AUTORES
- María Ruiz Herreros. Enfermera. Centro Salud Tarazona. Zaragoza, España.
- Andrea Campos Montori. Enfermera. Consultas Externas Hospital Reina Sofía (Tudela), Navarra, España.
- Beatriz Borges Pescador. Enfermera. Centro de Salud. España.
- Alicia Navarro Sanmartin. Enfermera. Residencia de Personas Mayores IASS Borja. Zaragoza, España.
- Pilar Gabas Soria. Enfermera. Residencias Personas Mayores IASS Borja. Zaragoza, España.
- Silvia García Sánchez. Enfermera. Centro Salud Tarazona. Zaragoza, España.
RESUMEN
Paciente de 89 años, que vive en casa con su marido, hijo y nieta. Es una mujer que actualmente sus actividades de la vida diaria están limitadas. Puesto que presenta problemas de visión, audición, limitación de movimientos e inicio de demencia tipo Alzheimer. A estos problemas le añadimos los miedos que manifiesta la paciente ante las caídas, que ha sufrido de manera recurrente en el último año, y su sentimiento de abandono, en el cual siente que sus familiares no entienden que no quiera moverse.
Es una persona que no sale de casa y que los desplazamientos que realiza son de la cama al sofá, del sofá a la cocina y de ahí al baño. Si le añadimos que se trata de una paciente con problemas vasculares y con DM, eso dificulta cualquier herida que pueda acontecer.
Tras una caída fortuita, tras levantarse de la cama, se hizo una herida incisa en la zona tibial de miembro inferior derecho. La paciente se lavó la herida con agua y jabón. No obstante, unos días después tuvo que avisar a su enfermera puesto que se le puso roja, se le edematizó y no cerraba la herida.
PALABRAS CLAVE
Linfedema, úlcera vascular mixta, sedentarismo y desbridación.
ABSTRACT
89-year-old patient, who lives at home with her husband, son and granddaughter. She is a woman whose activities of daily living are currently limited. Since it presents problems with vision, hearing, limitation of movement and onset of Alzheimer’s dementia. To these problems we add the fears that the patient expresses about falls, which she has suffered recurrently in the last year, and her feeling of abandonment, in which she feels that her family does not understand that she doesn’t want to move.
He is a person who does not leave the house and the movements he makes are from the bed to the sofa, from the sofa to the kitchen and from there to the bathroom. If we add that this is a patient with vascular problems and DM, this makes any injury that may occur difficult.
After an accidental fall, after getting out of bed, he suffered an incised wound in the tibial area of his right lower limb. The patient washed the wound with soap and water. However, a few days later he had to notify his nurse because the wound turned red, swollen, and did not close.
KEY WORDS
Lymphedema, mixed vascular ulcer, sedentary lifestyle and debridement.
INTRODUCCIÓN
El linfedema es la acumulación de líquido rico en proteínas en el intersticio debido a una incompetencia de los canales linfáticos. Se clasifica en primario cuando es ocasionado por anormalidades estructurales congénitas en los canales linfáticos, mientras que el secundario está causado por disrupciones en la integridad anatómica, que pueden acontecer después de trauma, infecciones (filariasis linfática), posterior a vaciamientos ganglionares, o iatrogénica1.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente de 89 años, que vive en casa con su marido, hijo y nieta. Es una mujer que actualmente sus actividades de la vida diaria están limitadas. Puesto que presenta problemas de visión, audición, limitación de movimientos e inicio de demencia tipo Alzheimer. A estos problemas le añadimos los miedos que manifiesta la paciente ante las caídas, que ha sufrido de manera recurrente en el último año, y su sentimiento de abandono, en el cual siente que sus familiares no entienden que no quiera moverse. Es una persona que no sale de casa y que los desplazamientos que realiza son de la cama al sofá, del sofá a la cocina y de ahí al baño. Si le añadimos que se trata de una paciente con problemas vasculares y con DM, eso dificulta cualquier herida que pueda acontecer.
Tras una caída fortuita, tras levantarse de la cama, se hizo una herida incisa en la zona tibial del miembro inferior derecho. La paciente se lavó la herida con agua y jabón. No obstante, unos días después tuvo que avisar a su enfermera puesto que se le puso roja, se le edematizó y no cerraba la herida. Durante las curas la paciente refería un alto nivel de dolor.
– Antecedentes personales:Ulcera vascular mixta.
- Blefaritis Izquierdo/a.
- Herida incisa.
- Dolor dental.
- Bronquitis aguda.
- Conjuntivitis no especificada.
- Caída.
- Contacto con enfermedad infecciosa.
- Deificit de vitamina D.
- Varices EEIIDerecho/a.
- Demencia tipo Alzheimer.
- Fibrilación auricular.
- Coagulación defecto.
- Incontinencia urinaria.
- Asma.
- Reacción alérgica fármacos.
- Catarata.
- Ictus cerebral.
- Artritis reumatoide.
- Dislipemia.
- Rizartrosis.
- Litiasis Renal.
- Bradicardia.
- Depresión.
- Medicación habitual:
- Ulceral 20 mg.
- Hidroferol 0,266 mg.
- Calcifediol.
- Acenocumarol.
- Furosemida.
- Losartan.
- Atorvastatina.
- Mirabegron.
- Paracetamol.
- Orfidal.
- Lorazepan.
- Escilatopram.
- Galantamina.
- Formoterol y beclometasona.
- Montelukast.
- Pruebas complementarias:
- Analítica sanguínea.
– Bioquímica: glucosa 165 mg/dl, urea 24 mg/dl, creatinina 0.5 mg/dl, Cl 103 mEq/l, Na 136 mEq/l, K 5´5 mEq/l. Hemoglobina glicosilada 8%.
– Hemograma: leucocitos 11000. Hemoglobina 15.6gr/dl. Hematocrito 42.3%. Plaquetas 300000/ml.
– Coagulación: INR 2.
VALORACIÓN SEGÚN 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
La valoración se realiza siguiendo las catorce necesidades de Virginia Henderson, y posteriormente se establecen los diagnósticos NANDA y se proponen los objetivos (NOC) e intervenciones (NIC) a realizar para mejorar la situación del paciente.
Valoración según 14 Necesidades de Virginia Henderson:
1. Respiración:
Paciente con dificultad respiratoria. Al caminar se fatiga. Saturación de oxígeno dentro de los parámetros normales para su estado basal (90-94%).
2. Alimentación /Hidratación:
Realiza cinco comidas al día y habitualmente bebe alrededor de 1l de agua. No presenta intolerancia/ alergia a ningún alimento. Conserva todas las piezas dentarias en buen estado. Hidratación inadecuada. Mucosas y piel secas.
3. Eliminación.
Suele realizar deposición cada dos días. Tiene incontinencia urinaria, por ello usa pants durante el día y pañal durante la noche.
4. Movimiento y postura.
Lleva aproximadamente 5 años sin salir de casa, según refiere su hijo. Camina con ayuda y realiza trayectos cortos por casa como son del baño al sofá principalmente.
5. Descanso y sueño.
Habitualmente presenta problemas de sueño, suele tomar lorazepam diariamente.
6. Vestirse y desvestirse.
El paciente es dependiente a la hora de vestirse y desvestirse. Cuenta con una cuidadora unas horas por la mañana para ayudarle a vestirse y otros cuidados matutinos.
7. Termorregulación.
Normotérmica en el momento de la valoración.
8. Higiene y estado de la piel.
Cumple con una buena higiene, pero la piel la tiene seca y miembros inferiores edematizados, puesto que es una persona totalmente sedentaria.
9. Seguridad.
El paciente se encuentra consciente y orientado. No síntomas de demencia avanzada.
10. Comunicación.
Eleva el tono de voz a la hora de comunicarse por presentar problemas de audición. Consciente de su situación, pero no cumple recomendaciones.
11. Creencias y valores.
No presenta inquietudes respecto a este tema.
12. Realización personal / Autoestima.
Jubilada. Empleaba su tiempo realizando tareas del hogar, pero en el momento actual no realiza ninguna actividad que no sea ver la televisión. Refiere no tener problemas de autoestima.
13. Actividades recreativas / Ocio.
Refiere “ya no me gusta nada”.
14. Aprendizaje.
La paciente no se muestra interesada en las recomendaciones que se le indican.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA TAXONOMÍA NANDA, NOC Y NIC2,3,4
00133 Dolor crónico relacionado con úlcera vascular mixta manifestado por verbalización de dolor.
DEFINICIÓN: El dolor crónico hace referencia a una experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave, constante o recurrente, sin un final anticipado o previsible con una duración superior a 3 meses.
NOC:
001605 Control del dolor. Indicadores:
– Reconoce el comienzo del dolor (160502).
– Describe el dolor (160516).
– Utiliza estrategias de afrontamiento efectivas (160526).
– Mantiene visitas con el profesional sanitario (160528).
2102 Nivel del dolor. Indicadores:
– Expresiones faciales de dolor (210206).
– Dolor referido (210201).
2109 Nivel de malestar. Indicadores:
– Ansiedad (210902).
– Hiperactividad (210913).
– Inquietud (210914).
– Picor (210916).
NIC:
001400 Manejo del dolor. Actividades:
– Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, características, duración, frecuencia, intensidad y factores desencadenantes.
– Observar claves no verbales de molestia.
– Asegurarse que el paciente recibe los cuidados analgésicos correspondientes.
– Informar al paciente de los aspectos relacionados con un adecuado control del dolor y las modalidades analgésicas.
– Determinar el impacto de la experiencia dolorosa sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, humor, relaciones).
– Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente.
– Considerar la disponibilidad y capacidad del paciente de participar, preferencias, apoyo del método por parte de los seres queridos y contraindicaciones al seleccionar una estrategia de alivio.
002210 Administración de analgésicos. Actividades:
-Planificar horarios.
– Comprobar las órdenes médicas en cuánto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
-Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
-Determinar el fármaco.
-Si el dolor no está controlado, administrar rescate.
-Mantener un ambiente cómodo y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.
-Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con dolor severo.
– Observar si aparecen signos y síntomas de efectos adversos (depresión respiratoria, náuseas y vómitos, sequedad de boca y estreñimiento).
-Establecer expectativas positivas respecto de la eficacia de los analgésicos para optimizar la respuesta del paciente.
00046 Deterioro de la integridad cutánea relacionado edema en miembros inferiores manifestado por presencia de úlcera vascular mixta.
DEFINICIÓN: se refiere al estado en que el individuo presenta alteraciones de la epidermis, de la dermis o de ambas, lo que puede incluir abrasiones, cortes, quemaduras, heridas quirúrgicas, úlceras por presión, entre otros tipos de lesiones en la piel.
NOC:
1103 Curación de la herida: por segunda intención. Indicadores:
-Granulación (110301).
-Secreción purulenta (110303).
-Disminución del tamaño de la herida (110321).
NIC:
3440 Cuidados del sitio de incisión. Actividades:
-Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera enrojecimiento, inflamación o signos de dehiscencias o evisceración.
-Prestar atención a las características de cualquier drenaje.
-Vigilar el proceso de curación de la herida.
-Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada.
-Enseñar al paciente y/o familia a cuidar la incisión incluyendo la observación de signos y síntomas de infección.
-Retirar suturas, grapas o clips, si está indicado.
3590 Vigilancia de la piel. Actividades:
-Inspeccionar el estado del sitio de incisión, si procede.
-Comprobar la temperatura de la piel.
-Tomar nota de los cambios en la piel y las membranas mucosas.
00004 Riesgo de infección relacionado con úlcera vascular mixta.
DEFINICIÓN: Estado en el que el individuo presenta riesgo elevado de ser invadido por agentes infecciosos patógenos.
NOC:
1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas. Indicadores:
-Sensibilidad ERE (110102).
-Elasticidad ERE (110103).
-Hidratación ERE (110104).
-Transpiración ERE (110106).
-Coloración ERE (110107).
-Piel intacta (110113).
1902 Control de riesgo. Indicadores:
-Reconoce el riesgo (190201).
-Supervisa los factores de riesgo medioambientales (190202).
-Supervisa los factores de riesgo de la conducta personal (190203).
1908 Detección del riesgo. Indicadores:
-Identifica los posibles riesgos para la salud (190802).
NIC:
3660 Cuidados de las heridas. Actividades:
-Inspeccionar la herida y anotar sus características.
-Valorar la presencia de exudado.
-Despegar los apósitos y limpiar los restos de la herida.
-Limpiar con jabón antibacteriano, si procede.
-Cubrir la herida.
-Mantener técnica estéril durante la cura.
-Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
-Enseñar al paciente o miembro de la familia realizar la cura.
00015 Riesgo de estreñimiento relacionado con disminución de la actividad física.
DEFINICIÓN: probabilidad de sufrir una disminución de la frecuencia normal de defecación acompañado de eliminación difícil o incompleta de las heces o eliminación de heces duras y secas.
NOC:
208 Nivel de movilidad. Indicadores:
-Conocimiento actividad prescrita (1811).
-Nivel de dolor (2102).
501 Eliminación intestinal. Indicadores:
-Patrón de eliminación ERE (050101).
-Control de movimientos intestinales (050102).
-Cantidad de heces en relación con la dieta (050104).
-Heces blandas y formadas (050105).
-Ingestión de líquidos adecuada (050124).
-Ingestión de fibra adecuada (050125).
-Cantidad de ejercicio adecuada (050126).
-Identifica los posibles riesgos para la salud (050127).
NIC:
430 Manejo intestinal. Actividades:
-Anotar la fecha de la última deposición.
– Asegurar una ingesta adecuada de líquidos.
– Asegurarse de que realizan ejercicios adecuados.
-Controlar los movimientos intestinales, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede.
-Observar si hay sonidos intestinales.
00148 Temor relacionado con la posibilidad de nueva caída manifestado por nerviosismo y ansiedad.
DEFINICIÓN: Estado en que el individuo presenta una respuesta a la percepción de una amenaza que reconoce conscientemente como peligrosa.
NOC:
1404 Control del miedo. Indicadores:
-Busca información para reducir el miedo (140403).
-Utiliza estrategias de superación efectivas (140406).
-Utiliza técnicas de relajación para reducir el miedo (140407).
NIC:
5270 Apoyo emocional. Actividades:
-Ayudar al paciente a reconocer sus sentimientos de ira, ansiedad, etc. y a expresarlos.
-Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la repuesta emocional.
-Hablar de la experiencia emocional con el paciente y proporcionar ayuda en la toma de decisiones.
-Remitir a servicios de asesoramiento.
-Reforzar los comportamientos de cambio adaptativo.
5230 Aumentar el afrontamiento. Actividades:
-Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los papeles y relaciones, y la comprensión por parte del mismo del proceso de enfermedad.
-Disponer de un ambiente de aceptación.
-Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva de lo acontecido
00092 Intolerancia a la actividad relacionado estilo de vida sedentario manifestado por paciente de sentir fatiga.
DEFINICIÓN: Estado en que el individuo carece de la energía física o psíquica suficientes para desarrollar o acabar las actividades cotidianas que requiere o desea.
NOC:
0005 Tolerancia a la actividad. Indicadores:
– Saturación de oxígeno ERE (En el rango esperado) en respuesta a la actividad. (000501).
– Frecuencia cardíaca ERE en respuesta a la actividad (000502).
– Frecuencia respiratoria ERE en respuesta a la actividad (000503).
– Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad (000508).
– Fuerza (000512).
– Habilidad para hablar durante el ejercicio (00514).
– Presión arterial ERE en respuesta a la actividad (000515).
NIC:
4310 Terapia de actividad. Actividades:
– Determinar la capacidad del paciente de participar en actividades específicas.
– Determinar qué actividad y en qué medida es necesaria para aumentar la resistencia.
0180 Manejo de la energía.
– Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad (taquicardia, otras arritmias, disnea, diaforesis, palidez, presiones hemodinámicas y frecuencia respiratoria).
– Controlar el aporte nutricional para asegurar los recursos energéticos suficientes.
– Reforzar la importancia del reposo y el sueño para reponer la energía.
– Programar actividades intercalando periodos de descanso cuya frecuencia y duración dependerán del nivel de tolerancia.
0221 Terapia de ejercicios: Ambulación.
– Instruir acerca de las técnicas de traslado y deambulación seguras.
EVALUACIÓN
La paciente fue seguida por su enfermera y médica del centro de salud, sin necesidad de ingresar en hospital. A la llegada de la enfermera, la herida se trataba de una úlcera vascular mixta. Presentaba edemas en miembros inferiores con signo de fóvea positivo. Tras el trabajo interdisciplinar y después de utilizar diferentes técnicas de cura, la úlcera se cerró al cabo de 6 meses. Uno de los ítems a reseñar es que la úlcera comenzó a evolucionar favorablemente una vez mejorado el linfedema y al cumplir, por parte de la paciente, su autocuidado, sobre todo en el ámbito de la actividad. Durante ese tiempo se realizaron las actividades anteriormente descritas con el fin de alcanzar los objetivos fijados.
Respecto al control del dolor, con la analgesia pautada, fue mantenida de forma oral hasta que la úlcera comenzó el proceso anabólico, así como se aplicó tratamiento tópico (Emla), durante la desbridación manual, durante la fase catabólica.
El riesgo de infección se evitó realizando una correcta higiene de la zona y las curas oportunas. Se le explicaron aquellos signos que podrían indicarnos que existe infección (inflamación, enrojecimiento, zona caliente) y las medidas higiénicas que debía seguir.
En cuanto al riesgo de estreñimiento, la paciente realizó desposiciones diariamente o cada dos días sin necesidad de tratamiento farmacológico. Le explicamos la importancia de una correcta alimentación e hidratación, y que, dentro de sus posibilidades, debía intentar moverse.
El temor del paciente de una nueva caída se intentó paliar, se recordaron pautas de educación para la salud respecto a diabetes mellitus a nivel nutricional y ejercicio adaptado para su situación actual.
Finalmente, respecto a la intolerancia a la actividad, fue lo más complejo de mejorar. Se trataba de una intolerancia de grado Nivel IV (disnea y cansancio en reposo), según clasificación de Gordon. Durante el tiempo que estuvo el equipo de atención primaria se intentaba que caminase antes y después de las curas durante la presencia de ellos, así como se dieron las recomendaciones de mejora a los familiares. Se consiguió una mejoría parcial.
BIBLIOGRAFÍA
- José Alonso Zambrano-Ferreira, Silvia Viviana Pérez-Fonseca, Andrea Carolina Caro-Becerra, Yilmar Fabriani González-Rocha, Julian Mateo Gelvez-Díaz, Jorge Andrés Rueda-Gutiérrez, Gonzalo Mallarino Linfedema: de la fisiopatología al tratamiento actual, Junio de 2022, Linfedema: de la fisiopatología al tratamiento actual
- North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones. 2018-2020. Elsevier. Madrid; junio de 2019.
- Moorhead S., Johnson M., Mass M., Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
- Bulecheck G., Butcher H., Dochtermen J., Wagner M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
