Fracturas transicionales de la tibia distal. Revisión bibliográfica

22 febrero 2024

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AUTORES

  1. Carlos Pindado García. Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet.
  2. Germán Puyuelo Martínez. Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet.
  3. Julián Carlos Segura-Nuez. Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet.
  4. Diana Elena Mandu. Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet.
  5. Luis Lerena Pérez-Aradros. Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet.
  6. Laura Fernández Cuezva. Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario Miguel Servet.

 

RESUMEN

Las fracturas transicionales de tibia distal se producen a través de las placas de crecimiento durante el cierre de las fisis. Son lesiones relativamente comunes en pacientes adolescentes que se producen tras un mecanismo de entorsis. Su patrón radiográfico de fractura las hace susceptibles a ser infradiagnosticadas. La atención cuidadosa a las pruebas de imagen es esencial para una identificación precisa. Estas fracturas afectan la superficie articular siendo importante lograr una adecuada reducción, tolerando desplazamientos de hasta 2 mm. La tomografía computarizada se presenta como una herramienta valiosa para respaldar la toma de decisiones terapéuticas.

Considerando la implicación de la placa de crecimiento fisario, se enfatiza la importancia de un seguimiento clínico y radiográfico a largo plazo para prevenir posibles complicaciones a largo plazo.

PALABRAS CLAVE

Adolescente, Fracturas de la tibia, Fracturas epifisarias, Fisis de crecimiento, Fracturas de tobillo, diagnóstico por imágenes, Fracturas de tobillo, cirugía.

ABSTRACT

Transitional fractures of the distal tibia occur through the growth plates during the closure of the physes. They are relatively common injuries in adolescent patients, often resulting from a mechanism of torsion. Their radiographic fracture pattern makes them susceptible to being underdiagnosed. Careful attention to imaging studies is essential for precise identification. These fractures affect the articular surface, and achieving adequate reduction is important, tolerating displacements of up to 2 mm. Computed tomography (CT) emerges as a valuable tool to support therapeutic decision-making.

Considering the involvement of the physial growth plate, the importance of long-term clinical and radiographic follow-up is emphasized to prevent potential long-term complications.

KEY WORDS

Adolescent, tibia fractures, epiphyseal fractures, growth plate, ankle fractures, diagnostic imaging, ankle fractures, surgery.

INTRODUCCIÓN

Para comprender las fracturas transicionales, es fundamental entender cómo se produce el cierre de las fisis de crecimiento en niños. El cierre de la placa de crecimiento es un proceso lento que se produce durante la madurez esquelética entre los 12-15 años, un periodo de transición, siendo este periodo en el extremo distal de la tibia de 18 meses. Durante este proceso, la placa de crecimiento se cierra desde la región más central del hueso, progresando en dirección medial, anterior, posterior y lateral, en ese orden.

Es durante este periodo cuando pueden ocurrir las fracturas «transicionales» de la placa de crecimiento en las regiones más frágiles. Entre estas fracturas, las más comunes son las fracturas de Tillaux y las fracturas triplanares, ambas con un componente de fractura transversal y sagital. En el caso de las fracturas triplanares, se agrega un componente coronal1.

La primera descripción de las fracturas triplanares, como fracturas que involucran componentes metafisarios y epifisarios en niños, se remonta a 19572. Posteriormente, en 1963, Gerner-Smid caracterizó las fracturas triplanares y las fracturas de Tillaux (Salter y Harris, tipo III) como etapas diferentes de una misma lesión3,4.

La presentación típica de estas fracturas involucra a un paciente joven que busca atención médica después de sufrir una entorsis de tobillo, experimentando dolor e incapacidad para caminar. Durante la exploración, se evidencian inflamación y deformidad5.

OBJETIVO

El objetivo principal de este trabajo ha sido realizar una revisión sistemática sobre las fracturas transicionales de tibia distal con el objetivo de analizar tanto la prevalencia de esta enfermedad (su epidemiología), caracterizar y clasificar las fracturas transicionales, el algoritmo diagnóstico y las alternativas terapéuticas posibles, así como las posibles complicaciones derivaras de las mismas.

MATERIAL Y MÉTODO

Se trata de una revisión bibliográfica de la evidencia más actualizada en las principales bases de datos (Medline, Embase, Cochrane) y plataformas de Sociedades de Cirugía Ortopédica y Traumatología como Orthobullets sobre las fracturas transicionales de tibia distal. Se ha aplicado en un principio la técnica de mapeo de revisión de la literatura conocida como Literature Mapping, como herramienta para contextualizar el tema. Una vez identificados los puntos clave se ha procedido a realizar una revisión de artículos, trabajos, metaanálisis, guías de práctica clínica actualizados sobre el tema a estudio.

RESULTADOS

Según la bibliografía, las fracturas triplanares representan entre el 6 y el 10% de las fracturas epifisarias en adolescentes y aproximadamente el 5-10% de las lesiones tibiales intraarticulares en la población pediátrica. Estas lesiones son más frecuentes en el género masculino que en el femenino, principalmente debido al cierre más tardío de la placa fisaria, lo que prolonga el período de riesgo de fractura. Este tipo de fracturas tiende a ocurrir en pacientes más jóvenes en comparación con el grupo de edad que presenta fracturas de Tillaux. El prototipo de paciente característico suele ser un joven deportista que acude a urgencias tras una entorsis de tobillo6.

Estas fracturas se clasifican como epifisiolisis con un patrón Salter-Harris tipo IV, con un componente de fractura que afecta los tres planos (sagital, axial y coronal). El componente coronal afecta la metáfisis tibial posterior y se visualiza mejor en radiografías laterales. El componente sagital se aprecia mejor en radiografías anteroposteriores, afectando principalmente la epífisis en su región central7. El componente axial se desarrolla a través de la fisis, siendo el más difícil de apreciar en radiografías convencionales.

Al revisar las imágenes radiográficas, es crucial prestar atención, ya que estas fracturas pueden pasar desapercibidas y confundirse con una epifisiolisis Salter-Harris tipo II en la proyección lateral y una Salter-Harris tipo III en la proyección anteroposterior. En algunos casos, se recurre a una proyección de mortaja para evaluar con precisión el componente sagital y el grado de desplazamiento, siendo común la realización de una tomografía computarizada (TC) para tomar decisiones de tratamiento, con una imagen característica conocida como «estrella de Mercedes-Benz»8.

La literatura respalda el uso de la TC en estas fracturas, ya que puede proporcionar información adicional sobre el patrón de fractura y el desplazamiento, e incluso modificar la elección del tratamiento en hasta un 27% de los casos, pasando de un enfoque ortopédico a uno quirúrgico9.

Las fracturas triplanares se clasifican según el número de fragmentos (clasificación por partes) y la afectación de la superficie de carga (clasificación por patrón). A menudo, se asocian con una fractura espiroidea de peroné en el 50% de los casos, la cual, debido a sus características, suele ser inestable y puede requerir fijación después de la intervención en la tibia.

En cuanto al tratamiento de las fracturas triplanares, el objetivo principal es preservar la integridad de la superficie articular del tobillo. Estas fracturas se dividen según el desplazamiento, siendo aceptable un desplazamiento menor de 2 mm con reducción de la superficie articular para optar por un tratamiento conservador mediante inmovilización con un yeso largo. Se considera el tratamiento quirúrgico en aquellas fracturas que presentan un desplazamiento mayor de 2 mm9.

Las fracturas de Tillaux representan aproximadamente el 3-5% de las fracturas de tobillo en la infancia, siendo más prevalentes en el sexo femenino según la literatura científica10.

El mecanismo de fractura involucra una entorsis de tobillo que resulta en la avulsión del fragmento epifisario de la tibia distal, conectado por el ligamento tibioperoneo anteroinferior. Esto se origina debido a un cierre asimétrico de la fisis, creando una zona más vulnerable a la fractura. La presencia de una fractura concomitante en el peroné puede contribuir a un mayor desplazamiento.

En cuanto al diagnóstico, es crucial identificar fracturas con un patrón de epifisiolisis Salter-Harris tipo III anterolateral de la tibia distal. La radiografía de mortaja es esencial para evaluar adecuadamente la epífisis distal sin obstrucciones del peroné. Al igual que en las fracturas triplanares, la TC ofrece una alta sensibilidad para detectar desplazamientos de la fractura11.

El tratamiento de las fracturas de Tillaux sigue principios similares a las fracturas triplanares, priorizando la preservación de la integridad de la superficie articular del tobillo, con un límite aceptable de desplazamiento de 2 mm. Fracturas con desplazamientos menores a 2 mm y una buena reducción de la superficie articular son candidatas a tratamiento conservador, mientras que aquellas con desplazamientos mayores sugieren la necesidad de intervención quirúrgica12.

Las complicaciones más destacadas de las fracturas triplanares son las derivadas de una fractura que afecta a la superficie articular, como el desplazamiento residual de la fractura, la artrosis postraumática y otros problemas asociados. Complicaciones como el retraso en el crecimiento tibial o el cierre prematuro de la fisis pueden afectar en mayor o menor medida, dependiendo del estadio madurativo de los pacientes. Se recomienda un seguimiento cercano de estos pacientes hasta el cierre completo de la fisis, especialmente en aquellos con una previsión de más de dos años de crecimiento restante en el momento de la fractura.

 

CONCLUSIÓN

Las fracturas transicionales de la tibia distal son lesiones relativamente frecuentes en pacientes adolescentes, y su patrón radiográfico puede provocar que sean infradiagnosticadas, lo que resalta la importancia de una cuidadosa evaluación de las pruebas de imagen. Dado que estas fracturas afectan la superficie articular, se requiere una reducción precisa, permitiendo desplazamientos menores de hasta 2 mm. Se sugiere el uso de TC como prueba complementaria para respaldar la toma de decisiones terapéuticas. Debido a la implicación de la placa de crecimiento fisaria, es crucial realizar un seguimiento clínico y radiográfico a largo plazo de la extremidad afectada para abordar posibles deformidades angulares o discrepancias en la longitud de las piernas que puedan surgir. El manejo integral de estas fracturas incluye tanto la fase aguda con tratamiento quirúrgico o conservador, según la magnitud del desplazamiento, como la fase crónica con un enfoque en la prevención de complicaciones a largo plazo.

 

BIBLIOGRAFÍA

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  11. Koury SI, Stone CK, Harrell G, La Charité DD. Recognition and management of Tillaux fractures in adolescents. Pediatr Emerg Care. febrero de 1999;15(1):37-9.
  12. Ali Al-Ashhab ME, Mahmoud Mohamed AA. Treatment for displaced Tillaux fractures in adolescent age group. Foot Ankle Surg. abril de 2020;26(3):295-8.

 

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