Anestesia libre de opioides (ALO). Últimas actualizaciones

AUTORES

1. Laura Núñez Sánchez. Médico Interno Residente. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Burgos, Burgos, Castilla y León, España.
2. Marta Teresa Gimeno Soler. Médico Interno Residente. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Basurto, Bilbao, España.
3. Eva Vega Cuesta. Médico Interno Residente. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Burgos, Burgos, Castilla y León, España.
4. Paula García-Belenguer Cegoñino. Médico Adjunto. Hospital Universitario de Burgos, Burgos, Castilla y León, España. Servicio de Anestesiología y Reanimación.
5. Carlos Aisa Sancho. Médico Adjunto. Hospital Royo Villanova, Zaragoza, Aragón, España. Servicio de Anestesiología y Reanimación.

RESUMEN

La anestesia libre de opioides (ALO) es una técnica anestésica que evita el uso de opioides sistémicos, empleando combinaciones de fármacos no opioides y técnicas analgésicas multimodales para controlar el dolor perioperatorio. Entre los principales fármacos utilizados se encuentran la ketamina, dexmedetomidina, lidocaína, sulfato de magnesio, antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y corticoides, con posologías adaptadas a las necesidades individuales.

La ALO beneficia especialmente a pacientes con tolerancia o adicción a opioides, apnea obstructiva del sueño (SAOS), enfermedades pulmonares crónicas y aquellos sometidos a cirugía oncológica, al evitar complicaciones asociadas a los opioides como depresión respiratoria, náuseas, vómitos y tolerancia al dolor. Además, se integra en protocolos ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), promoviendo una recuperación más rápida y una menor estancia hospitalaria.

Pese a sus beneficios, su implementación requiere de una monitorización estricta y por supuesto, de una planificación personalizada. Entre los desafíos de la ALO destacan la necesidad de conocimientos especializados en dicha técnica, la variabilidad en la respuesta interindividual a los fármacos y la limitada disponibilidad de recursos en algunos centros.

En conclusión, la ALO representa una alternativa efectiva y segura para el manejo anestésico en pacientes seleccionados, ofreciendo ventajas significativas frente a los protocolos tradicionales con opioides. Sin embargo, su éxito depende de una adecuada capacitación y recursos disponibles.

PALABRAS CLAVE

Opioides, tratamiento multimodal, analgésico no narcótico, hiperalgesia, tolerancia, alta hospitalaria.

ABSTRACT

Opioid-free anesthesia (OFA) is an anesthetic technique that avoids systemic opioid use by employing combinations of non-opioid drugs and multimodal analgesic techniques to manage perioperative pain. Key drugs used include ketamine, dexmedetomidine, lidocaine, magnesium, nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), and corticosteroids, with dosages tailored to individual patient needs.

OFA is particularly beneficial for patients with opioid tolerance or addiction, obstructive sleep apnea (OSA), chronic pulmonary diseases, and those undergoing oncologic surgery, as it prevents complications associated with opioids such as respiratory depression, nausea, vomiting, and opioid-induced hyperalgesia. Additionally, it integrates into Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) protocols, promoting faster recovery and shorter hospital stays.

Despite its benefits, successful implementation requires careful monitoring and of course, personalized planning. Challenges include the need for specialized knowledge in this technique, variability in individual drug responses, and limited availability of resources in some healthcare facilities.

In conclusion, OFA offers an effective and safe alternative for anesthesia management in selected patients, providing significant advantages over traditional opioid-based protocols. However, its success depends on adequate training and resource availability.

KEY WORDS

Opioids, multimodal treatment, analgesics, non-narcotic, hyperalgesia, permissiveness, patient discharge. DESARROLLO DEL TEMA

Para aliviar el dolor en la antigüedad, se usaban hierbas y otros recursos naturales. Fue a finales del siglo XVIII y principios del XIX cuando se descubrieron algunos agentes anestésicos como el óxido nitroso o también denominado, gas de la risa, el éter y el cloroformo. Durante las guerras del siglo XIX, la Morfina se convirtió en el analgésico principal, pero también mostró riesgos de adicción, lo que dio lugar al término «enfermedad del soldado» para describir la dependencia a este opioide. En el siglo XX, la morfina y otros derivados, como la Codeína y la Heroína, comenzaron a usarse ampliamente, aunque la Heroína se prohibió rápidamente. Durante el mismo siglo XX se desarrollaron opioides más potentes y específicos para su uso en anestesia como el Fentanilo, Sulfentanilo y Remifentanilo. A casi finales del siglo XX, se descubrieron los anestésicos locales y no fue hasta 1993 cuando se introdujo el término de anestesia multimodal con el objetivo de ahorro de opioides¹. La anestesia libre de opioides (ALO) es una técnica anestésica que evita el uso de opioides sistémicos durante el periodo perioperatorio, empleando en su lugar una combinación de fármacos no opioides y técnicas analgésicas multimodales para controlar la nocicepción y el dolor^2,3.

Para llevar a cabo una anestesia libre de opioides destacamos el uso de varios fármacos entre los que se encuentran:

– Ketamina: Se administra en dosis bajas como analgésico y agente anestésico disociativo. Durante la inducción, se pueden utilizar bolos de 15 a 25 mg, ajustados al peso ideal del paciente^3,4.

– Dexmedetomidina: Es un agonista alfa-2 adrenérgico que proporciona sedación y analgesia sin depresión respiratoria significativa. Se utiliza en perfusión continua durante el mantenimiento anestésico, con dosis ajustadas según las necesidades del paciente^2,4.

– Lidocaína: Anestésico local que, administrado por vía intravenosa, ofrece propiedades analgésicas y antiinflamatorias. Se puede administrar un bolo inicial de 1,5 mg/kg seguido de una infusión continua de 1-2 mg/kg/h durante el procedimiento^3,4.

– Magnesio: Actúa como antagonista de los receptores NMDA, potenciando la analgesia. Se administra un bolo de 30-40 mg/kg en la inducción, seguido de una infusión de mantenimiento de 10-12 mg/kg/h⁴.

– AINEs y corticoides: Se emplean como coadyuvantes para reducir la inflamación y el dolor. Por ejemplo, dexametasona 8mg en la inducción y antiinflamatorios no esteroideos como dexketoprofeno 50mg o metamizol 2g durante el procedimiento^3,4.

La ALO está especialmente indicada y se consideran pacientes subsidiarios los siguientes: pacientes con adicción o tolerancia a opioides ya que evita la exacerbación de la dependencia y reduce el riesgo de hiperalgesia inducida por opioides^2,4, pacientes con apnea obstructiva del sueño (SAOS), ya que disminuye el riesgo de depresión respiratoria postoperatoria^3,4, pacientes con enfermedades pulmonares crónicas (EPOC), en los que permite reducir las complicaciones respiratorias asociadas al uso de opioides³, y pacientes que vayan a ser sometidos a cirugía oncológica puesto que algunos estudios sugieren que la ALO podría disminuir la recurrencia tumoral al evitar la inmunosupresión asociada a los opioides⁴.

Entre los beneficios del uso de la ALO se encuentran los siguientes:

• Reducción de efectos secundarios derivados de los opioides: Disminuye la incidencia de náuseas, vómitos, íleo paralítico y depresión respiratoria asociados a los opioides^2,5.
• Menor riesgo de hiperalgesia y tolerancia: Evita la sensibilización al dolor inducida por opioides⁵.
• Recuperación más rápida: Al integrarse en protocolos ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), favorece una movilización y alta hospitalaria más tempranas^2,4.

A pesar de la gran cantidad de beneficios que tiene, también cuenta con una serie de desafíos y limitaciones que describimos a continuación:

• Complejidad en la administración: Requiere un profundo conocimiento de la farmacología de los agentes utilizados y una monitorización estrecha para ajustar las dosis adecuadamente².
• Variabilidad en la respuesta interindividual: Los pacientes pueden responder de manera diferente a los fármacos no opioides, lo que exige una personalización del plan anestésico⁴.
• Disponibilidad limitada de recursos: No todos los centros cuentan con los medicamentos o el personal capacitado para implementar ALO de manera efectiva².

CONCLUSIONES

La anestesia libre de opioides representa una alternativa viable y efectiva para el manejo anestésico en pacientes seleccionados, ofreciendo múltiples beneficios al reducir los efectos adversos asociados a los opioides y mejorar la recuperación postoperatoria. Sin embargo, su implementación requiere una formación adecuada, una planificación cuidadosa y una monitorización estrecha para garantizar su éxito y seguridad^2,3.

BIBLIOGRAFÍA

1. Krishnamurthy M, Schug SA. Opioids: from the past to the future. Anesthesia. 2016;71(2):57-64.
2. Anestesia libre de opioides. Revisión de la técnica y aplicación en un caso de un paciente adicto a opioides. Anestesiar.org. 2023.
3. Anestesia libre de opioides (OFA) en cirugía bariátrica laparoscópica: análisis comparativo de 100 pacientes. Revista Chilena de Anestesia. 2023.
4. La FDA actualiza la información sobre la prescripción de todos los analgésicos opioides para ofrecer orientaciones adicionales sobre su uso seguro. U.S. Food and Drug Administration. 2023.
5. Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Protocols. ERAS Society. 2023.