AUTORES
- Álvaro García Atarés. Facultativo Especialista del Área de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Clara Morte Coscolín. Enfermera Generalista. Hospital Santa Bárbara, Soria, España.
- Ana Sancho Mensat. Pediatra de Atención Primaria. Zona Básica de Salud de Jaca, Jaca, España.
- Patricia Sanz Aznar. Residente de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- María Teresa Abós Cenarro. Médica de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Tauste, Tauste, España.
- Ana Baquedano Muñoz. Médica de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Daroca, Daroca, España.
- Andrés Domingo Belanche. Facultativo Especialista del Área de Pediatría. Hospital General Obispo Polanco, Teruel, España.
RESUMEN
La alergia a la proteína de leche de vaca no mediada por IgE es una patología frecuente en pediatría, afectando fundamentalmente a niños de corta edad, y presentando una gran diversidad clínica, con manifestaciones de diversa índole que muchas veces pueden complicar el diagnóstico. Numerosos profesionales de distintos ámbitos están implicados en su manejo, existiendo hoy en día una gran variabilidad en la forma de abordar su diagnóstico, tratamiento, seguimiento y prevención.
PALABRAS CLAVE
Alergia alimentaria, alergia a la proteína de leche de vaca, estreñimiento, dermatitis seborreica, fallo de medro.
ABSTRACT
Allergy to cow’s milk protein not mediated by IgE is a common pathology in pediatrics, mainly affecting young children, and presenting a great clinical diversity, with manifestations of various kinds that can often complicate the diagnosis. Numerous professionals from different fields are involved in its management, and today there is a great variability in the way its diagnosis, treatment, monitoring and prevention are approached.
KEY WORDS
Food allergy, cow’s milk protein allergy, constipation, seborrheic dermatitis, failure to thrive.
INTRODUCCIÓN
Aunque en la mayor parte de las ocasiones no pueda demostrarse la implicación de un proceso inmunológico, la alergia a la proteína de vaca (APLV) no IgE mediada es generalmente debida a reacciones de inmunidad celular (hipersensibilidad tipo IV). En torno a un 60 % de los casos estarían producidos por mecanismos no mediados por IgE1,2.
Los síntomas suelen aparecer tardíamente, tras 2 horas o incluso días después de la ingesta del alérgeno. Habitualmente se presenta con sintomatología digestiva y, aunque existen entidades bien definidas como la enterocolitis inducida por proteínas alimentarias (FPIES), la proctocolitis alérgica o las enteropatías, en muchos casos se presentan como cuadros más inespecíficos que afectan a lactantes en las primeras semanas de vida (fallo de medro o estancamiento ponderal, reflujo gastroesofágico, cólico y estreñimiento característicamente no respondedores a medidas o tratamientos habituales)1,2.
La proctocolitis alérgica se presenta habitualmente en neonatos y lactantes entre la segunda y la octava semana de vida. La clínica habitual consiste en sangrado rectal que, en muchas ocasiones, se asocia a deposiciones blandas o diarreicas con mucosidad acompañante. No existe afectación del estado general, ni tampoco estancamiento o pérdida ponderal.
La enterocolitis por proteínas de leche de vaca (FPIES) se produce normalmente antes de los 9 meses de vida. La clínica típica es la forma aguda, en la que el niño presenta vómitos profusos que suelen acompañarse de palidez y letargia, y que aparecen de forma retardada a la ingesta de fórmula artificial (aproximadamente 2 horas después). En los casos más graves puede llegar a causar deshidratación o incluso shock hipovolémico. Algunos pacientes presentan diarrea acuosa que se inicia en las 5-10 horas posteriores a la ingesta de leche y que habitualmente se resuelve en un plazo de 24 horas. Los casos de FPIES en lactantes alimentados con lactancia materna son anecdóticos (representan menos del 5 % del total), por lo que parece tener un papel protector.
La enteropatía por proteínas de leche de vaca se da la mayor parte de las ocasiones en lactantes menores de un año. Se presenta como un cuadro de diarrea crónica que aparece semanas después de la introducción de la leche de vaca. Más del 50% de los casos presentan estancamiento ponderal, malabsorción intestinal, cólicos y distensión abdominal.
Otra manifestación clínica menos frecuente es la dermatitis atópica, que se manifiesta en brotes que pueden parecer que empeoran o coinciden con la ingesta de las proteínas de la leche de vaca, lo que puede llegar a confundir sobre cuál es el origen del cuadro clínico. En estos casos, si la dermatitis atópica es la única manifestación clínica, se puede realizar una dieta de eliminación durante 2-3 semanas, seguida de una prueba de exposición controlada, para confirmar que la leche de vaca es la causa del problema, antes de excluir este alimento de la dieta 3.
Se exponen a continuación dos casos.
PRESENTACIÓN DE LOS CASOS CLÍNICOS
El primero de los casos se trata de un lactante de 2 meses, alimentado con lactancia artificial por deseo materno desde el nacimiento, inicialmente con fórmula tipo 1 para lactantes. Expulsión meconial normal e inicio de tránsito regular diario de consistencia adecuada en las primeras semanas. Sin embargo, en torno al mes de vida se evidencia un estreñimiento, heces duras y secas cada 5-7 días. Los padres no verbalizan cólicos, pero sí una incomodidad manifiesta al tercer o cuarto día de no realizar deposición, por lo que les aconsejan administrar probióticos de manera diaria y microenemas a base de miel ante varios días de ausencia de deposición. Asimismo, inicia una alimentación con una fórmula proteica parcialmente hidrolizada, pero presenta escasa mejoría del cuadro clínico descrito.
En la revisión de los dos meses de vida, presenta además un estancamiento ponderal de las últimas dos semanas. Exploración por aparatos normal, se trata de un lactante con buen aspecto nutricional, risueño y alegre.
Ante la clínica anteriormente descrita, se sospecha una alergia a la proteína de leche de vaca no IgE mediada, por lo que se inicia una alimentación con una fórmula proteica extensamente hidrolizada.
A las tres semanas del inicio de la misma, el tránsito se ha normalizado, realiza deposición de manera diaria y de consistencia blanda, y de nuevo presenta una curva ponderal ascendente. Se propone entonces una prueba de provocación domiciliaria con fórmula artificial 1 ante ausencia de síntomas graves, que por ser una clínica atípica, la planteamos de varios, hasta comprobar que de nuevo vuelve a presentar estreñimiento. Se confirma el diagnóstico y se reinicia alimentación con fórmula hipoalergénica.
El segundo de los casos se trata de un lactante alimentado con leche materna exclusiva desde el nacimiento, con excelente ganancia ponderal, pero que presenta desde el inicio un gran número de deposiciones diarias, unas 7-9 inicialmente, que luego se estabilizaron en 5-6 al día, sin productos patológicos, de consistencia semilíquida. Catalogado como niño irritable, presenta llanto diario, incomodidad y una distensión abdominal evidente en la exploración del mes de vida. Llama la atención también una dermatitis seborreica de distribución supraciliar y en cuero cabelludo, con mejoría parcial a pesar de tratamiento tópico. Le habían estado dando probióticos los padres desde hacía unas dos semanas, pero había experimentado escasa o nula mejoría.
De nuevo ante una sospecha de alergia a la proteína de leche de vaca no IgE mediada, y al tratarse de un lactante alimentado con lactancia materna exclusiva, se propone a la madre retirar de su dieta las proteínas de leche de vaca, los lácteos y derivados. Se reevalúa a las dos semanas, presentando una mejoría significativa de los síntomas descritos, ya que realiza menor número de deposiciones, ya no se encuentra irritable, ahora es un niño tranquilo, sonriente y duerme bien, y no presenta distensión abdominal. Además, la dermatitis ha desaparecido casi por completo. Se propone al mes de retirada de la proteína de leche de vaca de la dieta materna una reintroducción de la misma, pero ese mismo día el niño inicia de nuevo irritabilidad y aumenta el número de deposiciones, de menor consistencia. Se confirma pues el diagnóstico y se retira de nuevo la proteína de leche de vaca de la madre, recomendándole realizar suplemento exógeno con calcio y vitamina D.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Se exponen dos casos diferentes en cuanto a presentación clínica y tratamiento.
En el primero llama la atención el estreñimiento. La diarrea es el síntoma más frecuente entre los lactantes con alergia a la proteína de leche de vaca no IgE mediada, presente en un 61% de los niños con alergia. Sin embargo, hasta un 4,6% de los casos tienen estreñimiento. Las manifestaciones del estreñimiento causado por APLV no IgE mediada son iguales a las del estreñimiento funcional en el lactante. La única diferencia radica en el hecho de que, en el caso de la alergia, la eliminación del alimento que provoca alergia va a condicionar una mejora de los síntomas.
La mayoría de los niños no requiere exploraciones complementarias salvo que sea necesario el diagnóstico diferencial con otras entidades debido a la aparición de señales de alerta de organicidad como por ejemplo las que orientan a la posibilidad de una enfermedad de Hirschsprung4.
En el segundo, cabe destacar que los cólicos es un diagnóstico de exclusión, y que a pesar de que el paciente presentaba una adecuada ganancia ponderal y las deposiciones podrían llegar a ser consideradas normales tanto en número como en consistencia ya que no había presencia de productos patológicos, el conjunto de los síntomas (dermatitis seborreica leve, distensión abdominal discreta e irritabilidad) invitaban a pensar que el diagnóstico podía ir más allá, en este caso una alergia a la proteína de leche de vaca no IgE mediada.
BIBLIOGRAFÍA
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