AUTOR
- Irish Puértolas Pau. Especialista MFyC. Centro de Salud Jaca (Huesca). España.
RESUMEN
El cáncer de mama es la neoplasia maligna más prevalente en la población femenina, representando un problema de salud pública relevante debido a su elevada incidencia y mortalidad asociada. En este contexto epidemiológico, la detección temprana se configura como pilar inexorable, ya que incrementa significativamente la supervivencia a medio y largo plazo. La implementación de la ecografía mamaria clínica en el ámbito de la Atención Primaria ha demostrado un impacto positivo en la práctica asistencial, facilitando la identificación precoz de lesiones sospechosas, reduciendo los tiempos de espera para pruebas complementarias regladas y agilizando la derivación a servicios de atención especializada.
El caso clínico presentado ilustra cómo el empleo combinado de ecografía y elastografía mejora la precisión diagnóstica, proporcionando información clave para realizar una adecuada orientación clínica en la interconsulta a especializada. Resulta esencial destacar dos aspectos relevantes; en primer lugar, aunque la elastografía permite evaluar la rigidez tisular, su utilidad diagnóstica depende de la correcta selección del área de referencia. En segundo lugar, el abordaje diagnóstico- terapéutico debe integrarse en un proceso multidisciplinar longitudinal, más si cabe en pacientes de edad avanzada, donde la toma de decisiones considere no sólo la edad cronológica, sino la comorbilidad asociada y la capacidad funcional del paciente para tolerar el tratamiento, priorizando así un manejo individualizado ajustado a su situación basal.
PALABRAS CLAVE
Neoplasias de la mama, ultrasonografía, diagnóstico por imagen de elasticidad, investigación interdisciplinaria.
ABSTRACT
Breast cancer is the most prevalent malignancy in the female population, representing a significant public health problem due to its high incidence and associated mortality. In this epidemiological context, early detection is an essential pillar, as it significantly increases medium and long-term survival. The implementation of clinical breast ultrasound in the Primary Care setting has demonstrated a positive impact on healthcare practice, facilitating the early identification of suspicious lesions, reducing waiting times for regulated complementary tests and speeding up referral to specialized care services.
The clinical case presented illustrates how the combined use of ultrasound and elastography improves diagnostic accuracy, providing key information for adequate clinical guidance in the specialized consultation. It is essential to highlight two relevant aspects; firstly, although elastography allows the assessment of tissue stiffness, its diagnostic usefulness depends on the correct selection of the reference area. Secondly, the diagnostic-therapeutic approach must be integrated into a longitudinal multidisciplinary process, especially in elderly patients, where decision-making considers not only chronological age, but also associated comorbidity and the patient’s functional capacity to tolerate treatment, thus prioritizing individualized management adjusted to their baseline situation.
KEY WORDS
Breast neoplasms, ultrasonography, elasticity imaging techniques, interdisciplinary research.
INTRODUCCIÓN
El cáncer de mama constituye un importante problema de salud al ser la neoplasia maligna más frecuente y la que más muertes provoca entre las mujeres a nivel mundial1. La detección temprana es crucial, ya que permite identificar el tumor en fases iniciales y consecuentemente mejorar las tasas de supervivencia asociada. En este contexto, la implementación de la ecografía mamaria desde Atención Primaria (AP), ha demostrado ser una herramienta valiosa para acelerar el proceso diagnóstico, optimizando el tiempo de espera para pruebas complementarias y el de derivación a servicios especializados, a la par que mitiga la ansiedad de las pacientes2.
PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO
Acude a consulta una paciente de 92 años de edad acompañada por sus dos hijas, con antecedentes personales de hipertensión arterial (HTA) y dislipemia siendo parcialmente independiente para actividades básicas de la vida diaria, en contexto de bultoma en mama derecha de desarrollo incierto. En anamnesis dirigida, niega contusión reciente y no reconoce pérdida ponderal involuntaria de al menos un 5% en los últimos 6 meses ni anorexia, aunque sí verbaliza sensación más acentuada de debilidad generalizada en último mes, síntoma subestimado por paciente y familia al vincularlo a una manifestación clínica propia de una paciente de edad avanzada. Las hijas manifiestan preocupación por la incertidumbre que supone el cuadro clínico.
Accede deambulando con ayuda de bastón. Estable hemodinámicamente, en la exploración mamaria objetivamos una asimetría predominante de cuadrante supero-externo con discreta retracción del pezón. Se palpa una masa de consistencia firme adherida a planos profundos con movilidad nula e indolora. A nivel trófico en región circundante, impresiona de edema cutáneo o piel de naranja con eritema superficial. En la exploración del hueco axilar, se evidencia una masa palpable menor a 0.5cm, sugestiva de adenopatía sospechosa de infiltración tumoral secundaria al probable proceso neoplásico subyacente.
Con el propósito de clarificar la etiología además de brindar seguridad a los familiares, realizamos una ecografía mamaria en el centro de salud. En la primera imagen, se visualiza en el cuadrante supero-externo, una lesión de 3.56 cm de diámetro mayor, hipoecoica y de bordes mal definidos la cual asocia un patrón ecográfico heterogéneo sin sombra acústica posterior. Supone una distorsión de la arquitectura del tejido circundante, que impresiona de proceso infiltrativo. No se aprecian por su parte calcificaciones como hallazgo acompañanteFig.1.
Dado que la lesión se encuentra a nivel superficial, intentamos completar el estudio haciendo uso de la elastografía para valorar la dureza de dos áreas de interés. La lesión “A” presenta un patrón mixto de elasticidad compatible a lesión heterogénea pudiendo ser tanto proceso benigno complejo como potencialmente maligno, justificando en definitiva la necesidad de seguimiento estrecho y estudio con pruebas complementarias regladas confirmatorias. Por su parte la Zona “B”, seleccionada inicialmente como tejido mamario normal para comparación, muestra mayor rigidez intrínseca, hallazgo sugestivo de posible fibrosis, tejido glandular denso o lesión subclínica no palpable. Respecto al cociente B/A de 1.71 y aunque valores superiores a 1.5-2 pueden estar asociados a mayor sospecha de malignidad, debemos saber que su interpretación sólo es significativa cuando la comparación se realiza con tejido mamario claramente normal. En este caso para obtener una evaluación más precisa, hubiera sido conveniente utilizar un área de referencia libre de lesiones sospechosas o alteraciones estructurales, evitando así una subestimación del cocienteFig.2.
Se decidió en primera instancia, confirmar dichos resultados mediante ecografía reglada y mamografía y, tras establecer el diagnóstico definitivo de neoplasia maligna mamaria, teniendo en cuenta la situación basal de la paciente, se llevó a cabo una interconsulta con el servicio de Geriatría para consensuar la estrategia terapéutica más adecuada. Se optó por un manejo conservador sin la realización de estudio de extensión complementario, y se planteó un seguimiento clínico longitudinal conjunto dentro de un enfoque multidisciplinar.
DISCUSIÓN-CONCLUSIONES
En primer término, deseo dejar claramente establecido que, aunque nos adentramos en el ámbito radiológico propio de la atención especializada, desde Atención Primaria es posible llevar a cabo las técnicas ecográficas presentadas en manos de profesionales debidamente formados, por tanto, resulta imprescindible contar con las competencias teóricas necesarias para su correcta interpretación. Aclarar que nuestro objetivo no es establecer un diagnóstico definitivo, sino aportar la mayor cantidad de información veraz vinculante al proceso, facilitando una adecuada orientación en la interconsulta correspondiente y/o petición de prueba complementaria reglada, para de este modo, optimizar los tiempos de espera.
La incorporación de la ecografía clínica en AP tiene un impacto directo en la morbimortalidad asociada al cáncer de mama. Al facilitar la detección precoz de lesiones sospechosas, permite agilizar la derivación a la atención especializada, mejorando así el pronóstico a largo plazo3. Desde una perspectiva de gestión de recursos, su uso optimiza la práctica clínica ya que capacita al médico de familia para caracterizar las lesiones mamarias, diferenciando entre benignidad o malignidad. Esto contribuye a reducir interconsultas innecesarias y, a su vez, acorta los tiempos de espera para aquellas pacientes que requieren de una evaluación diagnóstica urgente2.
Respecto a la elastografía con ecografía, clarificar cómo se trata de una nueva modalidad de imagen con la que se reflejan en tiempo real los parámetros relativos a la organización estructural de los tejidos – elasticidad normal o anormal, respecto al tejido adyacente. Resulta útil para detectar y diagnosticar no sólo lesiones malignas mamarias, sino también de tiroides, próstata, páncreas, así como tumoraciones musculoesqueléticas4. Recientes estudios afirman como la elastosonografía obtiene mejores valores de especificidad por lo que mejoraría la tasa de resultados de falsos positivos detectados en la ecografía modo B. Por lo expuesto, es esencial realizar ambos estudios y correlacionar sus resultados de manera integrada, por ello casi todos los autores, establecen para el diagnóstico de una lesión mamaria sólida, una equivalencia entre la clasificación BI-RADS y la clasificación de UENO – escala de elasticidad más frecuentemente utilizada en la literatura. Poner de manifiesto que la imagen elastográfica se superpone sobre la imagen en modo B, pudiendo arrojar un sesgo de interpretación asociado5.
En elastografía se describen cinco categorías de puntuación o scores clasificadas de acuerdo a la elasticidad del tejido, de mayor a menor, lo que se correlaciona directamente con una menor o mayor probabilidad de malignidad respectivamente5. En el caso clínico presentado, la imagen elastográfica de la lesión “A”, correspondería a una puntuación intermedia entre 2 y 3, caracterizada por un patrón en mosaico de tonalidades verde y azul. Este patrón sería sugestivo de una heterogeneidad estructural compatible a una lesión de naturaleza intermedia que debió estudiarse con pruebas radiológicas regladas y seguimiento inclusive longitudinal por parte de la especialidad oportuna.
Resulta pertinente mencionar el cociente B/A o relación de deformación, una medida cuantitativa que compara la elasticidad de una lesión (A) con la del tejido de referencia (B). Como se ha indicado previamente en el desarrollo del caso clínico, la precisión diagnóstica de este índice depende directamente de una correcta selección de área de referencia; si el área B presenta alteraciones estructurales, podría subestimar el cociente, ya que la deformación en B sería menor de lo esperado en un tejido verdaderamente sano, lo que condiciona el resultado y limita su valor diagnóstico6. En este contexto, tal y como se observa en la imagen del caso presentado, el cociente B/A obtenido no sería clínicamente significativo debido a la inadecuada selección del área de referencia.
Para concluir debemos tener claro que, en pacientes de edad avanzada, es más frecuente diagnosticar neoplasias mamarias de mayor tamaño y en estadios más avanzados lo que aumenta la probabilidad de afectación a distancia. En situaciones como la presentada, estas evidencias obligan a ajustar el abordaje terapéutico considerando no solo la edad cronológica sino también, mediante un enfoque integral y multidisciplinar contando con la participación de geriatría, aspectos claves como la comorbilidad asociada o la presumible capacidad del paciente para tolerar efectos adversos derivados del tratamiento7.
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Fig. 1. Ecografía modo B.Icono gráfico tomado personalmente por el autor.
Fig. 2. Elastografía. Icono gráfico tomado personalmente por el autor.
