Plan de cuidados de enfermería ante un paciente con quemadura de segundo grado

6 septiembre 2023

AUTORES

María Parra Viu. Graduada en Enfermería. Centro de Salud Tamarite de Litera (Huesca).
María Pilar Pérez Sánchez. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
Miriam Judith Pinedo Estalayo. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Central de Asturias (Oviedo).
Ainara Puertas Oroz. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
Itziar Ranero Gala. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova (Zaragoza).
Sara Martin Tobajas. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).

RESUMEN

Plan de cuidados de enfermería a un paciente con quemadura de segundo grado superficial que acude al servicio de urgencias de su centro de salud por presentar dolor y mal aspecto. El equipo de enfermería desarrolla un PAE siguiendo el modelo de Virginia Henderson.

PALABRAS CLAVE

NANDA, NIC, NOC, quemadura, atención enfermería.

ABSTRACT

Nursing care plan for a patient with a superficial second degree burn who comes to the emergency room of his health center due to pain and bad appearance. The nursing team develops a nursing care process following the model of Virginia Henderson.

KEY WORDS

NANDA, NIC, NOC, burn, nursing care.

INTRODUCCIÓN

Una quemadura es una lesión en la piel u otros tejidos del cuerpo, que puede ser causada por agentes físicos y/o químicos, en los que se produce una desnaturalización de las proteínas tisulares lo que conduce una alteración del tegumento superficial hasta la total destrucción de los tejidos implicados.

Se pueden clasificar de diferentes formas, según los grados: primer grado o superficiales, segundo grado (superficiales y profundas) y tercer grado o hipodérmicas. La profundidad de las quemaduras puede evaluarse a través de Doppler¹.

También se clasifican según la superficie corporal afectada (SCQ) que se considera grave cuando es mayor del 15%. Para su determinación existen diferentes métodos, siendo el más utilizado el de Lund Browder, la regla de los 9 o la regla de la palma de la mano^1,2.

La enfermera se ha identificado como una figura clave en todo lo relacionado con las quemaduras en la población. Presenta una posición privilegiada para fomentar la prevención, gestionar las curas (materiales y técnicas) y garantizar unos cuidados post-quemadura adecuados, además de detectar la aparición de signos de mala evolución e incluso lesiones malignas³.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 42 años que acude a urgencias por presentar dolor en quemadura de segundo grado superficial, en antebrazo derecho de 3 días de evolución tras caerle café hirviendo. No ha consultado previamente en ningún servicio sanitario, acude por presentar dolor y mal aspecto de la quemadura.

Antecedentes personales:

Alergias: sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Datos Clínicos: Anemia ferropénica.

Medicación habitual: Tardyferon 80 mg 1 cada 24h.

Vacunación difteria Tétanos completa.

Exploración general:

Constantes: TA 115/62 mmHg, frecuencia cardiaca: 65 lpm, saturación de oxígeno 98%.

ESD: quemadura de 7×8 cm en antebrazo derecho de 3 días de evolución, presenta bordes eritematosos y edema, con abundante dolor de zona perilesional y quemadura. Movilidad extremidad conservada.

Lecho de la quemadura sin exudado. No ha realizado autocuras, se ha aplicado aloe vera natural en su domicilio.

Impresión diagnóstica: Quemadura de segundo grado superficial sobreinfectada.

TRATAMIENTO RECIBIDO:

Se realiza cura de la quemadura: limpieza con suero fisiológico, fomentos con prontosan, apósito de plata y apósito secundario.

Se pauta antibiótico vía oral para tratar la infección: Amoxicilina-clavulánico 875 mg cada 8h durante 7 días.

Se pauta ibuprofeno cada 8 horas si precisa como analgésico.

Se explica a la paciente la necesidad del seguimiento de la cura por parte de enfermería de su centro de salud.

Se da educación sanitaria a la paciente sobre cura de heridas y quemaduras.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad de oxigenación:

Normoventilación, saturación de oxígeno basal 98%. Sin alteraciones, no precisa oxigenoterapia.

Necesidad de nutrición e hidratación:

Sin alteraciones, mantiene dieta equilibrada, no problemas de deglución.

Necesidad de eliminación:

Sin alteraciones, continente. Ritmo deposicional normal.

Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada:

Actualmente ligera limitación de movilidad de extremidad superior derecha por dolor. Resto sin alteraciones.

Necesidad de sueño y descanso:

Sin alteraciones.

Necesidad de vestirse y desvestirse:

Sin alteraciones.

Necesidad de mantener la temperatura corporal:

Sin alteraciones.

Necesidad de higiene e integridad de la piel:

Necesidad alterada. Presenta quemadura en el antebrazo derecho.

Necesidad de evitar peligros:

Se recomienda extremar precauciones en la manipulación de líquidos calientes.

Necesidad de comunicarse:

Sin alteraciones.

Necesidad de actuar según creencias y valores:

Sin alteraciones.

Necesidad de trabajar y sentirse realizado:

Sin alteraciones. Tiene un trabajo en el que está contenta y se siente realizada.

Necesidad de participar en actividades recreativas:

Sin alteraciones.

Necesidad de aprendizaje:

Sin alteraciones.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC^3,4,5

NANDA: (00004) Riesgo de infección relacionado con herida abierta.

NOC:

[1004] Estado nutricional.
[1900] Conductas de vacunación.
[0703] Severidad de la infección.

NIC:

[2380] Manejo de la medicación.
[3660] Cuidado de las heridas.
[1100] Manejo de la nutrición.
[3590] Vigilancia de la piel.

ACTIVIDADES:

Administrar cuidados, según sea necesario.
Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida.
Enseñar al paciente o a los familiares los procedimientos de cuidado de la herida.
Controlar el cumplimento del régimen de medicación.
Vigilar el color y temperatura de la piel.

NANDA: (00046) Deterioro de la integridad cutánea r/c alteración de la integridad de la piel m/p quemadura.

NOC:

[1102] Curación de la herida: por segunda intención.
[1106] Curación de quemaduras.
[1925] Control de riesgo exposición al sol.

NIC:

[3660] Cuidados de las heridas.
[3661] Cuidados de las heridas: quemaduras.
[3584] Cuidado de la piel: tratamiento tópico.

ACTIVIDADES:

Enfermería aplicará tratamiento tópico de apósito de plata para la cura de la quemadura y apósito secundario.
Enfermería enseñará y dará material al paciente por si se diera la circunstancia de que se le soltará el vendaje.
La enfermera inspeccionará la herida cada vez que se realice la cura.
Enfermería informará a la paciente el procedimiento que se va a seguir para tapar la herida cuando se le realice la cura.
La enfermería retirará el vendaje/apósito exterior cortándolo y mojándolo con solución salina o agua cuando se le realice la cura correspondiente.

NANDA: (00132) Dolor agudo r/c herida m/p expresión verbal del paciente.

NOC:

[2301] Respuesta a la medicación.
[1605] Control del dolor.
[1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
[1107] Recuperación de las quemaduras.

NIC:

[5616] Enseñanza medicamentos prescritos.
[2300] Administración de medicación.
[5510] Educación para la salud.
[6540] Control de infecciones.
[4420] Acuerdo con el paciente.

ACTIVIDADES:

Instruir al paciente acerca de la posología, vía y duración de los efectos de cada medicamento.
Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administración de cada fármaco y suspender los medicamentos, si es adecuado.
Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.
Determinar con el paciente los objetivos de los cuidados.

CONCLUSIONES

Tras realizarse una primera valoración de la quemadura y estado general del paciente, se realiza cura de quemadura y se pautan curas por parte de su enfermera del Centro de Salud. Se explican al paciente los signos de alarma para acudir de nuevo a urgencias.

BIBLIOGRAFÍA

Jiménez Serrano R, García Fernández FP. Manejo de las quemaduras de primer y segundo grado en atención primaria. Gerokomos [Internet]. 2018 [citado 2023 Jul 22] ; 29( 1 ): 45-51. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2018000100045&lng=es.
González Suárez B. Abordaje enfermero de quemaduras menores. RqR Enfermería Comunitaria (Revista de SEAPA). 2021; 9 (1): 6-1.
Vega Arjona E, Fernández-Utrilla Miguel P, López Manzano EM. Tratamiento de quemaduras en atención primaria. Paraninfo Digital [Internet]. 2020 [citado 2023]; 14 (32): e32058d. Disponible en: http://ciberindex.com/index.php/pd/article/view/e32058d
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