Particularidades de la psoriasis en gotas en pediatría: a propósito de un caso

AUTORES

1. José Javier Jaulín Pueyo. Facultativo Especialista de Área en Pediatría, Hospital de Barbastro. Huesca, España.
2. Martina Marrero Afonso. Facultativo Especialista de Área en Pediatría, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.
3. Ávaro Abad Mur. Facultativo Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de salud de La Almunia de Doña Godina, Zaragoza, España.
4. Silvia Jade Cáceres Barrera. Médico Interno Residente en Pediatría, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.
5. Alicia Frías Herrero. Médico Interno Residente en Pediatría, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.
6. José Andrés Martínez García. Médico Interno Residente en Pediatría, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.

RESUMEN

Las enfermedades dermatológicas son un motivo de consulta frecuente en el ámbito de la Pediatría. Aunque en la mayoría de los casos se tratan de exantemas agudos secundarios a infecciones o reacciones alérgicas, otros cuadros de naturaleza inmune también son dignos de mención. Es el caso de la psoriasis en gotas, una patología que, tal como mencionamos e ilustramos en este artículo, presenta unas particularidades fisiopatológicas de importante relevancia para el profesional encargado de su diagnóstico y manejo terapéutico. Presentamos el caso clínico de una paciente de 10 años con un exantema eritematodescamativo de evolución subaguda y remisión parcial con el tratamiento pautado.

PALABRAS CLAVE

Pediatría, dermatología, exantema, psoriasis en gotas, infecciones estreptocócicas.

ABSTRACT

Dermatological diseases are a common reason for consultation in the field of Pediatrics. Although in most cases they involve acute exanthema secondary to infections or allergic reactions, other immune-mediated conditions are also noteworthy. One such condition is guttate psoriasis, a pathology that, as discussed and illustrated in this article, presents pathophysiological characteristics of significant relevance to the healthcare professional responsible for its diagnosis and therapeutic management. We present the clinical case of a 10-year-old patient with an erythematous-squamous exanthema of subacute evolution and partial remission with the prescribed treatment.

KEY WORDS

Pediatrics, dermatology, exanthema, guttate psoriasis, streptococcal infections.

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades dermatológicas son un motivo de consulta frecuente en Atención Primaria en pacientes de todas las edades. Aunque en el ámbito de la Pediatría la mayoría de estas consultas las ocupan exantemas agudos secundarios a infecciones o reacciones alérgicas, también se atienden cuadros subagudos o crónicos de distinta etiología, como puede ser la inflamatoria o inmunomediada. A continuación, se presenta un caso en el que se analiza e ilustra una entidad poco frecuente, pero con una prevalencia no desdeñable.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de una paciente de 10 años que acudió a su centro de salud por aparición de exantema de un mes de evolución en extremidad superior izquierda, consistente en pápulas eritematosas descamativas no confluyentes ni pruriginosas. Como antecedentes recientes, sus padres refirieron haber consultado unos diez días antes de la aparición del exantema por odinofagia y fiebre, habiendo sido diagnosticada entonces de faringoamigdalitis estreptocócica tras la realización de un test rápido de antígenos. Fue tratada en ese momento con penicilina oral, con buena resolución del cuadro. No se identificaron otros posibles desencadenantes.

A la exploración, se objetivaron maculopápulas aplanadas y eritematosas circulares, de no más de 2 cm de diámetro, distribuidas por brazo y antebrazo izquierdo, sin afectación palmar (Figura 1). También se identificaron lesiones similares escasas y aisladas en abdomen y glúteos, estas últimas más aclaradas y con aspecto de resolución. Destacaba descamación en las lesiones descritas, así como en cuero cabelludo de forma generalizada. No se objetivó afectación ungueal ni de otros anejos cutáneos. El resto de la exploración resultó anodina.

En ese momento, se decidió iniciar tratamiento con corticoide tópico de potencia media y champú con selenio y zinc. A la semana siguiente, la paciente acudió a control comprobando mejoría de las lesiones cutáneas con blanqueamiento de las mismas (Figura 2). No obstante, unos días después de la última revisión, consultaron de nuevo por aparición de nuevas pápulas de pequeño tamaño agrupadas de forma lineal en ambas extremidades superiores, con halo eritematoso (Figura 3).

Profundizando en la anamnesis, los padres de la paciente contaron que convivían con un gato en el domicilio y que este arañaba ocasionalmente, sobre todo en brazos. Coincidieron además en que dichos arañazos podrían ser el origen de las nuevas lesiones. Se añade por ello al diagnóstico un fenómeno isomórfico de Koebner por psoriasis en gotas. Tras ello, se indicó aplicar el tratamiento con corticoide tópico igualmente a las nuevas lesiones y evitar nuevos traumatismos, evolucionando satisfactoriamente durante las siguientes semanas.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

La psoriasis es una enfermedad cutánea caracterizada por lesiones eritematodescamativas con distintas formas de presentación. Su prevalencia ronda el 2-3% en la población general, siendo de un 1% en la edad pediátrica. Su etiología es inmune, con influencia de factores genéticos y de factores ambientales desencadenantes o exacerbantes. A nivel tisular, se caracteriza por una inflamación desencadenada por la activación de linfocitos T y la liberación de citoquinas proinflamatorias; lo que ocasiona una proliferación de queratinocitos y del endotelio vascular a nivel local¹.

Aunque la psoriasis en placas es la variante más frecuente en todos los grupos etarios, la forma más característica en escolares mayores y adolescentes es la psoriasis en gotas o “psoriasis guttata”. La predisposición genética es más patente en estos pacientes: se ha comprobado una mayor asociación con antecedentes familiares que en las formas de inicio en la edad adulta y, para la forma en gotas, se ha encontrado relación con la presencia de la variante alélica HLA-Cw*0602. Tal como se muestra en el caso clínico, este tipo de exantema consiste en maculopápulas descamativas de pequeño tamaño (habitualmente menores a 1cm de diámetro) que se distribuyen por tronco, extremidades, cara y cuero cabelludo; sin afectación palmoplantar y pudiendo ser pruriginosas. Típicamente, se produce tras infecciones por Streptococcus pyogenes, ya sea faringoamigdalitis (lo más frecuente) o dermatitis perianal estreptocócica, con un periodo de latencia de unas dos semanas hasta la aparición de las primeras pápulas².

Dadas las características de las lesiones, es importante hacer un diagnóstico diferencial con otros cuadros de lesiones descamativas como la pitiriasis rosada de Gilbert, la pitiriasis versicolor, las tiñas corporales o el liquen plano. En la mayoría de los casos, no es necesario realizar exámenes complementarios para el diagnóstico de esta entidad, siendo suficiente la anamnesis con el antecedente de infección estreptocócica y la identificación de las lesiones. Los casos más complejos pueden requerir la realización de biopsia cutánea, cuyo análisis histológico varía en función de la antigüedad de las lesiones (inespecífico si son precoces, o similar a la psoriasis en placas si son más tardías)².

Como hemos comprobado en el caso presentado, el fenómeno isomórfico de Koebner puede estar presente en la evolución de la psoriasis en gotas. Este signo clínico aparece en ciertos cuadros cutáneos, sobre todo ante enfermedades eritematodescamativas como son las distintas formas de psoriasis o el liquen plano. Consiste en la aparición de lesiones similares a las de la enfermedad ya presente ante traumatismos locales, con un tiempo de latencia que puede variar desde unos 3 días hasta 3 semanas después del traumatismo. Debemos sospechar y preguntar por antecedentes de traumatismos en lesiones con características similares a las de la enfermedad inicial, pero con formas inusuales o que estén ubicadas en localizaciones poco frecuentes³.

El pronóstico de esta forma de psoriasis es variable, con tendencia en muchos pacientes a la resolución espontánea en 3-4 meses; aunque puede recidivar o incluso cronificarse, cambiando el tipo de lesiones a placas psoriásicas (incluso en un 40-50% de los casos en algunas series). El tratamiento local con corticoides tópicos es el más indicado en estos casos, acelerando la resolución del cuadro. En segunda línea, encontraríamos tratamientos tópicos como análogos de la vitamina D o inhibidores de la calcineurina. Otra terapia contemplada, aunque no disponible a nivel de Atención Primaria, es la fototerapia, con buenos resultados al igual que en otras formas de psoriasis. En los casos más refractarios y recurrentes se puede valorar la amigdalectomía o la terapia inmunomoduladora sistémica⁴.

Podemos concluir, como ya hemos mencionado, que las particularidades asociadas a esta enfermedad dermatológica comportan un conocimiento relevante tanto para el diagnóstico como para el manejo de la misma en la consulta de Pediatría.

BIBLIOGRAFÍA

1. Vicente A. Psoriasis en la infancia. An Pediatr Contin. 2014;12(6):348-54.
2. Azaña Defez JM, Martínez Martínez ML. Psoriasis en la infancia y adolescencia. Pediatr Integral. 2016;XX(4):234-43.
3. Ji YZ, Liu SR. Koebner phenomenon leading to the formation of new psoriatic lesions: Evidences and mechanisms. Biosci Rep. 2019;39.
4. Leung AKC, Barankin B, Lam JM, Leong KF. Childhood guttate psoriasis: an updated review. Drugs Context. 2023;12:2023-8-2.

ANEXO

Fotografías (figuras):

Figura 1. Lesiones eritematodescamativas en extremidad superior (psoriasis en gotas)

Figura 2. Máculas hipocrómicas en el lugar en el que aparecieron las lesiones previas, tras tratamiento con corticoide tópico (psoriasis en gotas en resolución).

Figura 3. Lesión eritematodescamativa lineal que apareció tras sufrir arañado de gato (fenómeno isomórfico de Koebner)