Enfermería

Artículo monográfico. Balón de contrapulsación intraaórtico

2 septiembre 2024

AUTORES

Laura Gracia Sesé. Graduada Universitaria en Enfermería. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Belén Lladró Sáenz. Graduada Universitaria en Enfermería. Enfermera en el Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza, España.
Christian Cardiel Hernández. Graduado Universitario en Enfermería. Enfermero en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
María Iglesias Montori, Graduada Universitaria en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
Daniel Francés Muñoz. Graduado universitario en enfermería. Enfermero en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Josselyn Gabriela Tipán Chiliguano. Graduada Universitaria en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

El balón de contrapulsación intraaórtico es un sistema que se usa en pacientes hemodinámicamente inestables con el objetivo de disminuir la precarga, el trabajo cardíaco, aumentar el gasto cardíaco y favorecer la perfusión de la circulación coronaria. Enfermería desempeña un papel importante en el cuidado y mantenimiento de la terapia, pero debe estar formada en la inserción, manejo de la consola, posibles complicaciones, alarmas y errores más comunes para identificarlos a tiempo y solucionarlos cuanto antes.

PALABRAS CLAVE

Contrapulsador intraaórtico, enfermería de cuidados críticos, hemodinámica, circulación coronaria.

ABSTRACT

The intra-aortic balloon pump is a system used in hemodynamically unstable patients with the aim of reducing preload, cardiac work, increasing cardiac output and promoting perfusion of the coronary circulation. Nursing plays an important role in the care and maintenance of this therapy but must be trained in the insertion, console management, possible complications, alarms and the most common errors to identify them in time and solve them as soon as possible.

KEY WORDS

Intra-aortic balloon pumping, critical care nursing, coronary circulation.

DESARROLLO DEL TEMA

El balón de contrapulsación intraaórtico (BCPIAo) es un sistema de asistencia del ventrículo izquierdo a través del desplazamiento mecánico del volumen sanguíneo en el interior de la aorta. Como objetivo final está el aumento de la perfusión del miocardio, la reducción del trabajo del ventrículo izquierdo y la mejoría del gasto cardiaco contribuyendo también al aumento de la presión de perfusión coronaria durante la diástole.

El BCPIAo se lleva utilizando desde 1968 y se ha convertido en el dispositivo de asistencia circulatoria más ampliamente utilizado en pacientes hemodinámicamente graves e inestables, que van desde la estabilización hemodinámica en pacientes con complicaciones de un infarto agudo de miocardio (IAM) o del shock cardiogénico, a pacientes de alto riesgo que serán sometidos a cirugía cardíaca o angioplastia, incluyendo aquellos que requieren su uso como puente al trasplante cardíaco. Se han diseñado nuevos sistemas de asistencia, pero el BCPIAo es el menos traumático.

Se deben conocer la hemodinamia cardíaca, los principios del ciclo cardíaco y la circulación cardíaca y el efecto de los medicamentos vasoactivos. Enfermería tiene un papel muy importante a la hora de relacionar signos y síntomas con los valores hemodinámicos y así prevenir complicaciones derivadas de la terapia^1,2.

FISIOLOGÍA Y CICLO CARDÍACO:

Es necesario conocer la fisiología de la circulación cardíaca para entender los beneficios que puede proporcionar el BCPIAo.

El corazón funciona como dos bombas sincronizadas encargadas de impulsar sangre a lo largo de la circulación coronaria, pulmonar y sistémica. El ventrículo derecho se encarga de impulsar la sangre hacia la circulación pulmonar y el izquierdo hacia la sistémica y coronaria (que nace poco después de la válvula aórtica). El izquierdo debe de vencer una presión mucho mayor para impulsar la sangre por lo que sus paredes son mucho más gruesas y fuertes que las del derecho. El BCPIAo se coloca cuando el ventrículo izquierdo no puede cumplir su función de bombeo.

El balón se adapta a los dos ciclos cardíacos, la sístole y la diástole. Actúa como una bomba auxiliar del corazón, durante su inflado mejora la perfusión coronaria aumentando el volumen sanguíneo en el arco aórtico. El aumento de la presión diastólica permite una redistribución del flujo coronario en zonas que hayan resultado isquémicas e incrementa la circulación colateral. El desinflado del balón disminuye las resistencias periféricas consiguiendo disminuir el trabajo cardíaco y por consiguiente aumentando el gasto ya que aumenta la fracción de eyección^1,3,4.

DESCRIPCIÓN DEL CATÉTER E INSERCIÓN

Es un catéter normalmente de doble luz, flexible y radiopaco. En su extremo distal porta un balón distensible de látex o silicona, no trombogénico. Se presenta comercialmente en volúmenes que varían desde los 30 a los 50 cc, con un diámetro de 7,5 a 9 Fr.

Es un procedimiento estéril que se realiza bajo escopia para localizar la inserción del mismo. Se debe mantener al paciente informado del procedimiento si está despierto y advertirle de mantener la pierna de inserción estirada para evitar acodamientos del catéter. Enfermería anotará el color, temperatura y características de los pulsos de las extremidades por si hubiera cambios significativos tras la inserción. Medicina habrá pedido un estudio de coagulación al paciente.

Se deben colocar los electrodos de la consola antes de la inserción del catéter. Se suele hacer por técnica Seldinger, aunque se puede utilizar la técnica quirúrgica con disección femoral.

Se debe realizar vacío en el catéter-balón con la jeringa de 50cc incluida en el set por la válvula antirretorno para crear vacío en el sistema. Si se trata de un catéter con fibra óptica deberá conectarse al sensor y calibrar con la consola previo a la inserción.

El catéter se deja alojado de manera retrógrada en la aorta descendente, unos 3 centímetros por debajo de la arteria subclavia y siempre antes de las arterias renales. El gas helio llega desde la consola y es el encargado de inflar y desinflar el balón según el ciclo cardíaco. El transductor que lee las presiones se debe colocar a la altura de la aurícula derecha y se debe calibrar. Se realiza el lavado de la línea arterial según protocolo, enfermería debe asegurar la permeabilidad tanto de la línea arterial como del introductor en todo momento. Por escopia se verifica la posición y el correcto inflado y desinflado del balón².

DESCRIPCIÓN Y PREPARACIÓN DE LA CONSOLA:

Es la parte externa y controlable del dispositivo implantado. En la pantalla encontramos los datos de electrocardiograma, la presión arterial, el estado de la bombona de helio, los transductores de presión, el compresor neumático y el estado de la batería. Las distintas marcas tienen un funcionamiento similar para un conocimiento homogéneo.

Batería: permite la autonomía de la consola en caso de traslado o fallo eléctrico. Aunque se debe tener en todo momento enchufado a la corriente.
Compresor neumático: es el sistema mecánico responsable de la insuflación del helio que rellena el balón.
Bombona de helio: gas inerte utilizado para el inflado del balón es el helio. En caso de fallo del sistema y liberación de helio al torrente sanguíneo, no es dañino para el paciente y presenta mínimo riesgo de embolia ya que se difunde por los tejidos en vez de crear burbujas.
Reservorio de Agua: para evitar la condensación con la diferencia de temperatura del gas de la bombona con el balón. Se recomienda vaciar el reservorio para evitar su llenado y evitar errores de funcionamiento.
Transductores de Presión y de Electrocardiograma: recogen datos a través de transductor de presión y electrodos respectivamente. Son los responsables de las alarmas que puedan aparecer en la consola. Para la sincronización del llenado se puede utilizar el electrocardiograma o la presión arterial. La presión arterial es de elección, ya que el inflado con el electrocardiograma depende de la colocación continua de los electrodos y puede resultar difícil de controlar. Con la presión arterial se debe de mantener la presión y permeabilidad de la vía arterial femoral del catéter.
Panel de mandos (Pantalla): lo suelen manejar los facultativos o enfermería según los parámetros que se pauten. Es posible controlar parámetros como: volúmen de llenado del balón, puto de inflado/desinflado del balón, frecuencia de inflado (cada ciclo, cada dos, cada tres, cada cuatro o cada ocho), patrón de electrocardiograma (evita disparos en ondas P y T), patrón pico (utilizado en arritmias ventriculares, pacientes con marcapasos o taquicardias mayores de 140 lpm ya que se activa con la onda R), modo fibrilación auricular (también únicamente con la onda R, ignorando latidos previos, el profesional elige el inflado), modo presión arterial (funciona mejor con ritmos regulares), modo interno (no atiende ni ECG ni arteria, se utiliza en parada cardiopulmonar), modo de marcapasos auricular o ventricular^1,2,3.

FUNCIONAMIENTO DEL BALÓN DE CONTRAPULSACIÓN INTRAAÓRTICO:

Como hemos comentado antes el sistema funciona inflando y desinflando el balón con helio en la aorta descendente. En resumen, el inflado optimiza el aporte y el desinflado disminuye la demanda.

Con la sincronización por electrocardiograma se sincroniza con el complejo QRS, la terapia empieza con el desinflado del balón sincronizado con la sístole vaciando el balón (con un volumen de entre 30-50 cc) lo que desemboca en una disminución de presión en la aorta disminuyendo la postcarga y el trabajo cardíaco lo que origina una bajada de las presiones en aorta bajando la postcarga y disminuyendo de este modo el trabajo cardíaco. En cuanto se cierra la válvula aórtica y comienza la diástole se infla el balón de nuevo, aumentando la presión en la aorta favoreciendo la circulación coronaria (la cual ocurre en la diástole).

Para la correcta utilización de la terapia es importante una buena sincronización de la contrapulsación, la cual se puede modificar en la pantalla de la consola. Los trigger o señales de disparo indican la sístole o la diástole, son aportados por el electrocardiograma o la presión arterial.

Los catéteres de fibra óptica proporcionan unas curvas de presiones más fiables que los convencionales ya que las presiones aparecen en la pantalla en tiempo real, aunque deben ser correctamente calibrados.

En resumen, una buena sincronización sería aquella en la que el inflado ocurre al inicio de la diástole (inmediatamente después del cierre de la vávula aórtica conocido en la curva arterial como punto dícroto) y el desinflado se produce justo antes de la sístole (durante la contracción del ventrículo izquierdo)^2,3.

INDICACIONES:

Cirugía cardiaca:

Preoperatorio: Como soporte previo al trasplante cardiaco, cuando existe una severa disfunción ventricular izquierda con fracción de eyección (FE) <30%, o si ésta es moderada asociada a:

Estenosis Aórtica Severa (Gradiente transaórtico>80 mmHg).
Infarto agudo de miocardio (IAM) o sus complicaciones.
Angina inestable, especialmente cuando se asocia a lesión del TC.
Cuando coexisten patología valvular y patología coronaria asociada a disfunción ventricular moderada.

Intra y postoperatorio:

Dificultad para la salida de la Circulación Extracorpórea.
Síndrome de bajo gasto postoperatorio.
Angioplastia de riesgo:
Angioplastia (ACTP) con FE<30% o de una única arteria funcional o multivaso en un paciente hipotenso.
Lesión del TCI no protegido por bypass.

Otras situaciones:

Angina inestable refractaria a tratamiento médico, generalmente como puente hacia la ACTP o la cirugía de revascularización miocárdica.
Taquicardia ventricular refractaria a tratamiento médico, en especial si se sospecha etiología isquémica.
Shock cardiogénico de cualquier etiología (IAM, miocarditis…).
Insuficiencia cardiaca isquémica, necrótica o postoperatoria con tensión de la arteria pulmonar > 15 mmHg y/o resistencias sistémicas altas o asociada a miocarditis aguda.
Reperfusión del IAM cuando se administran trombolíticos. El efecto de la contrapulsación en estos casos es el de aumentar la permeabilidad de la lesión causal^1,2,4.

CONTRAINDICACIONES:

Absolutas:

Insuficiencia valvular aórtica moderada o severa.
Disección aórtica o aneurisma con riesgo de rotura.
Arterioesclerosis periférica y enfermedad aortoilíaca severa.
Daño cerebral irreversible.
Insuficiencia hepática grave (coagulopatías).
Infecciones graves no controladas.
Problemas quirúrgicos no resueltos.
Endoprótesis colocada previamente o bypass aortobifemoral.
Obesidad extrema (distancia piel-femoral >5cms).

Relativas:

Diátesis hemorrágica – predisposición a sangrados anómalos.
Trombopenia.
Hemorragia gastrointestinal activa.
Prótesis tubular aórtica.
Cualquier paciente en situación que conlleve un riesgo añadido para la coagulación, será valorado individualmente en cuanto a riesgo-beneficio².

ALARMAS Y ERRORES COMUNES:

Los más frecuentes son los relacionados con el inflado y desinflado del balón y nivel de batería y helio bajos. Estos últimos se resuelven conectando a la corriente y cambiando la bombona de helio. Los primeros requieren análisis y si fuera necesario una corrección de los puntos de inflado y desinflado del balón.

Relacionado con el inflado del balón (según el punto dícroto): se debe modificar el punto manualmente o cambiando de modo.

Precoz: cierre precoz de la válvula aórtica.
Tardío: la perfusión coronaria no se ve optimizada.

Relacionado con el desinflado del balón: son más graves que los relacionados con el inflado.

Precoz: origina una caída de la presión intraaórtica telediastólica por el colapso del balón. Puede generar un efecto de succión en los grandes vasos que, podría provocar un compromiso de la perfusión de las coronarias.
Tardío: se produce retraso de la apertura de la válvula aórtica por lo que aumenta de la postcarga y trabajo cardíaco. A la vez disminuyen el volumen de eyección y el gasto cardíaco. Todo esto desemboca en un aumento de la precarga².

DESHABITUACIÓN Y RETIRADA DEL SISTEMA:

Cuando el paciente está estable hemodinámicamente la deshabituación se realiza reduciendo la frecuencia de ciclos asistidos. Esta frecuencia se puede modificar desde la pantalla de la consola. También se disminuye la cantidad de gas insuflado en cada ciclo.

Para la retirada se debe apagar la consola para asegurar que el balón está completamente desinflado para la extracción del catéter².

COMPLICACIONES:

MECÁNICAS: pueden afectar directamente a la funcionalidad del equipo.

Marcapasos auricular: la espícula del marcapasos puede ser leída como un complejo QRS y activar la contrapulsación en un momento no indicado. Se debe ajustar la consola a la modalidad de marcapasos.
Taquicardia: con frecuencias mayores de 120 latidos por minuto la contrapulsación cesa tal que no es capaz de ciclar tan rápido. Como solución se puede tratar de disminuir la frecuencia del paciente o cambiar la frecuencia de inflado a cada dos ciclos.
Disminución del volumen del gas del balón: puede haber alguna fuga por los cables, las conexiones o la ruptura del balón. La ruptura del balón tiene muy mal pronóstico si el paciente continúa muy inestable.

VASCULARES: las complicaciones más tardías se caracterizan por calambres, entumecimiento, parestesias y claudicación intermitente. Desarrollo de edema en la pierna del catéter. Incluso gangrena o úlceras isquémicas que aparecen 2 o 3 semanas tras tratamiento. A corto plazo se debe vigilar:

Pérdida de pulso: es muy frecuente por lo que es importante vigilar su existencia previa colocación del catéter.
Isquemia: muy frecuente en miembros inferiores, pero no se puede descartar las superiores por mal posicionamiento del catéter (renales, mesentéricas o incluso cerebrales).
Tromboembolismo: producidos durante una inserción complicada al desprender o romper placas de ateroma.
Síndrome compartimental: se produce secundaria a la pérdida de flujo sanguíneo capilar, enfermedad vascular periférica previa, tratamiento con drogas vasoactivas y trombosis. Los pulsos siguen presentes a diferencia de la isquemia.
Disección aórtica: es la complicación más grave. Puede producirse en la inserción y en la retirada.
Daño vascular local: la solución suele ser quirúrgica.

SÉPTICAS: caracterizada por la presencia de fiebre o signos de infección en el sitio de punción. Se debe vigilar el punto mediante apósitos transparentes.

HEMATOLÓGICAS: la acción de inflado del balón puede resultar en cierto grado de trombocitopenia que puede ser recidivante. Es frecuente cierto grado de trombocitopenia por la acción mecánica del inflado y desinflado

repetidos. Ésta puede recidivar a pesar de la transfusión de plaquetas. Menos frecuente es la embolia gaseosa por la ruptura del balón ya que el helio, como ya se ha comentado, se disuelve en los tejidos subyacentes^1,2.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

Se clasifican los cuidados de enfermería en dos momentos: intraprocedimiento y posprocedimiento.

Cuidados Intraprocedimiento.

Disminución de la ansiedad, manteniendo informado al paciente del procedimiento y posibles sensaciones.
Escuchar las preocupaciones del paciente.
Manejo ambiental para el control de infecciones, mantener la esterilidad del campo y controlar la posible infección.
Monitorización respiratoria y de las constantes vitales.
Manejo de la medicación y consola según pauta de facultativo.

Cuidados Posprocedimiento.

Manejo de la energía, mantener pierna del catéter estirada para evitar acodamientos.
Regulación de la temperatura.
Prevención de úlceras por presión.
Vigilancia de la piel, temperatura, color, sangrado, pulsos periféricos.
Vigilancia integridad de cables, conexiones y ondas de la pantalla de la consola.
Manejo intestinal y del estreñimiento.
Ayuda con los autocuidados: baño e higiene, así como salud bucal^2,3,5.

BIBLIOGRAFÍA

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