Síndrome compartimental asociado a vendajes y dispositivos compresivos: prevención, detección precoz y actuación enfermera

AUTORES

1. Gianela Natalia Zúñiga Meza. Enfermera del Servicio de Urgencias, Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
2. Adriana Marina Pellicer Gómez. Enfermera de quirófano, Hospital Materno-Infantil, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. Elisa Pérez Villar. Enfermera del Servicio de Medicina Interna, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
4. Walter Alexis Cuenca Armijos. Enfermero del Servicio de Urgencias, Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
5. Lucía Lobaco Moreno. Enfermera de la Unidad de Trasplantes de Riñón, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. Nicoleta Bianca Sentes. Enfermera de la Unidad de Radiología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

RESUMEN

Introducción: el síndrome compartimental agudo (SCA) es una urgencia traumatológica caracterizada por un aumento de la presión dentro de un compartimento osteofascial que compromete la perfusión tisular y puede provocar isquemia y necrosis irreversible en un plazo de pocas horas. Los vendajes, yesos y otros dispositivos compresivos mal ajustados constituyen una causa yatrógena prevenible de esta complicación. Objetivo: describir la fisiopatología y la etiología del SCA relacionado con dispositivos compresivos, así como el papel de la enfermería en su prevención, detección precoz y manejo. Metodología: revisión narrativa de la literatura científica y de guías clínicas de referencia. Desarrollo: se expone la fisiopatología del aumento de presión intracompartimental, los umbrales de presión y tiempo asociados a lesión irreversible, la clínica clásica de las «6 P» y sus limitaciones diagnósticas, y el protocolo de valoración neurovascular enfermera (color, sensibilidad, movilidad, pulsos y relleno capilar) tras la colocación de vendajes o yesos. Discusión: la ventana terapéutica limitada y la escasa especificidad de los signos iniciales obligan a una vigilancia enfermera sistemática y protocolizada, especialmente en las primeras 24-48 horas. Conclusiones: la valoración neurovascular seriada y la retirada inmediata del dispositivo compresivo ante la sospecha clínica son intervenciones enfermeras decisivas para evitar secuelas graves e irreversibles.

PALABRAS CLAVE

Síndromes compartimentales, vendajes, atención de enfermería, diagnóstico precoz, isquemia.

ABSTRACT

Introduction: acute compartment syndrome (ACS) is a traumatological emergency characterised by increased pressure within an osteofascial compartment that compromises tissue perfusion and can lead to irreversible ischaemia and necrosis within a few hours. Poorly fitted bandages, casts and other compressive devices are a preventable iatrogenic cause of this complication. Objective: to describe the pathophysiology and aetiology of ACS related to compressive devices, and the role of nursing in its prevention, early detection and management. Methodology: narrative review of scientific literature and reference clinical guidelines. Results: the pathophysiology of increased intracompartmental pressure is presented, together with the pressure and time thresholds associated with irreversible injury, the classic clinical picture of the «6 Ps» and its diagnostic limitations, and the nursing neurovascular assessment protocol (colour, sensitivity, mobility, pulses and capillary refill) after the application of bandages or casts. Discussion: the limited therapeutic window and the low specificity of early signs require systematic, protocolised nursing surveillance, particularly during the first 24-48 hours. Conclusions: serial neurovascular assessment and immediate removal of the compressive device upon clinical suspicion are decisive nursing interventions to prevent severe, irreversible sequelae.

KEY WORDS

Compartment syndromes, bandages, nursing care, early diagnosis, ischemia.

INTRODUCCIÓN

El síndrome compartimental agudo (SCA) es un conjunto de signos y síntomas que se produce como consecuencia del aumento de presión dentro de un compartimento osteofascial de una extremidad, lo que compromete la perfusión capilar y conduce a isquemia muscular y nerviosa progresiva¹. Sin un tratamiento oportuno, la isquemia mantenida evoluciona hacia la necrosis tisular, con secuelas potencialmente irreversibles como la contractura isquémica de Volkmann, la parálisis funcional o, en los casos más graves, la amputación de la extremidad².

Entre las causas del SCA se distinguen aquellas que disminuyen el volumen del compartimento —como los vendajes o yesos circulares demasiado ajustados y el cierre aponeurótico a tensión— y aquellas que aumentan su contenido, como las fracturas, los hematomas, los aplastamientos o los procesos de revascularización³. Los vendajes compresivos y los dispositivos de inmovilización rígida representan, dentro del primer grupo, una causa yatrógena especialmente relevante para la práctica enfermera, ya que su colocación, vigilancia y retirada forman parte habitual de los cuidados en plantas de traumatología, unidades de cirugía ortopédica y servicios de urgencias³.

La relevancia clínica de este cuadro radica en su estrecha ventana terapéutica: se considera que una presión intracompartimental mantenida entre 30 y 45 mmHg durante más de ocho horas provoca lesiones tisulares irreversibles, por lo que el diagnóstico y la actuación precoces resultan determinantes para el pronóstico funcional de la extremidad⁴. En este contexto, la enfermería, responsable de la vigilancia periódica del paciente inmovilizado o vendado, ocupa una posición privilegiada para detectar los signos iniciales del SCA antes de que se produzca un daño irreversible. El objetivo de este trabajo es describir la fisiopatología y la etiología del SCA asociado a vendajes y dispositivos compresivos, así como sistematizar la actuación enfermera orientada a su prevención, detección precoz y manejo.

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión narrativa de la literatura en las bases de datos PubMed, CUIDEN y Scielo, así como en manuales y guías de referencia de sociedades científicas de traumatología y medicina de urgencias. Se utilizaron los descriptores «compartment syndrome», «bandages», «casts», «early diagnosis», «nursing care» y sus equivalentes en español, combinados con los operadores booleanos AND y OR. Se incluyeron artículos originales, revisiones, capítulos de manuales clínicos y guías de práctica publicados preferentemente en los últimos veinticinco años dada la vigencia de los estudios clásicos sobre presión intracompartimental, priorizando aquellos con aplicabilidad directa a la práctica enfermera. Se excluyeron los documentos centrados exclusivamente en técnica quirúrgica de fasciotomía sin relación con la valoración o la prevención de enfermería.

DESARROLLO

Fisiopatología y umbrales de riesgo:

El aumento de la presión dentro de un compartimento osteofascial inextensible reduce progresivamente la presión de perfusión capilar, lo que compromete el aporte de oxígeno al tejido muscular y nervioso. Si el mecanismo lesivo persiste, la isquemia evoluciona hacia la necrosis, con liberación de mioglobina y potasio intracelular que puede desencadenar rabdomiólisis, insuficiencia renal aguda y alteraciones electrolíticas graves⁵. Los trabajos clásicos de Whitesides y de Matsen establecieron que la perfusión tisular se compromete de forma crítica cuando la presión intracompartimental se aproxima a la presión diastólica del paciente, y no necesariamente cuando supera la presión arterial sistólica, lo que explica que los pulsos distales puedan mantenerse palpables durante buena parte de la evolución del cuadro^6,7.

Una revisión sobre los factores de riesgo del SCA identificó que las fracturas de tibia, los traumatismos de alta energía y la edad joven se asocian a mayor incidencia, si bien cualquier extremidad sometida a un vendaje o yeso circular ajustado puede desarrollar el cuadro, especialmente durante las primeras veinticuatro a cuarenta y ocho horas, periodo en el que el edema postraumático o posquirúrgico alcanza su máxima expresión⁸.

Etiología específica de vendajes y dispositivos compresivos:

Los yesos circulares aplicados sin acolchado suficiente o sin fenestración ante la previsión de edema, los vendajes elásticos colocados con excesiva tensión, los dispositivos de compresión neumática intermitente mal calibrados y los apósitos compresivos utilizados tras procedimientos quirúrgicos o para el control de hematomas figuran entre las causas yatrógenas más frecuentemente descritas de SCA³,⁹. El riesgo se incrementa cuando estos dispositivos se aplican sobre una extremidad ya edematizada por un traumatismo previo, ya que el compartimento carece de capacidad de expansión adicional frente al aumento fisiológico de volumen que acompaña a la inflamación postraumática.

Manifestaciones clínicas: las «6 P» y sus limitaciones:

Clásicamente, el SCA se describe mediante las «6 P»: Pain (dolor desproporcionado a la lesión aparente y que aumenta con la extensión pasiva de la musculatura del compartimento afecto), Paresthesia (parestesias precoces que evolucionan hacia la hipoestesia), Pressure (compartimento tenso, tumefacto y doloroso a la palpación), Pallor (palidez cutánea), Paralysis (paresia o parálisis, de aparición tardía) y Pulselessness (ausencia de pulsos distales, signo tardío y de mal pronóstico)¹⁰. El dolor desproporcionado y la tensión palpable del compartimento constituyen los signos más precoces y sensibles, mientras que el déficit motor y la ausencia de pulsos son manifestaciones tardías que traducen ya un daño isquémico establecido³.

Esta secuencia temporal tiene una implicación práctica esencial para la enfermería: la conservación del relleno capilar y de los pulsos distales en las primeras horas no descarta un SCA en curso, por lo que basar la vigilancia exclusivamente en estos parámetros puede retrasar peligrosamente el diagnóstico³. Por ello, las guías de referencia insisten en que el diagnóstico es fundamentalmente clínico y no debe demorarse a la espera de confirmación mediante medición instrumental de la presión intracompartimental cuando la sospecha es alta¹⁰.

Valoración neurovascular enfermera y actuación:

La prevención y la detección precoz del SCA en el paciente portador de un vendaje o yeso compresivo se sustentan en la valoración neurovascular seriada, habitualmente sistematizada mediante los parámetros de color, sensibilidad, movilidad, pulsos distales y relleno capilar de la extremidad afectada, comparando siempre con la extremidad contralateral. Esta valoración debe intensificarse en las primeras horas tras la colocación del dispositivo —momento de mayor riesgo por la progresión del edema— y repetirse ante cualquier cambio en la sintomatología referida por el paciente, en particular ante un dolor que no cede con la analgesia pautada o que aumenta de forma desproporcionada⁹.

Ante la sospecha clínica de SCA, la primera medida enfermera es la retirada inmediata del vendaje, la férula o el yeso circunferencial, así como el aviso urgente al facultativo responsable⁹. Debe evitarse la elevación excesiva de la extremidad por encima del nivel del corazón, ya que, si bien reduce el edema, también disminuye la presión de perfusión arterial y puede agravar la isquemia; se recomienda mantener la extremidad a nivel del corazón salvo indicación médica expresa³. La enfermería debe además preparar al paciente para una eventual medición instrumental de la presión intracompartimental o para una fasciotomía urgente si la clínica no revierte tras la descompresión inicial, vigilar la aparición de signos de rabdomiólisis (orina oscura, elevación de creatina-cinasa) y mantener una analgesia adecuada, documentando de forma rigurosa cada valoración neurovascular para garantizar la trazabilidad de los cuidados⁵.

La educación al paciente y a la familia constituye el último eslabón de la prevención, especialmente en el paciente dado de alta con un yeso o vendaje ambulatorio: debe advertirse explícitamente sobre los signos de alarma (dolor creciente, hormigueo, dedos fríos o de coloración alterada) y sobre la necesidad de acudir de forma inmediata a un servicio de urgencias si aparecen, sin esperar a una revisión programada.

DISCUSIÓN

La literatura revisada coincide en que el SCA constituye una de las escasas verdaderas urgencias traumatológicas en las que el factor tiempo condiciona directamente el pronóstico funcional, y en que su diagnóstico continúa siendo fundamentalmente clínico pese a la disponibilidad de sistemas de medición instrumental de la presión intracompartimental¹⁰. Esta dependencia del juicio clínico otorga un peso considerable a la calidad de la valoración enfermera y a la protocolización de su frecuencia, especialmente en unidades donde la carga asistencial puede favorecer la dilación de los controles neurovasculares.

Un aspecto de especial interés para la práctica es la evidencia, ya señalada por los estudios clásicos sobre presión tisular, de que la preservación de los pulsos distales y del relleno capilar no permite descartar un SCA en fases iniciales⁶,⁷. Este hallazgo contradice una intuición clínica extendida y debe reforzarse específicamente en la formación de enfermería, dado que una valoración neurovascular centrada únicamente en pulsos y relleno capilar puede transmitir una falsa sensación de seguridad. Asimismo, casos clínicos publicados de SCA leve resuelto con retirada del vendaje, elevación moderada y corticoterapia bajo estrecha vigilancia sugieren que no todos los cuadros requieren fasciotomía si la actuación es suficientemente precoz, lo que subraya aún más el valor de la detección temprana por parte de enfermería⁹.

Como limitación de este trabajo debe señalarse su carácter de revisión narrativa, sin una búsqueda sistemática exhaustiva ni valoración formal del nivel de evidencia de las fuentes incluidas, por lo que sus conclusiones deben entenderse como una síntesis orientativa para la práctica asistencial y no como una guía de práctica clínica formal.

CONCLUSIONES

El síndrome compartimental asociado a vendajes y dispositivos compresivos es una complicación grave pero potencialmente prevenible mediante una técnica de vendaje e inmovilización adecuada y una vigilancia enfermera sistemática. La valoración neurovascular seriada, especialmente durante las primeras veinticuatro a cuarenta ocho horas, debe basarse fundamentalmente en el dolor desproporcionado y en la tensión del compartimento, sin depender de la presencia de pulsos distales o relleno capilar conservados, que pueden persistir en fases iniciales. Ante la sospecha clínica, la retirada inmediata del dispositivo compresivo y el aviso urgente al equipo médico son intervenciones enfermeras determinantes para evitar secuelas irreversibles. Se recomienda protocolizar la frecuencia de los controles neurovasculares, reforzar la formación continuada del personal de enfermería sobre este cuadro y garantizar una educación sanitaria clara al paciente portador de vendajes o yesos ambulatorios.

BIBLIOGRAFÍA

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6. Whitesides TE, Haney TC, Morimoto K, Harada H. Tissue pressure measurements as a determinant for the need of fasciotomy. Clin Orthop Relat Res. 1975;(113):43-51.
7. Matsen FA 3rd, Winquist RA, Krugmire RB Jr. Diagnosis and management of compartmental syndromes. J Bone Joint Surg Am. 1980;62(2):286-91.
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10. Ulmer T. The clinical diagnosis of compartment syndrome of the lower leg: are clinical findings predictive of the disorder? J Orthop Trauma. 2002;16(8):572-7.

ANEXOS

Tabla 1. Checklist de valoración neurovascular enfermera (regla nemotécnica CSM) tras la colocación de vendaje o yeso compresivo.

Fuente: elaboración propia a partir de las referencias 1, 3 y 10.