Trombosis venosa superficial una aproximación al diagnóstico y tratamiento. Artículo monográfico

AUTORES

1. Laura Paz Letona Barrios. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
2. Yolanda Goded Bajén. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
3. Andrea Becerra Aineto. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
4. Eva Teresa Campos Picontó. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
5. Cristina Sánchez-Robles Tre. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
6. Mónica Sachi Martínez Mihara. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

RESUMEN

La Trombosis Venosa Superficial (TVS) es una condición común, benigna y autolimitada, caracterizada por la formación de un coágulo en las venas superficiales. Aunque generalmente no es grave, se debe diferenciar de la trombosis venosa profunda (TVP), la cual puede causar complicaciones graves como el tromboembolismo pulmonar ( TEP).

Dentro de las causas y los factores de riesgo más destacables incluyen varices, embarazo, inmovilización, obesidad, tabaquismo, trauma, uso de catéteres intravenosos, trombofilias y cáncer.

Esta entidad es más común en mujeres y su incidencia aumenta con la edad.

La clínica característica se presenta con dolor, enrojecimiento, inflamación y una vena palpable como un cordón. Puede resolverse espontáneamente en 1-2 semanas, aunque en algunos casos persiste. Se diferencia de la TVP por la falta de hinchazón generalizada de la extremidad.

El diagnóstico se basa en la clínica y la ecografía Doppler se utiliza para confirmar el diagnóstico, evaluar la extensión y descartar la coexistencia de TVP. Es crucial realizar esta prueba en casos con factores de riesgo elevados o evolución atípica.

El objetivo del tratamiento es prevenir complicaciones, aliviar síntomas y reducir el riesgo de recurrencia. El manejo depende de la gravedad:

• Casos leves: Elevación de la extremidad, frío local, AINEs y medias de compresión.
• Casos intermedios y graves: Anticoagulantes como Enoxaparina, Fondaparinux o Rivaroxabán durante 45 días, con dosis ajustadas según el riesgo.
• La derivación a cirugía vascular o hematología puede ser necesaria en casos recurrentes o casos asociados a trombofilias.

Dentro de las complicaciones se incluyen la progresión a TVP, tromboembolismo pulmonar, insuficiencia venosa crónica, hiperpigmentación y formación de abscesos en casos de tromboflebitis sépticas.

PALABRAS CLAVE

Trombosis venosa superficial, anticoagulantes, factores de riesgo de trombosis.

ABSTRACT

Superficial Vein Thrombosis (SVT) is a common, benign and self-limiting condition, characterized by the formation of a clot in the superficial veins. Although it is generally not a serious condition, it must be differentiated from deep vein thrombosis (DVT), which can cause serious complications such as pulmonary thromboembolism.

Among the most notable causes and risk factors include varicose veins, pregnancy, immobilization, obesity, smoking, trauma, use of intravenous catheters, thrombophilias and cancer.

This entity is more common in women and its incidence increases with age.

The typical clinical presentation is pain, redness, inflammation and a palpable vein. It can be resolved spontaneously in 1-2 weeks, although in some cases it persists. It is differentiated from DVT by the lack of generalized swelling of the extremity.

The diagnosis is based on clinical signs and Doppler ultrasound is used to confirm the diagnosis, evaluate the extension and rule out the coexistence of DVT. It is crucial to perform this test in cases with high risk factors or atypical evolution.

The goal of treatment is to prevent complications, relieve symptoms, and reduce the risk of recurrence. Management depends on severity:

• Mild cases: Elevation of the extremity, local cold, NSAIDs and compression stockings.

• Intermediate and severe cases: Anticoagulants such as Enoxaparin, Fondaparinux or Rivaroxaban for 45 days, with doses adjusted according to risk.

• Referral to vascular surgery or hematology may be necessary in recurrent cases or cases associated with thrombophilias.

Complications include progression to DVT, pulmonary thromboembolism, chronic venous insufficiency, hyperpigmentation, and abscess formation in cases of septic thrombophlebitis.

KEY WORDS

Superficial venous thrombosis, anticoagulants, thrombosis risk factors.

DESARROLLO DEL TEMA

El sistema venoso de las extremidades inferiores está compuesto por el sistema venoso superficial formado por las venas safenas mayor y menor y las safenas accesorias, y el sistema venoso profundo formado por la vena tibial anterior y posterior, la vena peronea, la vena poplítea, la vena femoral superficial y profunda y vena iliaca externa, dichos dos sistemas están comunicados⁶.

La trombosis venosa superficial ( TVS) es una afectación frecuente, mayoritariamente benigna y autolimitada causada por un coágulo sanguíneo que queda atrapado en el vaso del sistema venoso (trombo). Esta afección puede ocurrir en las venas superficiales (tromboflebitis superficial o TVS) o en las venas profundas (trombosis venosa profunda o TVP). La tromboflebitis superficial es menos grave, pero la TVP puede ser peligrosa, ya que los coágulos pueden desplazarse a los pulmones y causar un tromboembolismo pulmonar (TEP)².

La localización más frecuente es en los miembros inferiores, aunque también puede localizarse en los brazos.

La trombosis venosa superficial de miembros inferiores se asocia con distintas condiciones que aumentan el riesgo de coagulación, incluidas aquellas que conducen a una disminución y acumulación de flujo venoso, anomalías en la coagulación o fibrinólisis y disfunción endotelial. La hipertensión venosa puede deberse a una enfermedad venosa aguda, enfermedad venosa crónica, procedimientos venosos, inmovilización, embarazo, tabaquismo, obesidad, infección, terapia intravenosa o uso de drogas inyectables. Hay distintos factores de riesgo que pueden aumentar el desarrollo de esta condición como son tener varices, ablación o escisión de las venas, el embarazo o terapia con estrógenos, haber tenido una trombosis previa y estado de hipercoagulabilidad como estados de trombofilia o la presencia de cáncer⁶.

EPIDEMIOLOGÍA:

La TVS es una afectación frecuente, su incidencia se estima entre el 0,3-0,6 casos por 1000 personas/año en personas jóvenes y entre el 0,7-1,5 por 1000 en personas mayores/año¹ y es más frecuente en mujeres^3,6.

La prevalencia es desconocida, aunque algunos estudios estiman que aparece hasta en un 1% de la población y la localización más frecuente es en extremidades inferiores, afectando sobre todo al territorio de la vena safena mayor o interna^12. La prevalencia de la TVS es superior a la TVP en las consultas de Atención Primaria, tanto para hombres como para mujeres^1,7.

ETIOLOGÍA:

Una de las causas más comunes de la tromboflebitis es la colocación de catéteres intravenosos en las venas superficiales del brazo, así como el uso de catéteres centrales periféricos insertados (PICC, por sus siglas en inglés) de largo plazo. Estos se utilizan para administrar tratamientos, nutrición parenteral o fluidoterapia, pero pueden contribuir a crear una rección inflamatoria local en la pared del vaso⁴.

También puede presentarse de manera espontánea, especialmente en mujeres embarazadas o en el periodo postparto y en individuos con venas varicosas, que presentan una mayor predisposición a sufrir trastornos en la circulación venosa, además de estados que promuevan la estasis venosa como la inmovilización o la obesidad³. Esta condición también puede surgir como resultado de un trauma, como un golpe directo en la pierna⁴.

En el contexto de la tromboflebitis superficial relacionada con un PICC, se ha observado que en aproximadamente el 20% de los casos existe una coexistencia con trombosis venosa profunda (TVP) oculta, una condición en la que los coágulos se forman en venas más profundas y no se detectan inmediatamente. Sin embargo, en el caso de tromboflebitis superficial espontánea, como la que ocurre en la vena safena, la probabilidad de encontrar trombosis venosa profunda asociada es mucho menor, alrededor del 5% de los casos. Esto sugiere que la tromboflebitis superficial asociada con un PICC puede ser un marcador más relevante de trombosis profunda oculta⁴.

CLÍNICA:

La clínica se caracteriza por un eritema, dolor más o menos intenso a lo largo de un trayecto venoso y un trayecto venoso palpable en pacientes con factores de riesgo conocidos. Se palpa una vena engrosada como un cordón aumentada de tamaño y de temperatura. En ocasiones se asocian manifestaciones clínicas generales como febrícula o malestar general^1,3. La diferencia con la trombosis venosa profunda es que , en esta segunda, es menos probable que se produzca enrojecimiento visible o un cordón y es más probable que se produzca hinchazón de la extremidad con calor y dolor^5.

La vena safena mayor o interna es la que más comúnmente se ve afectada y suele ocurrir sin una causa clara. Esta inflamación puede ser localizada, involucrando solo una pequeña sección de la vena, o bien, puede extenderse a lo largo de la totalidad de la vena safena mayor y sus venas tributarias, lo que refleja un proceso inflamatorio más extenso⁴.

En la mayoría de las ocasiones la reacción inflamatoria tiende a resolverse de manera espontánea en un periodo de 1-2 semanas, sin embargo hay casos en los que puede persistir el cordón palpable.

La inflamación generalizada de la extremidad es poco común, tiende a producirse de manera más localizada^3,5.

DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico de esta enfermedad se establece por la clínica y la exploración del paciente³.

Se recomienda realizar una ecografía doopler en la mayoría de los pacientes, ya que muchas veces puede confundirse con otros procesos como una celulitis, linfangitis, picaduras de insectos, rotura de quiste de Baker, tendinitis, linfedema,etc^1,2.

Está indicado completar el diagnóstico con ecografía cuando sobre todo afecta al tercio proximal de la vena safena interna del muslo, cuando existan factores de riesgo de trombosis venosa profunda (malignidad, embarazo…), cuando haya edema de la extremidad superior al esperado en una flebitis y si hay dudas diagnósticas o mala evolución del caso. Esta prueba evalúa y localiza la extensión de la trombosis y permite descartar la coexistencia de una trombosis venosa profunda, en dicha prueba se observará una falta de compresibilidad de la vena³. El eco Doppler debe de ser urgente, completo (para explorar también el sistema venoso profundo) y bilateral, para comparar con el lado sano para realizar un correcto diagnóstico y evitar posibles complicaciones derivadas de un inadecuado tratamiento^1,11.

Entre las complicaciones más frecuentes se sitúan la extensión del coágulo a las venas profundas, causando una trombosis venosa profunda, dicho riesgo aumenta en sentido proximal a la extremidad. Otra de las complicaciones son el embolismo pulmonar, la hiperpigmentación cutánea, la insuficiencia venosa crónica y el síndrome posflebítico por daño de las válvulas venosas, la persistencia de nódulo subcutáneo en el lugar de la trombosis y la abscesificación de la lesión en caso de la tromboflebitis séptica^2,5.

TRATAMIENTO:

El tratamiento varía según la bibliografía, pero todos coinciden que el tratamiento debe ir dirigido a prevenir la extensión del trombo, prevenir las complicaciones embólicas, tratar los síntomas y disminuir el riesgo de recurrencia¹. Dicho tratamiento depende de la localización, la extensión de la trombosis y el riesgo de tromboembolismo venoso^3,10.

En las trombosis no complicadas el tratamiento será ambulatorio controlando los síntomas, basado en la elevación de la extremidad, efectuar una deambulación precoz, frío local y antiinflamatorios no esteroideos (AINE). No están indicados los antibióticos, salvo en el caso de la tromboflebitis séptica^3,12. En ausencia de contraindicaciones, deben utilizar medias de compresión con una longitud que abarque toda la extensión de la vena afectada^10,13.

El empleo de la terapia anticoagulante depende de la extensión y la localización del trombo, por ello es interesante clasificar a los pacientes según el riesgo de desarrollar tromboembolismo venoso en tres estadios: riesgo bajo, intermedio y elevado^8,9.

Los pacientes con riesgo bajo, es decir, afectación de la vena por debajo de la rodilla, menor de 5 cm de longitud y sin factores de riesgo médico de TEV, el tratamiento será sintomático sin necesidad de pautar terapia anticoagulante³.

En el caso del riesgo intermedio, cuando ya la trombosis se situé a una proximidad cercana del sistema venoso profundo, sea extensa (mayor de 5 cm de longitud) y que se propague a pesar del tratamiento, se pautará tratamiento con anticoagulante a dosis profilácticas durante 45 días³.

En el caso de riesgo alto, cuando sean TVS recurrentes, se extienda dentro de los 3 cm proximales al sistema venoso profundo o se afecten ambas safenas mayor y menor y sean pacientes con factores de riesgo de tromboembolismo venoso, se pondrá tratamiento con anticoagulante a dosis terapéuticas durante 45 días³.

La anticoagulación profiláctica se realizará con tratamiento subcutáneo con Enoxaparina 40mg/kg al día, la Dalteparina 5000 unidades cada 12 horas, el Fondoparinux 2,5 mg al día o el Rivaroxaban vía oral 10 mg/día durante 45 días^,2,3,8.

Parece ser según las últimas revisiones Cochrane, de las cuatro, el Fondoparinux parece ser la opción terapéutica más óptima en prevenir eventos tromboembólicos (TVP y EP) y reducir la extensión de la TVS y las recurrencias, sin aumentar el riesgo de sangrado respecto del placebo¹. También concluyen que la HBPM y AINE también reducen la extensión y la recurrencia de la TVS; con respecto a las HBPM, son necesarias más investigaciones para conocer las dosis óptimas y la duración del tratamiento y, conjuntamente, si una terapia combinada puede ser más efectiva que un tratamiento único. Además, comentan que la evidencia sobre el tratamiento tópico o la cirugía es limitada y no informa a la práctica clínica sobre los efectos de estos tratamientos en términos de TVP/EP ^8,12.

Una vez ha pasado la fase aguda es interesante tener en cuenta que hay pacientes que habrá que derivar a cirugía vascular para valorar intervención quirúrgica, sobre todo pacientes con recidivas o mala evolución.

Además de enviar a hematología o medicina interna pacientes con trombofilias conocidas o TVS es espontáneas en venas sanas o TVS recurrentes en venas varicosas, para investigar exhaustivamente los factores de riesgo de TVS especialmente la trombofilia/cáncer¹².

CONCLUSIONES

Como conclusiones, cabe destacar la importancia del diagnóstico temprano de esta entidad, ya que aunque en la mayoría de las veces va a resultar una patología de carácter benigno y se puede resolver de manera espontánea, en muchas ocasiones va a precisar un correcto diagnóstico y un tratamiento adecuado para que no se presenten complicaciones.

Aún no está muy determinada la duración del tratamiento anticoagulante, aunque la mayoría de los artículos coinciden en realizar tratamiento de 45 días cuando se trate de una trombosis con riesgo intermedio o alto. También tenemos que destacar la importancia del seguimiento desde atención primaria y reevaluación del paciente cada 7-10 días, porque si no encontramos mejoría con el tratamiento establecido en unas semanas habrá que solicitar una ecografía para evaluar complicaciones o bien derivar a cirugía vascular para valoración.

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