Abordaje de las autolesiones en el trastorno límite de la personalidad, a propósito de un caso clínico

 

AUTORES

1. Paula Nerea Navarro Palacio. Enfermera con Experto en Quirófano en Universidad Autónoma de Barcelona. CRP San Juan de Dios (Teruel).
2. Nerea Martín Sangüesa. Enfermera con Experto en Geriatría y Longevidad para Enfermería en Universidad Antonio de Nebrija. CRP San Juan de Dios (Teruel).
3. Isabel Pilar Ros Cardo. Enfermera con Máster en Ciencias de la Enfermería en la Universidad Jaime I. CRP San Juan de Dios (Teruel).

 

RESUMEN

Las autolesiones en los pacientes diagnosticados de trastorno límite de la personalidad (TLP) es una conducta muy frecuente. La elevada presencia en la sociedad de personas diagnosticadas de este trastorno y la creciente tendencia de llevar a cabo autolesiones nos lleva a abordar este problema desde la perspectiva enfermera a propósito de un caso clínico visto en consulta.

Palabras clave

Trastorno límite de la personalidad, autolesiones, plan de cuidados de enfermería.

ABSTRACT

The self-harm practice in individuals diagnosed with borderline personality disorder is a very frequent way of acting. The highly presence in our society of those kinds of patients and the growing trend of self-injurious behavior, made us to address the current problem from the nursing view in relation to a clinical case.

KEY WORDS

Borderline personality disorder, self-injurious behavior, nursing care plan.

INTRODUCCIÓN

El trastorno límite de la personalidad (TLP) es un trastorno mental severa que se caracteriza según el DSM V por inestabilidad de la imagen de uno mismo, de las relaciones interpersonales y los afectos que va de la mano de la impulsividad y comportamientos de riesgo y hostiles hacia sí mismo¹. Para su diagnóstico es imprescindible que exista un deterioro moderado o grave del funcionamiento de la personalidad¹.

Las características principales de este trastorno son la inestabilidad emocional y la impulsividad. En España afecta alrededor del 5% de la población total y principalmente a mujeres². Aunque la personalidad no llega a formarse hasta los 18 años, hay que prestar atención en la adolescencia a determinados rasgos que pueden dejar entrever un diagnóstico precoz de TLP. Pudiendo así realizar una prevención y tratamiento eficaz en edades tempranas disminuyendo sus consecuencias^2,3.

Sus causas no están delimitadas, pero se habla de un diagnóstico multifactorial ya que puede tratarse de una combinación de factores biológicos, ambientales y psicológicos. Asimismo, se establecen como factores de riesgo: el abandono en la niñez o adolescencia, la vida familiar disociada o desestructurada, comunicación deficiente en la familia, abuso sexual, físico o emocional y bullying^2,5.

Entre el 60-70% de los pacientes diagnosticados con TLP llevan a cabo intentos de suicidio. Debido a la impulsividad que caracteriza este trastorno, estos intentos autolíticos son una de las principales causas de ingreso en este tipo de pacientes⁴.

Es frecuente también en estos pacientes encontrar automutilaciones que se podría relacionar con la inestabilidad emocional, utilizando las autolesiones como método para regular sus emociones, en momentos de ansiedad o tensión. Se dan en un 50-80% de los casos, siendo repetitivo en más del 40% de los pacientes (6). Algunos autores, identifican las autolesiones como un factor protector frente al suicidio. Poro hay que tener en cuenta que cuantas más autolesiones si realizan mayor tolerancia al dolor van a tener por lo que, el riesgo de hacerse un daño más grave va a ser mayor⁶.

¿Qué ocurre cuando a nivel ambulatorio en la consulta de enfermería nos encontramos con este tipo de paciente? ¿Cómo abordamos las autolesiones?

Es de especial importancia realizar una evaluación individualizada para elaborar estrategias junto con la persona para que la autolesión no sea su principal opción para regularse.

A continuación, se presentará un caso clínico visto en consulta durante mi etapa formativa como enfermera residente (R1) en la Unidad de Salud Mental de Adultos de Teruel y el plan de cuidados llevado a cabo.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se trata de una paciente de Paciente de 23 años de edad diagnosticada de trastorno límite de la personalidad (TLP). En cuanto a su psicobiografía, es la mayor de 2 hermanos y cuenta con antecedentes familiares de dinámica disfuncional, ya que ha tenido una infancia y adolescencia difíciles marcadas por el divorcio de sus padres (lo que identifica como un alivio) y la maduración precoz debido a la responsabilidad de tener que hacerse cargo de su hermano menor.

Se realiza seguimiento de 5 meses de manera ambulatoria en consulta.

Esta paciente ha tenido varios ingresos en la planta de psiquiatría, debido a intentos autolíticos por sobreingesta medicamentosa, además se autolesiona con frecuencia. Fue a raíz del último ingreso por intento autolítico de esta manera, que se decidió conjuntamente con su psiquiatra que acudiría a la consulta de enfermería cada 2 días para la preparación de la medicación.

Se trata de una paciente que acude principalmente a nuestra consulta para dispensación de la medicación cada 2 días. En consulta tenemos su medicación y su pauta de tratamiento, que ella conoce perfectamente. Se le proporcionan dosis de rescate (2-3 comprimidos extra de rivotril 0,5mg) que si no utiliza los devuelve en el pastillero al día siguiente. Asimismo, tiene restringida la retirada de medicación de la farmacia, cuando alguna medicación se termina avisamos a su psiquiatra quien se lo activa de manera puntual y ella nos lo trae el próximo día.

 

VALORACIÓN ENFERMERA POR PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

Tras la realización de una valoración focalizada siguiendo los patrones funcionales de Marjory Gordon⁷. Se identifican como patrones afectados:

1. Percepción-manejo de la salud.

7. Autopercepción-autoconcepto.

10. Adaptación y tolerancia al estrés.

A continuación, se plantea el siguiente plan de cuidados utilizando la taxonomía NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) 2021-2023 para la formulación de diagnósticos (8). Se establecen los resultados empleando la 6ª edición de la clasificación de resultados de enfermería NOC (Nursing Outcomes Clasification) y las intervenciones utilizando la 7ª edición de la clasificación de intervenciones de enfermería NIC (Nursing Interventions Classification)^7,8. Los indicadores de resultados se acompañan de la medición durante la valoración inicial, el resultado que se quiere alcanzar (diana) y el resultado que se alcanza tras los 5 meses de seguimiento (final). La puntuación se basa en una escala tipo Likert en la que 1 es la peor puntuación posible y 5 es la máxima puntuación posible⁸.

 

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (DXE) POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

[00069] Afrontamiento ineficaz r/c estrategias de relajación de la tensión ineficaces, confianza inadecuada en la habilidad para manejar la situación m/p incapacidad para llevar a cabo una apreciación válida de los agentes estresantes, para elegir adecuadamente las respuestas habituales o para elegir adecuadamente las respuestas habituales o para usar los recursos disponibles.

Resultados (NOC).

[1302] Afrontamiento de problemas.

Indicadores:

• Verbaliza sensación de control.
  • Inicial: 2
  • Diana: 4
  • Final: 3
• Verbaliza la necesidad de asistencia.
  • Inicial: 2
  • Diana: 4
  • Final: 4
• Refiere disminución de los sentimientos negativos.
  • Inicial: 2
  • Diana: 4
  • Final: 3

 

Intervenciones (NIC).

[5230] Mejorar el afrontamiento.

• Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento.
• Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los sentimientos de impotencia.
• Desalentar la toma de decisiones cuando el paciente se encuentre bajo un fuerte estrés.
• Confrontar los sentimientos ambivalentes de la paciente.

 

Diagnóstico de enfermería (DxE).

[00119] Baja autoestima crónica r/c cohesión familiar inadecuada y disminución de la aceptación consciente m/p larga duración de una autoevaluación negativa o sentimientos negativos hacia uno mismo o sus capacidades.

Resultados (NOC).

[1205] Autoestima:

Indicadores:

• Nivel de confianza.
  • Inicial: 1
  • Diana: 3
  • Final: 2
• Sentimientos sobre su propia persona.
  • Inicial: 1
  • Diana: 4
  • Final: 3

 

Intervenciones (NIC).

[5400] Potenciación de la autoestima:

• Animar a la paciente a identificar sus virtudes.
• Mostrar confianza en la capacidad de la paciente para controlar una situación.
• Explorar razones de autocrítica o culpa.
• Recompensar o alabar el progreso de la paciente en la consecución de objetivos.

 

Diagnóstico de enfermería (DxE).

[00151] Automutilación r/c afrontamiento inefectivo y trastorno límite de la personalidad m/p cortes.

 

Resultados (NOC).

[1408] Autocontrol de los impulsos suicidas.

• Verbaliza ideas de suicidio, si existen.
  • Inicial: 3
  • Diana: 4
  • Final: 4
• Revela planes de suicidio si existen.
  • Inicial: 3
  • Diana: 4
  • Final: 4
• Hace planes para el futuro.
  • Inicial: 3
  • Diana: 4
  • Final: 3
• Mantiene el autocontrol sin supervisión.
  • Inicial: 2
  • Diana: 4
  • Final: 3
• No intenta causarse lesiones graves.
  • Inicial: 3
  • Diana: 4
  • Final: 5
• Obtiene ayuda cuando es necesario.
  • Inicial: 2
  • Diana: 4
  • Final: 4

 

[1406] Autocontrol de la mutilación.

Indicadores:

• No se autolesiona.
  • Inicial: 2
  • Diana: 4
  • Final: 3
• Utiliza estrategias efectivas de afrontamiento.
  • Inicial: 2
  • Diana: 3
  • Final: 2
• Mantiene el compromiso de no autolesionarse.
  • Inicial: 2
  • Diana: 3
  • Final: 3

 

Intervenciones (NIC)

[4354] Manejo de la conducta: autolesión.

• Determinar motivo
• Instruir a la paciente en estrategias de control.
• Ayudar a la paciente a identificar y asumir la responsabilidad de las consecuencias de su conducta.

 

EVOLUCIÓN

En cada consulta con ella, se explora cómo se encuentra, si existen autolesiones recientes y se valora el riesgo de suicidio. Se le anima a realizar deporte y a continuar con la planificación de estudios actual.

Cuando se le pregunta por las autolesiones nos cuenta si ha sucedido en los días previos. No sabe identificar la causa, suele darse por la noche y coincide con un elevado nivel de ansiedad que no sabe qué lo desencadena. Se trabaja con la paciente estrategias de afrontamiento de la ansiedad ya que en los momentos de mayor ansiedad es cuando es más susceptible de autolesionarse. Además, se le deja la medicación de rescate ya mencionada y se insiste en que haga uso de ella, ya que puede ayudarle antes de usar la autolesión como método de aliviar la ansiedad. Por otro lado, se recalca la importancia de mantener los cortes limpios y desinfectados y en caso de que lo necesite nosotros le podemos realizar la cura en consulta. Se le recuerdan los signos de infección para que los tenga presentes y en caso de que los observe nos lo diga.

Se insiste en la instauración de una rutina diaria ya que, ella no lo expresa, pero se identifica que cuando más aburrida está es cuando más tiende a autolesionarse. Se confronta esta situación a lo largo de las visitas y finalmente afirma que “a veces me hago daño para saber que todavía siento algo” “ya es como un vicio” “si no me corto es como si me faltara algo”. A pesar de estas afirmaciones, en las últimas visitas, a pesar de que la autolesiones se seguían dando, estas estaban más espaciadas que al inicio del seguimiento. Se refuerza este autocontrol y se apremia el progreso. Ella, llega a afirmar que “ahora estoy mejor”.

A lo largo de las diversas consultas con dicha paciente se ha observado que la relación terapéutica ha mejorado y si en algún momento se encuentra peor y con ideación suicida activa es capaz de confiar en nosotros para contárnoslo. Se ha intentado crear un plan de seguridad con ella para dichos momentos, pero se muestra algo reticente ya que verbaliza que la pauta de ansiedad no le hace nada y que no quiere molestar a sus seres cercanos como contactos de seguridad.

Aun así, se ha apreciado un avance ya que, en una de las consultas verbalizó que se encontraba muy decaída y ansiosa y que estaba planificando el suicidio. Se realizó escucha activa y contención verbal. Al terminar la consulta, se mostraba aparentemente más tranquila. Se dieron pautas para manejar la situación y que, en caso de necesitarlo se insistió en que se tomara la pauta de ansiedad, pidiera ayuda y acudiera a urgencias. Se puso en preaviso de la situación a su psiquiatra. Finalmente, ingresó ese fin de semana, pero fue gratificante leer en el informe que había acudido acompañada y que había tomado previamente la pauta de ansiedad.

En los 5 meses que se ha tratado en consulta a esta paciente se ha visto una ligera mejoría en su estado anímico, en la manera de controlar las situaciones estresantes y en la gestión de las autolesiones, estas son menos frecuentes. Además, con la mejora de la relación terapéutica es capaz de expresar sus sentimientos de manera más abierta en consulta.

RESULTADOS

El abordaje realizado en el caso expuesto es desde la perspectiva enfermera. Que abarca principalmente la psicoeducación, el acompañamiento terapéutico, el manejo de conductas y la intervención en casos de crisis.

Principalmente nuestra labor va a consistir en ayudar a la persona a encontrar estrategias para que las autolesiones no sean el principal recurso para regularse y aliviar su ansiedad. Se trata de un trabajo multidisciplinar ya que con la ayuda de la psicoterapia y el apoyo farmacológico se les hará ver que existen alternativas a sus actuales recursos⁹.

Cada vez son más los estudios que avalan la utilidad de la Terapia Dialéctico-Conductual (TDC) para el tratamiento de personas con TLP. Estas forman parte de las terapias conductuales de tercera generación. Fue desarrollada por Marsha Linehan en los años 70, se demostró entonces su eficacia para tratar a adultos con TLP¹⁰. En comparación con el tratamiento habitual, la TDC, reducía de forma efectiva las conductas autolesivas, las hospitalizaciones y las visitas al servicio de urgencias y aumentaba la adherencia al tratamiento, esta combinaba técnicas de Terapia Cognitivo Conductual (TCC) con mindfulness¹¹.

En la TDC se utiliza su enfoque dialéctico para favorecer el compromiso del paciente y manejar la relación terapéutica.

En el caso expuesto, no se ha llevado a cabo la técnica mencionada, pero sería interesante valorar la predisposición por parte de nuestra paciente a probar dicha técnica.

CONCLUSIONES

Actualmente, tras 5 meses de seguimiento, se puede afirmar que la paciente se encuentra más estable emocionalmente y ha mejorado su autocontrol respecto a la impulsividad. Evidenciando dichas afirmaciones de manera que no ha sufrido recaídas que hayan requerido de un nuevo ingreso en la unidad de psiquiatría.

Las autolesiones, que siguen existiendo, son más espaciadas en el tiempo y no existe ideación suicida activa ni plan estructurado para ello.

Se puede afirmar que las intervenciones llevadas a cabo han sido fructíferas. Siempre es de especial importancia la atención individualizada pero más con este tipo de pacientes. Además de invertir el tiempo necesario para establecer una buena relación terapéutica que le permita al paciente tener la confianza suficiente con nosotros.

 

BIBLIOGRAFÍA

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3. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Trastorno Límite de la Personalidad (TLP). [Internet]. Barcelona: Hospital Universitari Vall d’Hebron; [2022] [citado 1 febrero 2025]. Disponible en: https://hospital.vallhebron.com/es/asistencia/enfermedades/transtorno-limite-de-la-personalidad-tlp
4. Vera-Varela C, Giner L, Baca-García E, Barrigón M.L. Trastorno límite de personalidad: el reto del manejo de las crisis. Psiquiatr. Biol. [Internet] 2019 (consultado 28 enero 2025); 26 (1): 1-6. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-psiquiatria-biologica-46-articulo-trastorno-limite-personalidad-el-reto-S1134593419300065
5. Departamento de salud y servicios humanos de los estados unidos. Institutos Nacionales de la Salud. Trastorno límite de la personalidad. [Internet] Bethesda: National Institute of Mental Health; 2022 (consultado 28 de enero de 2025). Disponible en: https://www.nimh.nih.gov/health/publications/espanol/trastorno-limite-de-la-personalidad
6. TLP Asturias. Autolesiones en el Trastorno límite de la personalidad [Internet]. Oviedo: TLP Asturias; 2022 [consultado 1 de febrero 2025]. Disponible en: https://tlpasturias.info/autolesiones-en-el-trastorno-limite-de-la-personalidad/
7. Fornés Vives J, Sánchez Ortuño M.M. Enfermería de Salud Mental y Psiquiátrica. Valoración y cuidados. 3ª Edición. Madrid: Panamericana; 2022.
8. NNN Consult. [Internet]: El Sevier; [2025] [consultado 1 feb 2025]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/
9. García-Ruiz E. Abordaje enfermero del Trastorno Límite de la Personalidad. [Internet]. Diario dicen. Enfermería21; 2020 [consultado 1 febrero 2025]. Disponible en: https://www.enfermeria21.com/diario-dicen/abordaje-enfermero-del-trastorno-limite-de-la-personalidad/
10. Vásquez-Dextre Edgar R. Terapia Dialéctico Conductual en el trastorno límite de personalidad: el equilibrio entre la aceptación y el cambio. Rev Neuropsiquiatr [Internet]. 2016 [consultado 1 de febrero de 2025]; 79(2): 108-118. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-85972016000200005&lng=es.
11. Vega Irene de la, Sánchez Quintero Sabrina. Terapia dialéctico conductual para el trastorno de personalidad límite. Acción psicol. [Internet]. 2013 [consultado 1 de febrero de 2025]; 10 (1): 45-56. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1578-908X2013000100005