Factores de riesgo asociados al aumento en la prevalencia de sífilis en personas infectadas con VIH en un hospital de segundo nivel

 

AUTORES

1. Jaime Omar Jiménez Sandoval Medico Subespecialista en Alergología e Inmunología Clínica adscrito al Hospital General Regional No. 1 de Orizaba, Veracruz, México. OOAD: Veracruz Sur del Instituto Mexicano del Seguro Social. México.
2. Celia Denisse Cavildo Jerónimo Médico Subespecialista en Infectología adscrita al Hospital General Regional No. 1 de Orizaba, Veracruz, México. OOAD: Veracruz Sur del Instituto Mexicano del Seguro Social. México.
3. Ana Georgina Bautista Cortes Médico Especialista en Pediatría adscrita al Hospital General Regional No. 1 de Orizaba, Veracruz, México. OOAD: Veracruz Sur del Instituto Mexicano del Seguro Social. México.
4. José Esteban Barrientos Hernández Médico Residente de 4to año de Medicina Interna adscrito al Hospital General Regional no. 1 de Orizaba OOAD Ver. Sur. México.

 

RESUMEN

Antecedentes: La sífilis es una enfermedad de transmisión sexual (ETS) con afección multisistémica causada por la bacteria Treponema Pallidum. La mayor prevalencia de esta enfermedad se presenta en países en vías de desarrollo donde el acceso limitado a los servicios de salud representa un obstáculo para la atención médica y los registros epidemiológicos. Previo a la pandemia del VIH y con el advenimiento de la penicilina hubo una disminución en los casos de infección por sífilis; un adecuado tratamiento lograba la curación con riesgo casi nulo de secuelas, junto con medidas efectivas de salud pública disminuían el riesgo de trasmisión. Sin embargo, en la actualidad se ha detectado que los pacientes infectados por VIH en particular hombres que tienen sexo con hombres (HSH) presentan un riesgo aumentado de contraer infección por sífilis y otras (ETS) consecuencia de alteración en mecanismos inmunes, prácticas sexuales de riesgo y afección de mecanismos de barrera, lo que ha condicionado un repunte en la incidencia y prevalencia desde el año 2000 a la fecha, no solo en países en vías de desarrollo si no también en países de ingresos altos. Según la estimación más reciente de la OMS, en 2012 había aproximadamente 17,7 millones de adultos de entre 15 y 49 años con sífilis en el mundo y para 2016 se registraron 6,3 millones de nuevos casos.

Objetivo general: Determinar cuáles son los factores de riesgo que se asocian al aumento en la prevalencia de infección por sífilis en personas que padecen VIH atendidos en el Hospital General Regional Orizaba.

Material y método: Estudio retrospectivo, observacional, transversal, analítico, realizado en el Hospital General Regional Orizaba a 285 pacientes con edades de 18 a 65 años con infección por VIH que recibieron atención en el servicio de Infectología en el periodo de enero a diciembre 2024, se recolectó la información con el instrumento de recolección de datos elaborado exprofeso para el estudio, que incluyó las siguientes variables: edad, sexo, resultado de VDRL, síntomas, escolaridad, uso de preservativo, rol en las relaciones sexuales, encuentros sexuales casuales con uso de aplicaciones electrónicas móviles. Para el análisis estadístico se utilizó estadística descriptiva: porcentajes, rangos mínimo y máximo; así como estadística inferencial: chi-cuadrado de Pearson (X2) para determinar asociación entre variables cualitativas. Determinando frecuencia y asociación entre factores de riesgo e infección por sífilis.

Resultados: De los 285 expedientes de pacientes con diagnóstico de VIH en su totalidad con terapia antirretroviral, se determinó una prevalencia de infección por sífilis a través de reacción a la prueba VDRL de 66 pacientes (23.2%) de los cuales 52 (78.7%) se encontraban asintomáticos (fase latente). El análisis estadístico demostró la asociación estadísticamente significativa de los factores de riesgo para padecer una coinfección por sífilis y VIH, siendo los principales la promiscuidad, el tener más de 10 parejas sexuales (X² 193, p=0.000, OR 178, IC 61-515), no usar preservativo (X² 58.8 de tendencia lineal, p=0.000, OR 61.57), el tener sexo casual con uso de aplicaciones móviles (X² 39.423, p=0.000, OR 8.36, IC 4–17.5), tener un rol receptivo durante las relaciones sexuales(X² 13.32, p=0.001, OR 16.34, IC 2.20–121.05).

Conclusión: Se observó que las conductas sexuales de los pacientes infectados con VIH, sí influyen como factor de riesgo para coinfección por sífilis, a su vez se determinó una prevalencia de infección por sífilis en 66 pacientes (23.2%), de estos 52 pacientes (78.7%) se encontraban en fase latente, prevalencia mayor a la reportada a nivel nacional para población en general (Hombres 3.53 % y Mujeres 2.66 %). De acuerdo a nuestros resultados, es imperante concientizar a la población infectada con VIH sobre los peligros de tener prácticas sexuales de riesgo, ya que no sólo se ponen en riesgo ellos mismos, sino a las personas con las que tienen contacto sexual, lo cual constituye un problema social, de seguridad personal y de salud pública.

PALABRAS CLAVE

Sífilis, VIH, VDRL, coinfección, factores de riesgo.

ABSTRACT

Background: Syphilis is a sexually transmitted disease (STD) with multisystemic involvement caused by the Treponema Pallidum bacteria. The highest prevalence of this disease occurs in developing countries where limited access to health services represents an obstacle to medical care and epidemiological records. Prior to the HIV pandemic and with the advent of penicillin, there was a decrease in cases of syphilis infection; adequate treatment achieved a cure with almost no risk of sequelae, together with effective public health measures reduced the risk of transmission. However, it has now been detected that HIV-infected patients, particularly men who have sex with men (MSM), have an increased risk of contracting syphilis and other STDs as a result of altered immune mechanisms, risky sexual practices and impairment of barrier mechanisms, which has led to an increase in incidence and prevalence since 2000 to date, not only in developing countries but also in high-income countries. According to the most recent WHO estimate, in 2012 there were approximately 17.7 million adults between 15 and 49 years of age with syphilis worldwide and by 2016 there were 6.3 million new cases.

General objective: To determine the risk factors associated with the increase in the prevalence of syphilis infection in people with HIV treated at the Orizaba Regional General Hospital.

Material and method: Retrospective, observational, cross-sectional, analytical study, carried out at the Orizaba Regional General Hospital on 285 patients aged 18 to 65 years with HIV infection who received care in the Infectology service in the period from January to December 2024. The information was collected with the data collection instrument developed specifically for the study, which included the following variables: age, sex, VDRL result, symptoms, education, condom use, role in sexual relations, casual sexual encounters with the use of mobile electronic applications. For statistical analysis, descriptive statistics were used: percentages, minimum and maximum ranges; as well as inferential statistics: Pearson’s chi-square (X2) to determine association between qualitative variables. Determining frequency and association between risk factors and syphilis infection.

Results: Of the 285 records of patients diagnosed with HIV, all with antiretroviral therapy, a prevalence of syphilis infection was determined through reaction to the VDRL test in 66 patients (23.2%) of whom 52 (78.7%) were asymptomatic (latent phase). Statistical analysis showed a statistically significant association between risk factors for syphilis and HIV co-infection, the main ones being promiscuity, having more than 10 sexual partners (X2 193, p=0.000, OR 178, CI 61-515), not using a condom (X2 58.8 linear trend, p=0.000, OR 61.57), having casual sex using mobile apps (X2 39.423, p=0.000, OR 8.36, CI 4–17.5), having a receptive role during sexual relations (X2 13.32, p=0.001, OR 16.34, CI 2.20–121.05).

Conclusion: It was observed that the sexual behavior of HIV-infected patients does influence as a risk factor for syphilis co-infection. In turn, a prevalence of syphilis infection was determined in 66 patients (23.2%). Of these, 52 patients (78.7%) were in the latent phase, a prevalence higher than that reported at the national level for the general population (Men 3.53% and Women 2.66%). According to our results, it is imperative to raise awareness among the HIV-infected population about the dangers of having risky sexual practices, since they not only put themselves at risk, but also the people with whom they have sexual contact, which constitutes a social problem, personal safety and public health.

KEY WORDS

Syphilis, HIV, VDRL, co-infection, risk factors.

INTRODUCCIÓN

La sífilis es una infección que se contrae mediante transmisión sexual o vertical, causada por la espiroqueta Treponema pallidum, cuenta con un curso clínico crónico pasando por 5 etapas, pudiendo ocasionar desde manifestaciones leves (chancro, adenopatías) hasta secuelas graves (neurosífilis, sífilis ocular, sífilis cardiovascular)¹.

Descrita por primera vez en Europa a principios del siglo XVI después del retorno de Colón al viejo continente, sugiriendo la “hipótesis colombina” sustentando que Colón y su tripulación importaron desde el Nuevo Mundo (América del Norte) hacia Europa occidental una espiroqueta recién evolucionada que causaba la sífilis venérea².

Tiempo después al descubrir otras treponemas que infectaban a primates en África apoyaron la hipótesis de que las treponematosis humanas se originaron como zoonosis que se extendían desde un reservorio primate. Sin embargo, los análisis de diferenciación genética en las subespecies de T. pallidum basadas en las tasas de mutaciones estimadas apoyaron que el Treponema pallidum subespecie pallidum evolucionó durante la migración masiva de seres humanos desde África³.

El agente etiológico de la sífilis venérea es la bacteria Treponema pallidum subespecie pallidum, perteneciente al orden Spirochaetales, familia Spirochaetaceae y género Treponema el cual abarca otros tres organismos: 1 Treponema pallidum subespecie pertenue causante del pian, 2 Treponema pallidum subespecie endemicum causa sífilis endémica, 3 Treponema carateum causante del mal del pinto⁴.

Los cuatro treponemas son morfológica y antigénicamente indistinguibles, todos inducen anticuerpos detectados mediante análisis serológicos, pueden diferenciarse por la edad de adquisición, modo de transmisión y manifestaciones clínicas. Treponema pallidum subespecie pallidum es la más virulenta, al ser la única capaz de atravesar la barrera hematoencefálica y placentaria, lo que le confiere la capacidad de transmisión por contacto sexual y vertical⁵.

Epidemiología: Según la estimación más reciente de la OMS, en 2012 había aproximadamente 17,7 millones de adultos de entre 15 y 49 años con sífilis en todo el mundo y se estima que para el 2016 se presentaban 6,3 millones de casos nuevos anuales⁶.

La sífilis es una infección con prevalencia alta en países de ingresos bajos y medios.

variando sustancialmente por región y país, reportando la prevalencia más alta en África y actualmente más del 60% de los diagnósticos de nuevos pacientes ocurren en países de ingresos bajos y medianos. En cuanto a los países de ingresos altos la prevención y control de Sífilis tuvo su mayor éxito en la década de los 90 y actualmente se mantiene una baja prevalencia de sífilis entre hombres y mujeres heterosexuales. A principios del siglo XXI nuevamente se reportó un alza en su incidencia, afectando principalmente a personas con infección por VIH, hombres que tienen sexo con hombres (HSH), heterosexuales en contacto con sexoservidoras y uso de drogas intravenosas, este resurgimiento está estrechamente asociado con la infección por VIH y conductas sexuales de alto riesgo. En pacientes con diagnóstico de VIH las enfermedades de transmisión sexual (ETS) presentan una mayor prevalencia, esto debido a modificación en los mecanismos de susceptibilidad y contagiosidad del huésped con un mayor riesgo de transmisión tanto del VIH o la variedad de (ETS)⁷.

En México informes dados por el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE), que reportó en el año 2000 una incidencia de 2.13 casos por cada 100 mil habitantes la cual se mantuvo estable hasta el 2010; a partir de ese año, se comenzó a registrar un repunte escalonado anual llegando en 2013 al nivel más alto con 3.25 casos, 50% más casos nuevos respecto al 2000 prevalencia fue determinada por la positividad a Anticuerpos anti treponema. Aun con esas cifras se estima que existe un subregistro epidemiológico, con una prevalencia aun por debajo de los registros para América Latina de 5.3 %.⁸

Si tomamos en cuenta que México es un país en vías de desarrollo donde el acceso limitado a la atención en salud y la desinformación de la población condiciona una mayor diseminación de sífilis, no existe concordancia entre las cifras reportadas a nivel mundial, sumándole el alto índice de población infectada con VIH la cual tienen hasta ocho veces más probabilidades de infectarse con sífilis que la población general. En México en 2022 se registró la cifra anual más alta de personas diagnosticadas con VIH con un total de 17 mil 858 casos (SVE, 2023). No obstante, en los últimos años se registraron mayores cifras anuales respecto a los registros previos, por lo que más personas requieren acceder a retrovirales y medicamentos necesarios para afrontar esta enfermedad^9,10.

La “sinergia epidemiológica” como se ha definido a la interacción bidireccional entre la sífilis y el VIH es de gran importancia, pues se ha confirmado que la sífilis podría facilitar la transmisión y adquisición de la infección por VIH, aumentando la infecciosidad a través de efectos sobre la eliminación y replicación del VIH, con aumento de la diversidad viral y la susceptibilidad del huésped por alteración de las mucosas y cambios inmunológicos en el tracto genital¹¹.

En los países de ingresos bajos y medianos, la propagación de la sífilis entre las relaciones heterosexuales ha disminuido, pero la prevalencia sigue siendo alta en poblaciones de alto riesgo, trabajadoras sexuales femeninas (TSF) y sus clientes masculinos. De la misma manera en países de ingresos altos se ha observado un resurgimiento de Sífilis en (HSH) que practican conductas sexuales de riesgo, particularmente en asociación con la transmisión y adquisición del VIH¹².

En 2015 en los Estados Unidos la tasa de casos de sífilis primaria y secundaria entre HSH (309 por 100.000) fue 221 veces la tasa de mujeres (1,4 por 100.000) y 106 veces la tasa de hombres heterosexuales (2,9 por 100.000). En Canadá, la incidencia de sífilis fue 300 veces mayor entre los HSH positivos para el VIH que la tasa de casos notificados en la población masculina general¹³.

La infección por sífilis también se ha asociado con ciertos factores conductuales y de otro tipo, incluido el encarcelamiento, parejas sexuales múltiples o anónimas, actividad sexual relacionada con el uso de drogas ilícitas, búsqueda de parejas sexuales en Internet y otras dinámicas de redes sexuales de alto riesgo. En pacientes infectados con VIH las presentaciones inusuales y rápida progresión de la sífilis en pacientes con han llevado a la hipótesis de que la infección por el VIH o el tratamiento del mismo altera la historia natural de la sífilis¹⁴.

Etiología: Treponema pallidum subespecie pallidum morfológicamente (espiroqueta), a menudo se describe como una bacteria Gram negativa, sin embargo, la membrana externa de T. pallidum carece de lipopolisacáridos y tiene una composición de fosfolípidos marcadamente diferente a la de las membranas externas de las bacterias Gram-negativas típicas. Aunque expresa abundantes lipoproteínas, estas residen predominantemente debajo de la superficie, con escasez de patrones moleculares asociados a patógenos (PAMP) expuestos en la superficie, lo que le permite a la espiroqueta evitar activar mecanismos de vigilancia innatos del huésped, facilitando su replicación local y diseminación temprana. Su antigenicidad superficial limitada promueve la evasión de respuestas inmunes adaptativas, facilitando la persistencia, por estos atributos le han designado como «el patógeno sigiloso»¹⁵.

Estructura: consta de un cilindro protoplásmico y una membrana citoplasmática delimitada por un delgado sáculo de peptidoglicano y una membrana externa con forma de espiral, con filamentos flagelares periplásmicos, característica morfológica definitoria de las espiroquetas. La morfología de onda plana es dada por fuerza de los filamentos rígidos contra los peptidoglicanos elásticos. La bacteria se replica lentamente y tolera mal la desecación, las temperaturas elevadas y las altas tensiones de oxígeno¹⁶.

La transmisión de la sífilis venérea ocurre durante el contacto sexual con una pareja activamente infecciosa que curse los primeros 1 a 2 años después de la infección (etapas primaria, secundaria y latente temprana); un exudado que contenga diez organismos puede transmitir la enfermedad. Las espiroquetas penetran directamente en las membranas mucosas o ingresan a través de abrasiones en la piel, que está menos queratinizada en las áreas perigenital y perianal que la piel en otros lugares, se adhieren a las células epiteliales y a los componentes de la matriz extracelular. Las espiroquetas penetran la matriz extracelular y las uniones intercelulares a través de movimientos de «parar y avanzar» que coordinan la adherencia con la motilidad y son impulsadas por ondas ondulantes de adelante hacia atrás generadas por la rotación flagelar y actividad proteolítica. Invaden los tejidos utilizando la motilidad para abrirse camino a través de las uniones intercelulares. Una vez debajo del epitelio, los organismos se multiplican localmente dentro de la epidermis y la dermis superficial, en las lesiones sifilíticas secundarias permiten que pequeñas abrasiones creadas durante la actividad sexual transmitan la infección, la diseminación es a través del sistema linfático y el torrente sanguíneo, la penetración de la barrera hematoencefálica ocurre hasta en el 40% de las personas con sífilis temprana causando complicaciones neurológicas devastadoras¹⁷.

Treponema pallidum es un patógeno conocido por su capacidad de invasión y evasión, quien a pesar de ser una bacteria extracelular no se eliminan rápidamente y puede replicarse y circular en medio de una respuesta de anticuerpos Las manifestaciones clínicas resultan de la respuesta inflamatoria local, provocada por la replicación bacteriana dentro de los tejidos. Los individuos infectados suelen seguir un curso de la enfermedad dividido en etapas primaria, secundaria, latente y terciaria durante un período de ≥10 años: Sífilis temprana» fase infecciosa de transmisión por contacto (infección primaria, secundaria y latente temprana) sinónimo de sífilis activa. La OMS define la «sífilis temprana» como una infección de <2 años de duración, mientras que las directrices de Estados Unidos y Europa la definen como una infección de <1 año de duración¹⁸.

Período de incubación: 10 a 70 días (mediana 21) curso generalmente asintomático.

Sífilis primaria: Chancro en sitio de la inoculación; indurada, Indolora, borde elevado y una base limpia, puede ser única o múltiples lesiones en los genitales u otros sitios del cuerpo involucrados en el contacto sexual y presentan linfadenopatía regional, suele resolver espontáneamente. Sífilis secundaria: 6 a 8 semanas después de la resolución de las lesiones primarias, puede incluir fiebre, dolor de cabeza y una erupción maculopapular descamativa en el costado, los hombros, el brazo, el pecho o la espalda a menudo afecta las palmas de las manos y las plantas de los pies, signos y síntomas que desaparecen progresivamente. Puede haber ulceración oral, linfadenopatía generalizada en axilas y perineo, condilomas planos, hepatitis y nefritis. Fase latente: Asintomática puede durar muchos años, las pruebas serológicas son reactivas sin que se observan manifestaciones clínicas. Sífilis latente precoz: menos de 1 año posterior a la infección. Sífilis latente tardía: mayor a 1 año de la infección. Esto no indica que la enfermedad esté inactiva; solo significa que los signos y síntomas clínicos no son evidentes, los pacientes en los primeros 1-2 años de latencia se consideran infecciosos, además de presentar un riesgo del 25% de recaídas similares a la sífilis (lesiones cutáneas destructivas semejantes a gomas, hueso (periostitis tibial), ojo (iritis), hígado y el SNC), principalmente en pacientes que no reciben tratamiento^.

Sífilis Terciaria: Entre el 15% y 40% de las personas no tratadas además de que numerosos informes de casos sugieren que la infección por VIH predispone a los individuos con sífilis a complicaciones neuro-oftalmológicas, la clínica puede manifestarse con afecciones cardíacas o neurológicas destructivas, lesiones cutáneas o viscerales graves (gomas) o afectación ósea^19,20.

Neurosífilis: En etapa tardía o temprana los síntomas incluyen meningitis crónica, síndromes meningovasculares similares a los accidentes cerebrovasculares y manifestaciones neurológicas (tabes dorsal, paresia general, demencia progresiva que imita una variedad de síndromes psicóticos). Sífilis cardiovascular: típicamente afecta el arco aórtico y conduce a una dilatación aneurismática, incluyen aortitis, aneurisma aórtico, valvulopatía aórtica y oclusión de los ostiales coronarios generalmente ocurre entre 10 y 30 años después de la infección inicial²¹.

Coinfección: Las personas infectadas con VIH tienen hasta ocho veces más probabilidades de infectarse con sífilis que la población general, en un estudio realizado en 2016, en Alberta Canadá, destinado a determinar la prevalencia de sífilis reportó que más del 25% de todas las nuevas infecciones por sífilis ocurrieron en (HSH) coinfectados con VIH, además se encontraron tasas más altas de sífilis primaria asintomática, lo que puede resultar en diagnósticos erróneos y aumento de episodios de sífilis secundaria. El 50,8% de los episodios de sífilis fueron asintomáticos en el momento de la presentación, incluido el 21% de las infecciones primarias de sífilis. El cribado rutinario de sífilis es eficaz para detectar tempranamente la sífilis asintomática en pacientes ambulatorios infectados por el VIH^22,23.

Efecto de la sífilis sobre los marcadores del VIH: disminución leve en recuento de CD4 sin aumento relevante en la carga viral. Efecto del VIH sobre los marcadores de sífilis: se han observado títulos de RPR más elevados en pacientes no suprimidos virológicamente; los títulos de RPR ≥1:32, recuentos de CD4 <350 mm y carga viral >1000 copias/ml se han asociado con mayor riesgo de neurosífilis incluso en fase primaria. En contraste las manifestaciones clínicas atípicas que pueden enmascarar la enfermedad son: linfadenopatías (86%), enfermedad similar a la influenza (50%), condilomas (100%) y síntomas neurológicos^24,25.

Diagnóstico: El diagnóstico de sífilis a menudo se basa en una historia clínica sugestiva y resultados de pruebas de laboratorio (serodiagnósticos). T. pallidum no puede ser fácilmente aislado o mantenidos en cultivos celulares, además durante fases latentes y finales no existe una fuente del espécimen disponible, ya que las lesiones están ausentes. Las pruebas serológicas se han convertido en el medio más común para diagnosticar la sífilis, una limitación de todas las pruebas serológicas para la sífilis es su incapacidad para distinguir entre la infección por T. pallidum subespecie pallidum y la subespecie de T. pallidum que causa pian (no venéreo), pinta o bejel²⁶.

En pacientes que presentan úlceras sifilíticas primarias, condiloma lata (lesiones genitales de sífilis secundaria) o lesiones de sífilis congénita, se pueden utilizar métodos de detección directa, que incluyen microscopía de campo oscuro, tinción con anticuerpos fluorescentes, inmunohistoquímica y PCR, para realizar un diagnóstico microbiológico. Sin embargo, con la excepción de la PCR, estos métodos son insensibles y requieren lesiones recientes de las cuales se puede recolectar material de hisopo o biopsia, así como tecnólogos experimentados²⁷.

Las pruebas de serodiagnóstico para la sífilis se pueden clasificar en términos generales en pruebas no treponémicas (NTT) incluyen: la reagina plasmática rápida (RPR), el Laboratorio de Investigación de Enfermedades Venéreas (VDRL), Prueba de reagina en suero no calentado (URS) y la prueba de suero rojo de toluidina sin calentar (TRUST). Utilizan antígenos sintetizados a partir de lecitina, colesterol y cardiolipina para detectar anticuerpos IgG e IgM producidos en respuesta a la infección por T pallidum mediante aglutinación de partículas recubiertas de antígeno. Los NTT se pueden realizar como ensayos cualitativos para la detección o como ensayos cuantitativos, utilizando diluciones al doble para determinar el título, ayudar a estadificar la infección y evaluar la respuesta al tratamiento. Los resultados biológicos falsos positivos de NTT con títulos bajos (1:2 o 1:4), con una prueba treponémica negativa, ocurren en aproximadamente el 2 al 5% de la población. Los anticuerpos contra T pallidum son detectables entre 10 y 15 días después de la aparición del chancro primario. Las pruebas no treponémicas, son utilizadas como escrutinio debido a sus bajos costos, alta disponibilidad y son necesarias para valorar respuesta a tratamiento²⁸.

La prueba de reagina mide inmunoglobulina IgG e IgM de material liberado de células infectadas, lipoproteínas y cardiolipinas liberados por las bacterias. Una prueba reactiva no confirma la infección por T. pallidum ya que los anticuerpos anticardiolipinas se producen por otras enfermedades. Las limitaciones son falta de sensibilidad en sífilis primaria y etapas avanzadas (sífilis terciaria) así como falsos positivos por el fenómeno de prozona (1-2% pacientes con sífilis secundaria). Existe cuando hay anticuerpos en exceso haciendo incompleta o bloqueando la reacción normal antígeno-anticuerpo pueden mostrar una reactividad débil o reacciones atípicas de aspecto granuloso en suero sin diluir. Las reacciones falsas positivas agudos < 6 meses: Hepatitis, Mononucleosis infecciosa, Neumonías viral, varicela, sarampión, Paludismo, Inmunizaciones y Embarazo. Falsos positivos crónicos > 6 meses: Lupus eritematoso sistémico, anormalidades de inmunoglobulina, Narcóticos, envejecimiento, Lepra y Cáncer. El antígeno de VDRL es una solución alcohólica con 0,03% de cardiolipina, 0,9% de colesterol y 0,21% +/- 0,01% de lecitina. Todos los días debe prepararse el antígeno el cual solo es útil 8 horas posterior a su preparación, se sugiere realizar dicha preparación a temperatura ambiental (23-29°C). Se realiza de manera inicial una prueba cuantitativa, mediante la administración del suero calentado en un anillo de 14mm de las placas, se añade 1 gota de suspensión del antígeno, preparado previamente. A continuación, la placa se coloca sobre un agitador rotatorio y se gira por 4 a 6 min a 180 rpm. La lectura en microscopio se reporta: REACTIVO: formación de flóculos medianos o grandes, DÉBIL REACTIVO: pequeños flóculos y NO REACTIVO: ausencia de floculación. La prueba cuantitativa se realiza con diluciones seriadas de las muestras de suero con solución salina 0.9%²⁹.

Las pruebas treponémicas detectan anticuerpos contra proteínas de T pallidum y son muy específicas, aunque no distinguen entre sífilis y treponematosis no venéreas. Como los anticuerpos treponémicos suelen persistir durante toda la vida, no pueden utilizarse para distinguir entre una infección activa, pasada o tratada previamente, ni como prueba de curación. Las pruebas treponémicas incluyen la prueba de absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes (FTA-ABS), la prueba de aglutinación de partículas de T pallidum (TPPA) y la de T pallidum Ensayos de hemaglutinación (TPHA). Las pruebas treponémicas se han utilizado tradicionalmente como pruebas de confirmación después de un resultado positivo de NTT, pero, desde que estuvieron disponibles los inmunoensayos enzimáticos treponémicos y las pruebas rápidas, en algunos países se ha adoptado un algoritmo de prueba inverso, las pruebas treponémicas que detectan solo anticuerpos IgM específicos no son recomendables para el diagnóstico de sífilis, ya que, si bien aparecen en la primera respuesta inmune humoral posinfección, también se encuentran en el período de latencia y etapas tardías, limitando el valor de su detección en el diagnóstico, además, la detección de IgM tiene una sensibilidad baja (50%)³⁰.

Las pruebas serológicas rápidas que se pueden realizar en el punto de atención (POC) y que cumplen con los criterios ASSURED (son asequibles, sensibles, específicas, fáciles de usar y sin necesidad de equipos) disponibles para sífilis. Ensayos que sólo requieren una gota de sangre obtenida de un pinchazo en el dedo y pueden dar un resultado en 15 minutos, tienen sensibilidades del 76% al 86% y especificidades del 96% al 99% y permite el tratamiento inmediato en pacientes que dan positivo³¹.

Tratamiento: La penicilina es el pilar del tratamiento de la sífilis desde la década de 1940. Su eficacia es superior a todos los tratamientos con pocos casos de resistencia. Por la división lenta de T. pallidum con una sola dosis intramuscular de penicilina G benzatínica de acción prolongada mantiene los niveles de penicilina en la sangre por encima de la concentración mínima inhibitoria durante ≥10 días. La eficacia del tratamiento se mide indirectamente mediante serología. Curación; reversión a un estado serológico negativo o reducción de cuatro veces el título de un NTT³².

Esquemas de tratamiento en Sífilis temprana: Penicilina G benzatínica intramuscular (dosis única) 2,400,000 UI, Ceftriaxona, 1 gr/día, intramuscular o intravenosa, durante 10 a 14 días o Doxiciclina oral 100 mg dos veces al día durante 10 a 14 días. Sífilis tardía: Penicilina G benzatínica intramuscular (dosis semanales 2.400,000 UI durante 3 semanas) o Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de unidades cada 4 h o en infusión continua, durante 10 a 14 días Si no se puede utilizar el tratamiento a base de penicilina, doxiciclina oral (dosis diarias durante 30 días), Sífilis congénita: Penicilina G benzatínica intramuscular (dosis semanales 2.400,000 UI durante 3 semanas) o Penicilina G procaína 50.000 unidades/kg por dosis intramuscular en una dosis diaria durante 10 días³³.

Tratamientos de segunda línea: los pacientes alérgicos a la penicilina deben ser tratados con doxiciclina o ceftriaxona y repetir la serología NTT como seguimiento. La doxiciclina está contraindicada durante el embarazo. Se ha observado que una dosis oral de azitromicina es equivalente al tratamiento con penicilina G benzatínica en las cepas de T. pallidum sin mutación que confiere resistencia a la azitromicina y otros macrólidos. La OMS recomienda el uso de azitromicina para el tratamiento de la sífilis sólo en entornos donde se sabe que la prevalencia de T. pallidum resistente a macrólidos es muy baja³⁴.

En coinfección de VIH, en la sífilis temprana, se encuentra un mayor aumento del recuento de células y de la concentración de proteínas en el LCR, la neurosífilis sintomática temprana es más común en pacientes positivos para VIH. El tratamiento con una dosis única de penicilina G benzatínica no conduce de forma fiable a niveles treponemicidas en el LCR, por lo que los pacientes coinfectados por VIH y sífilis temprana deberían recibir un tratamiento mejorado con penicilina benzatínica, amoxicilina y probenecid a pesar de no haber estudios que respaldan esta medida. Los pacientes con sífilis latente tardía (>1 año después de la infección) deben recibir ciclos de tratamiento más prolongados con penicilina benzatínica, penicilina procaína o esquemas más prolongados de doxiciclina, seguidos de repetición de serología NTT. Los pacientes con neurosífilis o con anomalías oftálmicas o auditivas deben ser tratados con dosis altas de penicilina procaína acuosa cristalina o intramuscular diaria más probenecid durante 10 a 14 días³⁵.

La administración de doxiciclina en dosis de 100 mg al día redujo las probabilidades combinadas de infección por sífilis, gonorrea y clamidia en un 73% en un grupo de 30 hombres infectados por el VIH que tienen relaciones sexuales con hombres. La profilaxis postexposición con doxiciclina (200 mg administrados por vía oral dentro de 24 horas después de un encuentro sexual) resultó en una reducción del 73 % en el riesgo de incidencia de sífilis³⁶.

El desarrollo de una vacuna contra la sífilis es prioridad, sin embargo, actualmente solo hay registro de inmunidad en animales, donde mostró que la infección y la vacunación previas pueden dar lugar a una inmunidad protectora contra T. pallidum³⁷.

La sífilis es una enfermedad que ha tenido un efecto importante en varias poblaciones de riesgo a lo largo del tiempo. Sin embargo actualmente se considera una enfermedad reemergente pues a partir del año 2000 se ha mostrado un repunte en los casos de sífilis primaria y secundaria, siendo los hombres los más afectados con el 86% de todos los pacientes con sífilis, de los cuales más del 50 % informaron haber tenido relaciones sexuales con hombres, y el 42% estaban infectados con (VIH), hallazgo que destaca la fuerte asociación entre la sífilis incidente y un mayor riesgo de infección por VIH, hoy en día la incidencia de sífilis en los Estados Unidos ha regresado a niveles no vistos en más de 20 años y el número de casos reportados a los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) aumentó en un 81% de 2014 a 2018. La sífilis también puede ir acompañada de otras infecciones de transmisión sexual. Este aumento de casos se ha mostrado de formas similares en Europa y China³⁸.

La coinfección entre sífilis y VIH no ha recibido suficiente atención, a pesar de que se han descrito factores presentes en este grupo de población que determinan el aumento en su transmisión, dentro de estos factores destacan: los hombres que tienen sexo con hombres (HSH), rol receptivo en relaciones sexuales, el uso de sitios web y aplicaciones móviles destinados a conocer parejas sexuales, la seroclasificación (encontrar parejas sexuales con el mismo estado serológico de VIH para tener relaciones sexuales sin protección), múltiples parejas sexuales o relaciones grupales, son algunos factores de riesgo que puede estar contribuyendo al repunte de la incidencia de enfermedades de trasmisión sexual (ETS) con un mayor riesgo de complicaciones. El reconocimiento de la sífilis, con presentaciones versátiles e historia natural alterada en pacientes con VIH, puede desafiar incluso al médico más experimentado dando lugar a un subregistro epidemiológico³⁹.

JUSTIFICACIÓN

La infección por sífilis presenta una marcada asociación a personas con VIH, quienes tienen hasta ocho veces más riesgo de infectarse que la población general. Estudios realizados en países de ingresos altos reportaron que hasta el 25% de todas las nuevas infecciones por sífilis ocurrieron en pacientes con VIH en particular hombres que tienen sexo con hombres (HSH).

Se han encontrado diversos factores de riesgo que contribuyen al repunte en la prevalencia de infección por Sífilis: el uso de las redes sociales destinados a conocer parejas sexuales, la seroclasificacion o supresión de replicación viral VIH y relaciones sexuales sin protección. De manera particular las relaciones sexuales sin condón es una práctica sexual de alto riesgo en pacientes infectados por VIH, lo cual impulsa un aumento de las infecciones de transmisión sexual (ITS). A su vez la Sífilis también puede aumentar el riesgo de contraer VIH por alteraciones en el microambiente; interrupción de las barreras mucosas y el aumento de la eliminación viral.

Debido a las tasas crecientes en prevalencia de infección por sífilis donde la población infectada por VIH representa un alto porcentaje, como protocolo de atención al paciente con VIH de manera rutinaria en la consulta externa de Infectología se realiza la detección mediante prueba no treponémica VDRL de manera semestral, determinando la asociación de pruebas reactivas (pacientes infectados) y hábitos del paciente detectando los factores de riesgo que más se asocian con el aumento en la prevalencia. Al determinar la prevalencia en esta unidad médica y su asociación con factores de riesgo específicos, nos permitirá establecer acciones preventivas como promoción de información y cuidados de salud, estrategias con posibilidad de replicación en primer y segundo nivel de atención, disminuyendo la morbilidad y mortalidad, así como los costos de atención en salud.

 

MATERIAL Y MÉTODO

Diseño del estudio:

Estudio retrospectivo, descriptivo, transversal y observacional.

Lugar:

El presente estudio se desarrolló en pacientes con infección por VIH con edad de 18 a 65 años que reciben atención en el área de consulta externa de Infectología en el Hospital General Regional no. 1 de Orizaba, Veracruz, México del Instituto Mexicano del Seguro Social, que atiende pacientes pertenecientes a la delegación Veracruz Sur.

Periodo a desarrollarse:

El presente estudio se desarrolló durante el periodo comprendido entre enero – diciembre de 2024.

Universo de trabajo: Se realizó revisión de expediente a 285 pacientes infectados con VIH atendidos en el Servicio de Infectología del Hospital General Regional No 1 de Orizaba Veracruz México del Instituto Mexicano del Seguro Social.

Población de estudio: Pacientes con infección de VIH con edad de 18 a 65 años que recibieron atención en la Consulta Externa del Servicio de Infectología del Hospital General Regional no. 1 de Orizaba.

Muestra:

Tomando en cuenta la población total de pacientes con edad de 18 a 65 años y diagnóstico de Infección por VIH que recibieron atención en el Hospital General Regional no. 1 de Orizaba con un total de 1100 pacientes, para el cálculo de la muestra se utilizó la fórmula de población finita dando como resultado 285 individuos, con un nivel de confianza del 95% y un margen de error del 5 %.

 

CRITERIOS DE SELECCIÓN:

Criterios de Inclusión:

• Pacientes de ambos sexos (en base a lo reportado en la base de datos).
• Pacientes con derechohabiencia vigente a los servicios médicos de consulta externa de Infectología
• Pacientes con edad de 18 a 65 años con diagnóstico de Infección por VIH en Terapia Antirretroviral.
• Paciente con registro de prueba de VDRL.

 

Criterios de Exclusión:

• Pacientes con pérdida de derechohabiencia a los servicios médicos, durante el periodo de estudio.
• Pacientes que dejaron de acudir a control durante el periodo de tiempo estudiado (cambio de domicilio o defunción).
• Pacientes que no cuentan con registro de prueba VDRL en expediente.

 

Criterios de Eliminación:

• Pacientes sin expediente completo que permitan verificar la información.

 

Descripción General del Estudio:

Una vez autorizado el protocolo por el Comité Local de Investigación número 3101 y el Comité de Ética e Investigación del Instituto Mexicano del seguro social, mediante el número de registro institucional de aprobación R-2024-3101-053.

Se solicitó autorización al director del Hospital General Regional no. 1 de Orizaba, Veracruz, médico de Base de Infectología y jefe de medicina, para obtener las facilidades necesarias en el levantamiento de datos con acceso a los expedientes clínicos físicos y electrónicos de los pacientes que participarían en el estudio.

Se localizó en el servicio de archivo clínico los expedientes de los pacientes que cumplieron los diferentes criterios de selección, los datos se incluyeron en hoja de recolección de datos (anexo 1) en la que se recabarán las principales características clínicas, edad, factores sociales, prácticas sexuales y seguimiento de infectología durante 12 meses consecutivos. La herramienta de recolección de datos contiene los siguientes rubros para su manejo estadístico iniciando con edad, escolaridad, sexo, prueba de VDRL, manifestaciones clínicas, uso de preservativo y prácticas sexuales de riesgo. Los resultados obtenidos se recopilaron y se capturaron en una base de datos de Excel y del programa SPSS 26, para posteriormente realizar el análisis estadístico y las gráficas.

Para obtener frecuencias y proporciones en las variables cualitativas (sexo, escolaridad, manifestaciones clínicas, prácticas sexuales de riesgo, uso de preservativo y resultado de VDRL) y para las variables cuantitativas (edad y número de parejas sexuales) se obtuvo estadística inferencial media, moda, mediana y desviación estándar, mediante la prueba estadística de Chi cuadrada. Los datos se representaron en gráficas de acuerdo al tipo de variable de estudio.

 

RESULTADOS

De la muestra de 285 pacientes infectados con el Virus de Inmunodeficiencia Humana que fueron analizados en este estudio, 160 pacientes (56 %) se encontraron con edad entre 30 – 50 años, seguidos de 64 pacientes (23 %) mayores de 50 años y 61 pacientes (21 %) con edad de 18 a 29 años. (Figura 1).

En cuanto a la variable sexo, el predominio observado para los 285 pacientes infectados por el Virus de Inmunodeficiencia Humana que analizamos, fue en su mayoría del sexo masculino con 249 hombres (87 %) y 36 mujeres (13 %). (Figura 2).

La escolaridad fue otra variable de estudio, donde la muestra cursó en su mayoría hasta la preparatoria con 118 pacientes (41.4%), seguidos de educación básica completa con 95 pacientes (33.3%), educación básica incompleta con 55 pacientes (19.3%), licenciatura con 16 pacientes (6%) y solo 1 paciente (0.4%) se reportó analfabeta (es decir que no sabe leer ni escribir), siendo menor que el promedio poblacional mexicano (4% según INEGI, 2024). (Figura 3).

Al explorar los hábitos sexuales de la muestra, la mayoría reportó haber tenido de 1 a 5 parejas sexuales con 116 pacientes (40.7%), 94 pacientes (33%) dijeron tener de 6 a 10 parejas sexuales y 75 pacientes (26.3%) más de 10 parejas sexuales.

Sobre su rol en las relaciones sexuales, 52 pacientes (18.2%) dijeron ser receptivos, 45 pacientes (15.8%) insertivos y 188 pacientes (66%) practicaban ambos roles.

El uso de preservativo como método anticonceptivo de barrera se reportó como frecuente (> 50 % de encuentros sexuales) en 132 pacientes (46.3%), ocasionalmente (< 50 % de encuentros sexuales) en 116 pacientes (40.7%) y 37 pacientes (13%) reportaron nunca usarlo.

Sobre encuentros sexuales ocasionales con desconocidos 247 (86.7%) menciona no haberlos tenido y 38 (13.3%) respondió afirmativamente a esta pregunta (Ver Tabla 1).

De la muestra total 285 pacientes infectados con el Virus de Inmunodeficiencia Humana, 66 pacientes (23.2%) tuvieron evidencia de infección por sífilis a través de reacción a la prueba VDRL y 219 pacientes (76.8%) fueron no reactivos (figura 4).

Al realizar la estratificación de pacientes con VDRL reactiva o no reactiva, encontramos lo siguiente: En pacientes reactivos n=66, la edad predominante fueron jóvenes de 18 a 29 años con 36 pacientes (54.5%), 29 pacientes (43.9%) adultos de 30 a 50 años y solo 1 (1.6 %) con edad mayor de 50 años. Mientras que en no reactivos n=219, la edad predominante fue en adultos de 30 a 50 años con 131 pacientes (59.8%), 63 pacientes (28.8%) mayores de 50 años y 25 pacientes (11.4%) jóvenes de 18 a 29 años (figura 5).

El sexo de los pacientes reactivos a prueba VDRL n=66, fue predominantemente masculino 62 pacientes (93.9%) y 4 pacientes (6.1%) femeninos. Para los no reactivos n=219 la diferencia fue menos marcada con 187 pacientes masculinos (85.4%) y 32 pacientes femeninos (14.6%) (X² 3.36, Fisher p=0.089, OR 2.65, IC 0.90-7.79) (figura 6).

La escolaridad cursada por pacientes reactivos fue más frecuente de preparatoria completa con 45 pacientes (68%), educación básica completa 10 pacientes (15.2%), con licenciatura 8 pacientes (12.1%) y solo 3 pacientes (4.5%) con educación básica incompleta. Mientras que en no reactivos se encontró una distribución más igualitaria, siendo más frecuente la básica completa con 85 pacientes (38.8%), preparatoria 73 pacientes (33.3%), educación básica incompleta con 52 pacientes (23.7%), 8 pacientes (3.7%) con licenciatura y solo 1 (0.5%) analfabeta (figura 7)

Sobre los hábitos sexuales en pacientes con prueba reactiva a VDRL; 61 pacientes (92.4%) reportó tener más de 10 parejas sexuales, 3 pacientes (4.5%) dijeron tener de 6 a 10 y sólo 2 pacientes (3%) tenían de 1 a 5. Mientras que, en no reactivos, únicamente 14 pacientes (6.5%) dijeron tener más de 10 parejas, 91 pacientes (41.5 %) tuvieron de 6 a 10 y la mayoría 114 pacientes (52%) dijo tener de 1 a 5 parejas sexuales (X² 193, p=0.000, OR 178, IC 61-515) (figura 8).

Del total de pacientes con VDRL reactiva n=66, el (36.4%) 22 pacientes dijeron tener encuentros sexuales casuales consensuados mediante uso de aplicaciones móviles. Práctica que se encontró con menor frecuencia en pacientes con VDRL no reactiva n=219, con sólo 14 pacientes (6.4%) (X² 39.423, p=0.000, OR 8.36, IC 4 – 17.5) (figura 9).

Sobre el rol en las relaciones sexuales de pacientes con prueba de VDRL reactiva n=66. Fue de 52 pacientes (78.6%) ambos roles (receptivo e insertivo), con 13 (19.7%) dijo ser receptivo únicamente y solo 1 paciente (1.5%) dijo ser insertivo. Para los pacientes con resultado no reactivo a VDRL n=219, solo 39 pacientes (17.8%) dijo ser receptivo, 136 pacientes (71.2 %) ambos roles y 44 pacientes (20.1%) dijo ser insertivo. (X² 13.32, p=0.001, OR para receptivos – sólo o mixto, de 16.34, IC 2.20 – 121.05) (figura 10)

La frecuencia de uso de preservativo en pacientes con prueba VDRL reactiva n=66. Se mencionó no utilizarlo en 18 pacientes (27.3 %), 46 pacientes (69.7%) fue uso ocasional (menos del 50% de encuentros sexuales) y sólo 2 pacientes (3%) refirió usarlo frecuente (más del 50 % de encuentros sexuales). Para el grupo sin prueba VDRL reactiva n=219, se negó su uso sólo en 19 pacientes (8.7%), 70 pacientes (31.9%) dijeron usarlo ocasionalmente y 130 pacientes (59.4%) dijo usarse de manera constante (más del 50 % de encuentros sexuales) (X² 58.8 de tendencia lineal, p=0.000, OR 61.57 para el sexo desprotegido sin uso de preservativo) (figura 11).

Sobre la clínica de los pacientes estratificando por resultado de VDRL, tenemos que todos los pacientes con VDRL no reactivo n=219 (100%) dijo estar asintomático. En cuanto a los pacientes con prueba positiva a VDRL n= 66, el (14 %) 9 pacientes tuvieron úlceras genitales al momento del examen (etapa primaria), 5 pacientes (7.3%) con dermatosis o adenopatías (etapa secundaria) Y (78.7 %) n=52 se encontró asintomático (etapa latente). (Figura 12).

 

CONCLUSIÓN

Para esta investigación la hipótesis nula que se planteó afirmaba que los factores de riesgo (relaciones sexuales sin protección, encuentros casuales con uso de aplicaciones móviles electrónicas, múltiples parejas sexuales, rol en relaciones sexuales mixto o receptivo, orientación sexual homosexual o bisexual) presentes en pacientes que padecen VIH no estaban asociadas al aumento en la prevalencia de infección por Sífilis.

En este estudio se demostró que las conductas sexuales de los pacientes que viven con VIH sí influyen como factor de riesgo para padecer una coinfección por sífilis, siendo los principales factores de riesgo la promiscuidad; el tener más de 10 parejas sexuales (X² 193, p=0.000, OR 178, IC 61-515), no usar preservativo (X² 58.8 de tendencia lineal, p=0.000, OR 61.57), el tener sexo casual (X² 39.423, p=0.000, OR 8.36, IC 4–17.5), tener un rol receptivo durante las relaciones sexuales (X² 13.32, p=0.001, OR 16.34, IC 2.20–121.05).

A su vez se determinó una prevalencia de infección por sífilis en 66 pacientes (23.2%), de estos 52 pacientes (78.7%) se encontraban en fase latente, prevalencia mayor a la reportada a nivel nacional para población en general (Hombres 3.53 % y Mujeres 2.66 %). Como limitación de nuestro estudio basándose en los algoritmos diagnósticos para infección por sífilis (clásico e inverso) se requiere corroborar con prueba treponémica disminuyendo falsos positivos, dado que la sensibilidad para VDRL es de 69 % y especificidad 45 %, sin embargo, por el costo alto para reacciones más específicas con las cuales no se cuenta en nuestro medio no se puede estimar la prevalencia real de esta patología.⁸

Con estos datos se comprueba el comportamiento de la infección por sífilis la cual sigue siendo un importante problema de salud pública a nivel mundial. Aunado a que personas infectadas con el VIH tienen ocho veces más probabilidades de infectarse con sífilis que la población general.²²

De acuerdo a nuestros resultados, es imperante concientizar a la población que vive con VIH sobre los peligros de tener prácticas sexuales de riesgo, ya que no sólo se ponen en riesgo ellos mismos, sino a las personas con las que tienen contacto sexual, lo cual constituye un problema social, de seguridad personal y de salud pública.

 

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