Caso clínico: paciente adulto con diabetes mellitus descompensada y pie diabético

AUTORES

1. Laura Clavería de Cea. Instituto Aragonés de Servicios Sociales. Residencia Personas Mayores “Ciudad de Huesca”. España.
2. Yadira Sarmiento Vidal. Instituto Aragonés de Servicios Sociales. Residencia Personas Mayores “Ciudad de Huesca”. España.
3. Javier Monge Martínez. Instituto Aragonés de Servicios Sociales. Residencia Personas Mayores “Ciudad de Huesca”. España.
4. Marta Aragón Clavería. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife. España.
5. Nuria Tabuenca Alberich. Hospital Comarcal de Vinaròs. Ciudad de Vinaroz. España.
6. Marina Cantero Bautista. Hospital Marina Baixa. La Vila Joiosa. España.

RESUMEN

Se presenta el caso clínico de un paciente varón de 45 años con diabetes mellitus tipo 2 mal controlada, quien ingresa en el hospital por una infección en el pie derecho compatible con pie diabético. El paciente refiere hiperglucemia persistente, fatiga y dificultad para la cicatrización de heridas. Durante su ingreso, se observan signos de infección, edema y necrosis en el pie afectado, así como episodios de hiperglucemia.

PALABRAS CLAVE

Caso clínico, valoración enfermera, diabetes mellitus, pie diabético, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

This clinical case presents a 45-year-old male patient with poorly controlled type 2 diabetes mellitus, admitted to the hospital due to an infection in his right foot consistent with diabetic foot. The patient reports persistent hyperglycemia, fatigue, and difficulty in wound healing. During hospitalization, signs of infection, edema, and necrosis in the affected foot, as well as episodes of hyperglycemia, are observed.

KEY WORDS

Clinical case, nursing assessment, diabetes mellitus, diabetic foot, NANDA, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus tipo 2 es una de las enfermedades crónicas más prevalentes en la población adulta y representa una de las principales causas de hospitalización debido a complicaciones como el pie diabético. La hiperglucemia mantenida genera alteraciones en la circulación periférica y en la respuesta inmunológica, lo que aumenta el riesgo de infecciones y dificulta la cicatrización de heridas¹.

El pie diabético es una de las complicaciones más graves de la diabetes, asociada con una alta morbilidad y riesgo de amputación si no se maneja adecuadamente. Un diagnóstico temprano y un tratamiento integral son fundamentales para mejorar la evolución del paciente y prevenir complicaciones mayores².

Este caso clínico aborda la valoración y el plan de cuidados de un paciente adulto con pie diabético, utilizando la metodología enfermera basada en NANDA, NOC y NIC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Luis Fernández, un varón de 45 años, acude al hospital por una lesión ulcerativa en el pie derecho de dos semanas de evolución, con signos de infección y dificultad para la cicatrización. Refirió niveles elevados de glucosa en sangre en los últimos meses y fatiga constante.

Datos generales:

• Sexo: Varón.
• Edad: 45 años.

Motivo de ingreso:

Ingreso hospitalario por pie diabético infectado y descompensación de la diabetes mellitus tipo 2.

Antecedentes personales:

• Fármacos: Metformina, Insulina NPH, Enalapril.
• Patologías previas:
  • Diabetes mellitus tipo 2 desde hace 10 años.
  • Hipertensión arterial.
  • Dislipidemia.
• Intervenciones previas: Ninguna relevante.
• Alergias: No conocidas.
• Hábitos: Alimentación desequilibrada, sedentarismo, fumador ocasional.

Valoración física:

• Signos vitales:
  • TA: 140/90 mmHg.
  • FC: 88 lpm.
  • FR: 18 rpm.
  • Tº: 37.2 ºC.
  • SAT O2: 98%.
  • Glucemia capilar: 280 mg/dl.
• Talla: 175 cm.
• Peso: 95 kg.
• Índice de Masa Corporal (IMC): 31 (Obesidad grado I).

Historia de enfermería:

Luis ha tenido un control irregular de su diabetes, con episodios frecuentes de hiperglucemia. No sigue adecuadamente el tratamiento médico ni las recomendaciones dietéticas. Presenta una úlcera en la planta del pie derecho con signos de infección y necrosis periférica. Se observa inflamación, enrojecimiento y secreción purulenta.

Además, el paciente refiere que ha tenido episodios de hormigueo en las extremidades, especialmente en los pies. Su actividad laboral implica muchas horas sentado, lo que contribuye a la falta de movilidad y agrava su circulación periférica. Su familia menciona que suele descuidar la toma de medicamentos y que rara vez revisa sus niveles de glucosa en casa.

Situación actual:

El paciente está consciente y orientado, pero manifiesta ansiedad y preocupación por su estado de salud. Refiere dolor en el pie afectado y fatiga constante. Expresa desconocimiento sobre el manejo adecuado de la diabetes y la importancia del cuidado de los pies.

Se muestra receptivo a recibir información sobre su enfermedad.

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON³

1. Respirar normalmente: Sin alteraciones.
2. Comer y beber adecuadamente: Alimentación inadecuada con alto consumo de carbohidratos, sobrepeso.
3. Eliminar desechos corporales: Poliuria secundaria a hiperglucemia.
4. Moverse y mantener una postura adecuada: Sedentarismo, dolor en el pie al caminar.
5. Dormir y descansar: Fatiga persistente, sueño no reparador.
6. Vestirse y desvestirse: Puede hacerlo sin ayuda.
7. Mantener la temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: Úlcera infectada en pie derecho, riesgo de lesiones cutáneas.
9. Evitar peligros: Desconocimiento sobre el manejo de la diabetes y sus complicaciones.
10. Comunicarse: Se expresa con claridad, pero presenta ansiedad por su enfermedad.
11. Creencias y valores: No refiere creencias que interfieren con su tratamiento.
12. Ocupación: Oficinista, trabajo sedentario.
13. Participar en actividades recreativas: No realiza actividad física.
14. Aprender y usar los recursos disponibles: Conocimiento deficiente sobre el autocuidado y la diabetes.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NIC Y NOC⁴

1. NANDA 00046: Deterioro de la integridad cutánea r/c conocimiento inadecuado sobre la protección de la integridad tisular m/p interrupción de la superficie de la piel.

NOC:

• Integridad tisular: piel y mucosas (1101).

NIC:

• Cuidado de las heridas (3660).

Actividades:

• Observar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
• Aplicar un tratamiento tópico adecuado en la piel o la lesión, según la prescripción.
• Colocar de manera que se evite la tensión sobre la herida, según corresponda.
• Mantener seca la zona circundante mientras se protege la herida.

2. NANDA 000276: Autogestión ineficaz de la salud r/c implicación inadecuada en un plan de acción m/p exacerbación de los signos y síntomas de enfermedad.

NOC:

• Conocimiento: proceso de la enfermedad (1803).
• Conocimiento: régimen terapéutico (1813).

NIC:

• Enseñanza: procedimiento/tratamiento (5618).
• Identificación de riesgos (6610).
• Asesoramieinto nutricional (5246).

Actividades:

• Determinar el cumplimiento de los tratamientos médicos y de enfermería.
• Instruir sobre los factores de riesgo y planificar la reducción del riesgo.
• Revisar las estrategias de enseñanza y las actividades de aprendizaje, para aumentar el aprendizaje, si fuera necesario.
• Utilizar normas nutricionales aceptadas para ayudar al paciente a valorar la conveniencia de la ingesta dietética.
• Disponer una derivación/consulta a otros miembros del equipo asistencial, según corresponda.

3. NANDA 00004: Riesgo de infección r/c deterioro de la integridad cutánea.

NOC:

• Severidad de la infección (0703).
• Control del riesgo: proceso infeccioso (1924).

NIC:

Control de infecciones (6540).

Actividades:

• Utilizar una técnica adecuada para el cuidado de las heridas.
• Instruir a la persona y a los familiares sobre los signos y síntomas de infección y sobre cuándo comunicarlos al profesional sanitario.
• Administrar terapia antibiótica o agentes inmunizantes, según corresponda.

BIBLIOGRAFÍA

1. Reyes Saname FA, González Rodríguez R, Cardentey García JL, Casanova Moreno MC. Tratamiento actual de la diabetes mellitus tipo 2. CCM [Internet]. 2016 [citado 5 Feb 2025];20(1):98-121. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S1560-43812016000100009&script=sci_arttext
2. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. La diabetes y los pies [Internet]. Atlanta: CDC; 2024 [citado 5 Feb 2025]. Disponible en: https://www.cdc.gov/diabetes/es/diabetes-complications/la-diabetes-y-los-pies.html
3. Hernández Martín C. El modelo de Virginia Henderson en la práctica enfermera [Internet]. Valladolid: Universidad de Valladolid; 2015 [citado 5 febrero 2025]. Disponible en: https://uvadoc.uva.es/bitstream/handle/10324/17711/TFG-H439.pdf
4. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Nursing Interventions Classification (NIC). 7th ed. St. Louis: Elsevier; 2018.