Oftalmoplejia tras mordedura de víbora en un paciente pediátrico

AUTORES

1. Beatriz Navarra Vicente. Especialista en Pediatría y sus Áreas Específicas. Hospital San Jorge, Huesca, España.
2. Itziar Carceller Beltrán. Especialista en Pediatría y sus Áreas Específicas. Centro de Salud San José Sur, Zaragoza, España.
3. Sonia Abio Albero. Especialista en Pediatría y sus Áreas Específicas. Hospital San Jorge, Huesca, España.
4. Elena Sancho Gracia. Especialista en Pediatría y sus Áreas Específicas. Hospital San Jorge, Huesca, España.
5. Paula Higueras Sanjuán. Especialista en Pediatría y sus Áreas Específicas. C.S Calamocha (Teruel), España.

RESUMEN

Las mordeduras de víbora constituyen un problema de salud pública, con más de 100 casos al año en España. Aunque la incidencia es relativamente baja (2,5 casos por millón de habitantes en Europa), el envenenamiento puede causar manifestaciones sistémicas graves. El cuadro clínico se caracteriza por síntomas locales en el sitio de la mordedura, pudiendo asociarse manifestaciones sistémicas como vómitos, diarrea, hipotensión, coagulopatía y, menos frecuentemente, neurotoxicidad. Estas últimas, aunque infrecuentes (5% de los casos), incluyen ptosis palpebral, oftalmoplejía, diplopía, disfagia y, en casos graves, parálisis descendente que puede comprometer la función respiratoria. Estas manifestaciones pueden aparecer tardíamente, hasta 18 horas después de la mordedura, y son reversibles con tratamiento antiofídico, estando indicado en mordeduras moderadas y graves. El antiveneno de primera elección es el que incluye fragmentos F(ab’)₂ poliespecíficos, dada su mayor eficacia contra las principales especies europeas. La monitorización estrecha durante las primeras 24-48 horas es fundamental, ya que la mordedura puede evolucionar hacia una mayor gravedad. No se recomienda el uso rutinario de corticoides ni antibióticos profilácticos.

PALABRAS CLAVE

Mordeduras de serpientes, antivenenos, oftalmoplejía.

ABSTRACT

Viper bites constitute a public health problem, with more than 100 cases per year reported in Spain. Although incidence is relatively low (2.5 cases per million inhabitants in Europe), envenomation can lead to severe systemic manifestations. The clinical picture is characterized by local symptoms at the bite site, which may be accompanied by systemic manifestations such as vomiting, diarrhea, hypotension, coagulopathy, and, less frequently, neurotoxicity.

The latter, although uncommon (~5% of cases), include palpebral ptosis, ophthalmoplegia, diplopia, dysphagia, and, in severe cases, descending paralysis that may compromise respiratory function. These manifestations can appear delayed, up to 18 hours after the bite, and are reversible with antivenom therapy, which is indicated in moderate to severe envenomations.

The first-line antivenom is the one containing polyvalent F(ab’)₂ fragments, given its greater efficacy against the main European viper species. Close monitoring during the first 24–48 hours is essential, as the bite may progress toward greater severity. Routine use of corticosteroids or prophylactic antibiotics is not recommended.

KEY WORDS

Snake bites, antivenins, ophthalmoplegia.

INTRODUCCIÓN

Las mordeduras de víbora constituyen un problema de salud pública, con más de 100 casos anuales en España. Aunque la incidencia es relativamente baja (2,55 casos por millón de habitantes en Europa), el envenenamiento puede causar manifestaciones sistémicas graves, especialmente en población pediátrica. Se presenta el caso de un paciente pediátrico de 8 años que desarrolló manifestaciones neurotóxicas tras mordedura de víbora. La evolución clínica ilustra la importancia de la monitorización estrecha y la necesidad de administración de suero antiofídico ante la progresión de síntomas locales y sistémicos.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 8 años de edad que acude a urgencias tras mordedura de víbora (especie no identificada) en mano derecha. A su llegada, presenta edema en dorso de mano y refiere un episodio de vómito aislado tras la picadura, sin otra sintomatología asociada. A su llegada a urgencias, 2 horas después de la mordedura, se extrae analítica según protocolo (hemograma, bioquímica con función hepática y renal, creatinkinasa, hemostasia y orina) sin mostrar alteraciones significativas. El paciente permanece clínicamente estable y se estima un grado 1 de gravedad según la clasificación de Audebert, iniciando medidas de soporte con elevación del miembro y tratamiento antiinflamatorio.

Durante las horas siguientes, el edema de la extremidad aumenta progresivamente, extendiéndose hasta el codo. A las 12 horas de la picadura, el paciente desarrolla un cuadro de oftalmoplejía horizontal y vertical con tendencia a ptosis palpebral. Se modifica la clasificación inicial de gravedad de la picadura, estimándose un grado 2. Dada la progresión clínica y la afectación neurológica, se extrae analítica de control a las 15 horas de la mordedura que muestra tendencia a anemización, con disminución de hemoglobina de 12,5 g/dL a 10,6 g/dL y tendencia a coagulopatía, con descenso de actividad de protrombina hasta el 71%, sin otros hallazgos significativos. Los valores de fibrinógeno, plaquetas y TTPA permanecen dentro de límites normales.

Se administra suero antiofídico con fragmentos de unión a antígeno (Fab) de procedencia ovina, específico para neutralizar el veneno de Vipera berus (ViperaTAb®) con buena tolerancia. Dada la sintomatología neurológica, se decide traslado a la unidad de cuidados intensivos para monitorización estrecha. Durante las siguientes horas, el paciente permanece clínicamente estable. Inicia mejoría de la oftalmoplejía a las 24 horas del inicio del tratamiento antiofídico, presentando sin embargo aumento de la extensión del edema a toda la extremidad superior, por lo que se administra una segunda dosis de suero antiofídico a las 24 horas de la primera, esta vez con tratamiento antihistamínico profiláctico previo. A las 36 horas de la mordedura, la analítica de control muestra recuperación de la hemoglobina a 12,9 g/dL y mejoría de la actividad de protrombina al 81%. A las 72 horas del inicio del tratamiento, se observa mejoría clínica evidente, con resolución completa de la sintomatología neurológica y disminución progresiva de la afectación de la extremidad superior, que resuelve completamente al día siguiente. El paciente es dado de alta sin secuelas.

DISCUSIÓN

Las mordeduras de serpiente presentan una incidencia relativamente baja en España. Existen tres especies de víboras autóctonas y son responsables de más de 100 casos anuales que requieren atención hospitalaria¹. La distinción entre serpientes venenosas y no venenosas puede realizarse mediante características morfológicas: las víboras presentan pupilas verticales elípticas, cabeza triangular bien diferenciada del cuello, y escamas cefálicas pequeñas e irregulares, a diferencia de las culebras no venenosas que tienen pupilas redondas y escamas cefálicas grandes y regulares^1,2.

La clasificación de la gravedad de la mordedura y la indicación de administración de suero antiofídico son aspectos fundamentales en el manejo de estas lesiones. Según el protocolo de la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría³ y basándonos en la clasificación de Audebert que clasifica la gravedad de las mordeduras en 4 niveles^4,5 (ver anexo 2), el suero antiofídico está indicado en casos de grado 2 o superior, caracterizado por edema que se extiende a toda la extremidad, manifestaciones sistémicas (vómitos, diarrea, hipotensión, alteraciones de la coagulación) o clínica neurológica^2,6. Esta recomendación concuerda con las guías internacionales, que establecen que el antídoto debe administrarse cuando existen síntomas locales o sistémicos progresivos². En el caso presentado, se decidió no administrar inicialmente antiveneno por estimar la gravedad en un grado 1, pero se realizó una monitorización estrecha que permitió modificar el nivel de gravedad, dado que esta puede progresar en las primeras 24 horas tras la picadura⁷.

En cuanto al tipo de suero antiofídico utilizado, se usó antídoto ovino monoespecífico compuesto por fragmentos Fab purificados desarrollado específicamente contra el veneno de Vipera berus⁸. En Europa, existen varios antivenenos disponibles, siendo el de primera elección el suero contra suero purificado que contiene fragmentos F (ab’)2 de inmunoglobulinas equinas específicas (Viperfav®), ya que es el único producto actualmente disponible cuya potencia de neutralización contra venenos de V. ammodytes y V. berus supera los requisitos establecidos^9,10. En el caso presentado, la elección del primero estuvo condicionada por la disponibilidad del producto, aunque idealmente se habría preferido este último dada su mayor espectro de eficacia.

Respecto a las precauciones en la administración del antiveneno, las reacciones de hipersensibilidad son una complicación potencial, aunque los productos actuales purificados tienen tasas bajas de reacciones adversas (1,5% en series europeas)⁸. La evidencia sobre necesidad de premedicación es limitada; una revisión sistemática mostró que solo la adrenalina subcutánea a dosis bajas (0,25 ml de solución 1:1000) demostró beneficio en la prevención de reacciones de hipersensibilidad (OR 0,54; IC 95% 0,32-0,93)¹¹. En el caso presentado, se decidió administración de antihistamínico profiláctico antes de la segunda dosis, aunque no sea una actitud universalmente recomendada. La indicación de repetir el antiveneno se basa en la progresión de los síntomas locales o sistémicos; en este caso, la extensión del edema a toda la extremidad justificó la segunda dosis a las 24 horas^8,12.

En cuanto a otros tratamientos, no se recomienda el uso rutinario de antibióticos profilácticos en mordeduras de víbora, ya que no existe evidencia de ensayos clínicos que respalde esta práctica^6,11. Los antibióticos están justificados sólo si la herida está contaminada o existe necrosis⁶. Asimismo, la administración de corticoides no han demostrado mejorar los resultados en términos de duración de hospitalización, edema o dolor persistente, por lo que no se recomienda su uso rutinario¹¹.

Las manifestaciones neurotóxicas, aunque menos frecuentes que las hemotóxicas en envenenamientos por víboras europeas, están bien documentadas, particularmente con V. aspis y V. ammodytes^6,13. La oftalmoplejía y ptosis palpebral son signos de afectación de nervios craneales (III, IV, VI) y pueden aparecer tardíamente, hasta 18 horas después de la mordedura¹³. En la serie italiana de Lonati et al., el 58,3% de los casos con neurotoxicidad presentaron oftalmoplejía, y la duración de los efectos neurotóxicos fue significativamente menor en el grupo tratado con antiveneno¹³. Estas manifestaciones son reversibles con tratamiento antiofídico, como se observó en el caso presentado^6,13.

En conclusión, este caso ilustra la importancia de la monitorización estrecha durante las primeras 24-48 horas, incluso en casos inicialmente clasificados como leves, ya que la clasificación inicial de gravedad puede evolucionar. Se recomienda repetir la analítica a las 6-12 horas y posteriormente según evolución clínica, vigilando especialmente hemoglobina, plaquetas y parámetros de coagulación. Los signos de alarma que sugieren traslado a UCI incluyen manifestaciones neurotóxicas (ptosis, oftalmoplejía, disfagia, disnea), coagulopatía progresiva, hipotensión refractaria, o extensión rápida del edema con riesgo de síndrome compartimental.

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ANEXOS

ANEXO 1

Evolución analítica del paciente:

Fuente: Elaboración propia a partir de datos de historia clínica:

ANEXO 2

Clasificación mordeduras de serpientes

Fuente: Información extraída de Pérez Cánovas C. Mordeduras y picaduras de animales. En: Protocolos diagnósticos y terapéuticos en urgencias de pediatría. 4ª ed. Madrid: Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (SEUP); 2024. p. 24.

* Extremidad. ** Actividad de protrombina.