Delirio postoperatorio en reanimación: de la prevención a la práctica clínica

AUTORES

1. Laura Rojo Alonso. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Medico Interno Residente. Castilla y León. España.
2. Amaia Casado Martínez. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Obstetricia y Ginecología. Medico Interno Residente. Castilla y León. España.
3. Amaia Ruiz Araus. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Pediatría y Áreas Específicas. Medico Interno Residente. Castilla y León. España.
4. Teresa Toledo Arizón. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Oftalmología. Medico Interno Residente. Castilla y León. España.
5. Ana Mena Miguel. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria. Medico Interno Residente. Castilla y León. España.

RESUMEN

El delirio postoperatorio es una complicación frecuente en el paciente crítico quirúrgico, asociada a un aumento de la morbimortalidad, estancias hospitalarias más prolongadas, deterioro funcional y cognitivo persistente y mayores costes sanitarios. Su prevalencia en unidades de reanimación y cuidados críticos tras cirugía mayor oscila entre el 10 y el 50%, dependiendo de factores del paciente, del procedimiento y de la detección sistemática. En los últimos años, se han publicado guías clínicas y planes estratégicos que han puesto el foco en la prevención multimodal y el diagnóstico precoz, destacando el proyecto español Delirium Zero y la guía europea ESAIC 2023. El delirio es un síndrome clínico complejo, multifactorial y dinámico, cuya fisiopatología involucra la neuroinflamación, la disfunción neurotransmisora y la alteración de la homeostasis cerebral. Su clasificación en hipoactivo, hiperactivo o mixto tiene implicaciones pronósticas y terapéuticas. La estrategia de manejo debe basarse en la prevención multimodal, con medidas no farmacológicas como la movilización precoz, la optimización del sueño, la reorientación cognitiva y la reducción de fármacos delirogénicos. El diagnóstico precoz exige el uso sistemático de herramientas validadas como CAM-ICU o ICDSC, evitando la infradetección del subtipo hipoactivo. El tratamiento del delirio establecido debe priorizar la corrección de factores precipitantes y la aplicación de medidas de soporte, reservando la terapia farmacológica a casos seleccionados con agitación grave o riesgo de seguridad. La implantación de planes institucionales como Delirium Zero demuestra que es posible reducir su incidencia mediante un abordaje estructurado. Este artículo revisa la evidencia más reciente y ofrece un marco práctico para integrar la prevención, el diagnóstico y el tratamiento del delirio postoperatorio en las unidades de reanimación.

PALABRAS CLAVE

Delirio del despertar, prevención y control, cuidados críticos, anestesiología.

ABSTRACT

Postoperative delirium is a common complication in surgical critical care patients, associated with increased morbidity and mortality, prolonged hospital stay, long-term functional and cognitive decline, and higher healthcare costs. Its prevalence in recovery rooms and intensive care units after major surgery ranges from 10% to 50%, depending on patient risk factors, surgical complexity, and systematic screening. In recent years, clinical guidelines and strategic plans have emphasized multimodal prevention and early diagnosis, particularly the Spanish Delirium Zero project and the 2023 ESAIC European guideline. Delirium is a complex, multifactorial, and dynamic syndrome, whose pathophysiology involves neuroinflammation, neurotransmitter imbalance, and cerebral homeostasis disruption. Its classification into hypoactive, hyperactive, or mixed subtypes has prognostic and therapeutic implications. Management strategies should focus on multimodal prevention, with non-pharmacological measures such as early mobilization, sleep optimization, cognitive reorientation, and minimization of delirogenic drugs. Early detection requires systematic use of validated tools such as CAM-ICU or ICDSC, avoiding underdiagnosis of the hypoactive subtype. Treatment of established delirium should prioritize correction of precipitating factors and supportive care, reserving pharmacological therapy for severe agitation or safety concerns. Implementation of institutional protocols such as Delirium Zero demonstrates that incidence can be reduced through structured approaches. This article reviews the latest evidence and provides a practical framework for integrating prevention, diagnosis, and treatment of postoperative delirium in recovery and critical care settings.

KEY WORDS

Emergence delirium, prevention & control, critical care, anesthesiology.

DESARROLLO DEL TEMA

Impacto y epidemiología:

El delirio postoperatorio (DPO) constituye una de las complicaciones más prevalentes y con mayor impacto clínico en pacientes quirúrgicos ingresados en unidades de reanimación y cuidados críticos. Su incidencia varía en función del tipo de cirugía, oscilando entre el 10 y el 15% en cirugía general y ortopédica mayor, y alcanzando hasta el 50% en cirugía cardíaca o procedimientos en pacientes ancianos frágiles¹^,³. El proyecto Delirium Zero, desarrollado en hospitales españoles, ha mostrado que la prevalencia en unidades de reanimación ronda el 20%, aunque con grandes diferencias entre centros dependiendo de la existencia de protocolos estructurados de prevención y detección⁴.

Las consecuencias del DPO van más allá de la fase aguda. Diversas revisiones sistemáticas han documentado su asociación con incremento en la mortalidad a corto y largo plazo, prolongación de la estancia hospitalaria en 2 a 5 días, mayor incidencia de complicaciones infecciosas, deterioro cognitivo persistente y mayor riesgo de institucionalización tras el alta⁵^,⁷. Desde el punto de vista económico, el DPO representa un factor de incremento de costes hospitalarios de hasta el 40%, debido a los recursos adicionales necesarios para su manejo⁸.

En la población anciana, la presencia de delirio postoperatorio se ha identificado como un predictor independiente de desarrollo posterior de demencia, lo que refuerza su impacto en salud pública⁹.

Definición, fisiopatología y clasificación:

El delirio postoperatorio se define como un síndrome neuropsiquiátrico agudo caracterizado por alteración fluctuante de la atención, la conciencia y la cognición, que aparece en el contexto postquirúrgico, habitualmente en las primeras 72 horas¹⁰. Su diagnóstico sigue los criterios del DSM-5 y la clasificación internacional de enfermedades, aunque en la práctica clínica se apoya en herramientas de cribado estandarizadas.

La fisiopatología del DPO es multifactorial y aún no completamente esclarecida. Los mecanismos más aceptados incluyen:

• Neuroinflamación: la cirugía y la agresión tisular desencadenan una respuesta inflamatoria sistémica que se transmite al sistema nervioso central, alterando la neurotransmisión y la función de la microglía¹¹.
• Disfunción neurotransmisora: el déficit colinérgico y el exceso de dopamina son los modelos más estudiados, junto a alteraciones en serotonina, GABA y glutamato¹².
• Estrés oxidativo y disfunción de barrera hematoencefálica: contribuyen a la vulnerabilidad cerebral postoperatoria.
• Desequilibrios metabólicos y homeostáticos: hipoxemia, hipoglucemia, deshidratación o alteraciones electrolíticas actúan como precipitantes.

En cuanto a la clasificación, se distinguen tres subtipos:

• Delirio hiperactivo: caracterizado por agitación, inquietud, desorientación y alucinaciones. Aunque llamativo, representa menos del 20% de los casos.
• Delirio hipoactivo: predominan la somnolencia, la apatía y la disminución de la respuesta al entorno. Es el más frecuente y el más infradiagnosticado¹³.
• Delirio mixto: alternancia de síntomas hipoactivos e hiperactivos, con curso fluctuante.

Esta clasificación tiene implicaciones pronósticas, ya que el subtipo hipoactivo se asocia a peor evolución y mayor mortalidad¹⁴.

Prevención multimodal:

La estrategia de prevención del DPO debe ser sistemática y multimodal. Tanto la guía ESAIC 2023 como el proyecto Delirium Zero enfatizan que la prevención es más eficaz que el tratamiento una vez instaurado el síndrome⁴,¹⁵.

Las principales intervenciones incluyen:

• Optimización preoperatoria: identificación de pacientes de alto riesgo mediante escalas geriátricas y de fragilidad, corrección de factores reversibles como anemia, deshidratación o malnutrición¹⁶.
• Medidas intraoperatorias: monitorización de profundidad anestésica para evitar sobredosificación, mantener estabilidad hemodinámica y oxigenación adecuada, minimizar el uso de benzodiacepinas y fármacos delirogénicos¹⁷.
• Intervenciones postoperatorias no farmacológicas:
  • Movilización precoz.
  • Reorientación cognitiva (uso de relojes, calendarios, interacción familiar).
  • Optimización del sueño, evitando interrupciones innecesarias y reduciendo el ruido ambiental.
  • Control del dolor con estrategias multimodales que reduzcan la necesidad de opioides.
  • Uso racional de catéteres, sondas y sujeciones.
• Protocolos estructurados: la implementación de bundles de cuidados (como ABCDEF bundle en UCI) ha demostrado reducción en la incidencia de delirio¹⁸.

La farmacoprofilaxis no está recomendada de forma rutinaria. El uso preventivo de antipsicóticos, melatonina o dexmedetomidina se reserva a contextos muy específicos y con evidencia aún controvertida¹⁹.

Diagnóstico precoz:

El diagnóstico precoz del DPO es fundamental para reducir complicaciones. Sin embargo, su reconocimiento clínico es complejo, especialmente en el subtipo hipoactivo.

Las guías recomiendan el uso sistemático de herramientas validadas:

• CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the ICU): ampliamente validado en pacientes críticos, con alta sensibilidad y especificidad²⁰.
• ICDSC (Intensive Care Delirium Screening Checklist): escala de cribado basada en la observación clínica.

Se aconseja realizar cribado al menos dos veces al día en pacientes de riesgo, documentando la evolución. La formación del personal en el uso de estas escalas es clave para mejorar la detección²¹.

La diferenciación con otras causas de alteración del nivel de conciencia, como el dolor, la depresión o la sedación residual, es esencial. La utilización concomitante de escalas de sedación (RASS, Richmond Agitation-Sedation Scale) facilita esta distinción.

Manejo del delirium establecido:

El tratamiento del delirio postoperatorio debe priorizar la identificación y corrección de factores precipitantes: hipoxemia, sepsis, alteraciones metabólicas, fármacos delirogénicos o privación sensorial²².

Las medidas no farmacológicas constituyen la base del manejo: reorientación, acompañamiento familiar, control ambiental, movilización y fisioterapia.

La farmacoterapia se reserva para casos de delirio hiperactivo con agitación grave, riesgo para la seguridad del paciente o interferencia con tratamientos vitales. En estos casos:

• Haloperidol continúa siendo el fármaco de referencia, a dosis bajas y ajustadas al perfil del paciente²³.
• Antipsicóticos atípicos (quetiapina, olanzapina) pueden utilizarse como alternativa, con menor riesgo de efectos extrapiramidales.
• Dexmedetomidina se ha mostrado eficaz en pacientes en UCI, especialmente tras cirugía cardíaca, aunque su uso debe individualizarse y no está exento de riesgos²⁴.

No existen fármacos aprobados específicamente para el tratamiento del DPO. Las guías coinciden en que el tratamiento debe ser sintomático y complementarse con un plan multimodal.

CONCLUSIÓN

El delirio postoperatorio es una complicación frecuente, infradiagnosticada y con gran impacto clínico y socioeconómico en los pacientes ingresados en reanimación. La evidencia reciente demuestra que su prevención es posible mediante estrategias multimodales, que incluyen optimización preoperatoria, anestesia individualizada y cuidados postoperatorios centrados en la reorientación, la movilización y la preservación del sueño. El diagnóstico precoz exige un cribado sistemático con herramientas validadas, especialmente para identificar el subtipo hipoactivo. El tratamiento del delirio establecido debe centrarse en la corrección de factores desencadenantes y el soporte no farmacológico, reservando la farmacoterapia para casos seleccionados. La implantación de programas institucionales como Delirium Zero muestra que reducir la incidencia de delirio en reanimación es un objetivo alcanzable.

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