Hiperamonemia en adultos. El desafío del síndrome de Abernethy

AUTORES

1. Pilar García Fuertes. Médico Residente Medicina Intensiva. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Antonio Fernández Gonzalo. Médico Especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. Ana Isabel Herreras Cardiel. Médico Residente de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. María Pilar Solsona Anadón. Médico Residente Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Adriana Fernández Gonzalo. Médico Especialista Radiodiagnóstico. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España.
6. Isabel Hernández Fernández. Médico Residente Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

RESUMEN

El síndrome de Abernethy es una anomalía vascular congénita poco frecuente, caracterizada por la presencia de un shunt portosistémico extrahepático que permite el paso directo de la sangre portal a la circulación sistémica. Esta condición interfiere con el metabolismo hepático de sustancias tóxicas, principalmente el amoníaco, lo que puede provocar hiperamonemia y manifestaciones neurológicas graves, incluso en ausencia de insuficiencia hepática.

El diagnóstico de esta patología requiere un alto índice de sospecha, especialmente en pacientes con encefalopatía de origen incierto y niveles elevados de amoníaco sin enfermedad hepática subyacente. Las pruebas de imagen, como la tomografía computarizada con contraste y la resonancia magnética con angiografía, son fundamentales para identificar la malformación vascular.

El manejo del síndrome de Abernethy depende del tipo y la magnitud del shunt. En casos sintomáticos, el tratamiento inicial se basa en la reducción de la hiperamonemia mediante restricción proteica, administración de lactulosa y fármacos que disminuyen la producción de amoníaco. En casos más graves, la hemodiálisis puede ser necesaria para una eliminación más rápida. El cierre del shunt mediante embolización percutánea o cirugía puede ser curativo, mientras que el trasplante hepático se reserva para los casos en los que otras medidas son insuficientes.

El reconocimiento temprano y un abordaje multidisciplinario son clave para mejorar el pronóstico y prevenir complicaciones graves asociadas a esta anomalía vascular.

PALABRAS CLAVE

Malformación de Abernethy, shunt portosistémico extrahepático congénito, encefalopatía portosistémica, hiperamonemia, terapia continua de reemplazo renal.

ABSTRACT

Abernethy’s syndrome is a rare congenital vascular anomaly characterized by an extrahepatic portosystemic shunt, which allows portal blood flow into the systemic circulation. This condition disrupts hepatic metabolism of toxic substances, primarily ammonia, leading to hyperammonemia and severe neurological manifestations, even in the absence of liver failure.

Identifying this syndrome requires a high index of suspicion, particularly in patients with unexplained encephalopathy and elevated ammonia levels without underlying liver disease. Imaging techniques, such as computed tomography with contrast and magnetic resonance angiography, play a crucial role in detecting vascular abnormalities.

The management of Abernethy’s syndrome depends on the type and magnitude of the shunt. In symptomatic cases, initial treatment focuses on reducing hyperammonemia through protein restriction, administration of lactulose and ammonia-lowering agents. In severe cases, hemodialysis may be required for rapid ammonia clearance. Definitive treatment includes percutaneous embolization or surgical closure of the shunt, while liver transplantation is reserved for patients in whom other measures are ineffective.

Early recognition and a multidisciplinary approach are essential for improving outcomes and preventing severe complications associated with this vascular anomaly.

KEY WORDS

Abernethy malformation, congenital extrahepatic portosystemic shunt, portosystemic encephalopathy, hyperammonemia, continuous renal replacement therapy.

INTRODUCCIÓN

La hiperamonemia es una condición clínica potencialmente grave, resultante de un metabolismo ineficaz del amonio (NH₄⁺), que puede deberse tanto a una disfunción hepática como a derivaciones vasculares anómalas. En ausencia de insuficiencia hepática, la presencia de niveles elevados de NH₄⁺ debe hacer sospechar la existencia de un shunt portosistémico, especialmente en pacientes sin antecedentes de hepatopatía crónica.

El síndrome de Abernethy (SA) es una anomalía vascular congénita poco frecuente, caracterizada por la presencia de un shunt portosistémico extrahepático, lo que puede generar una derivación parcial (tipo II) o completa (tipo I) del flujo sanguíneo portal hacia la circulación sistémica¹. Esta condición impide la filtración hepática de sustancias tóxicas, lo que puede ocasionar complicaciones multisistémicas.

El NH₄⁺, generado principalmente en el intestino por los enterocitos durante el metabolismo de las proteínas, no es transformado en urea por el hígado debido a la presencia del shunt. Como resultado, se produce una acumulación de esta neurotoxina que puede causar edema y herniación cerebral, dando lugar a síntomas neurológicos que van desde la confusión leve hasta el coma o la muerte^2,3.

El diagnóstico del SA requiere un alto índice de sospecha, especialmente en pacientes con hiperamonemia de origen no hepático. Las pruebas de imagen, como la ecografía Doppler, la tomografía computarizada (TC) con contraste y la resonancia magnética (RM) con angiografía, son fundamentales para visualizar la anatomía vascular y confirmar la presencia del shunt. En algunos casos, la angiografía por cateterismo es necesaria para confirmar el diagnóstico y evaluar la viabilidad de una intervención terapéutica⁴.

El diagnóstico diferencial más común es la derivación portosistémica extrahepática adquirida, más frecuente en pacientes con cirrosis, así como la trombosis crónica de la vena porta. En esta última, la vena porta puede transformarse en un delgado cordón fibrótico, lo que podría confundirse con una malformación de Abernethy tipo II. Tanto la cirrosis como la trombosis de la vena porta suelen presentar signos secundarios de hipertensión portal, como esplenomegalia, ascitis y formación de colaterales venosas. En cambio, estos signos están ausentes en la malformación de Abernethy, permitiendo diferenciarlas¹.

El manejo del síndrome de Abernethy depende del tipo y de la magnitud del shunt portosistémico. En pacientes sintomáticos, el tratamiento se enfoca en reducir la hiperamonemia y corregir las alteraciones metabólicas mediante medidas como la restricción proteica, lactulosa y fármacos que disminuyen la producción de NH₄⁺. En casos más avanzados o graves, la embolización percutánea del shunt mediante radiología intervencionista puede ser una opción efectiva para redirigir el flujo sanguíneo al sistema portal y mejorar la función metabólica hepática⁵. Si la embolización no es factible o el shunt es extenso, la ligadura quirúrgica o el trasplante hepático pueden ser la única opción terapéutica, especialmente en aquellos casos con insuficiencia hepática progresiva o complicaciones graves como hipertensión pulmonar severa.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 70 años que acude a Urgencias por un cuadro de alteración del comportamiento con episodios de agresividad y amnesia, acompañado de dificultad para la deambulación por debilidad de extremidades inferiores. No presenta otra focalidad neurológica en la exploración física ni cambios en su medicación habitual. Como antecedente personal relevante, destaca la implantación de un marcapasos un año antes, debido a un bloqueo auriculoventricular completo diagnosticado en un ingreso por clínica similar a la actual.

Permanece ingresado en planta de hospitalización para estudio, presentado varios episodios autolimitados de deterioro del nivel de consciencia sin una causa evidente en las pruebas complementarias (TC craneal, punción lumbar, electroencefalograma). Tras un mes de ingreso, sufre un nuevo episodio de disminución de la consciencia con GCS 4 (O1,V1,M2) sin recuperación posterior, precisando intubación orotraqueal e ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) por encefalopatía de origen no filiado.

En la analítica de ingreso en UCI destaca hiperamonemia severa (410 µmol/L; valores normales 9-35 µmol/L) sin insuficiencia hepática (enzimas hepáticas sin alteraciones ni coagulopatía) y con un ligero aumento de bilirrubina (1,6 mg/dL; valores normales 0,3 – 1,2 mg/dL). Se realiza nuevo TC craneal sin hallazgos significativos y un electroencefalograma que muestra signos de encefalopatía con intensa lentificación de la actividad eléctrica cerebral, sin asociar grafoelementos epileptiformes. Se completa el estudio con un TC toraco-abdominal que revela una malformación vascular a modo de shunt entre la vena renal izquierda y la esplénica, con aparentes aferencias arteriales desde ramas distales de arteria mesentérica inferior y la arteria renal izquierda, formando una red serpiginosa de vasos a lo largo del flanco e hipocondrio izquierdo. Este hallazgo es compatible con un SA tipo II, caracterizado por un shunt portosistémico extrahepático que explica la hiperamonemia como manifestación principal.

Se contacta con radiología intervencionista, realizándose un procedimiento de cierre parcial del shunt mediante cateterización y colocación de coils en la parte distal de la vena hipertrófica que condiciona el shunt. Pese a ausencia de fracaso renal con diuresis espontánea adecuada, se inicia terapia continua de reemplazo renal (TCRR) para diálisis del NH₄⁺, logrando un descenso progresivo en las siguientes 48 horas y permitiendo realizar destete y extubación del paciente. Durante su estancia en UCI, se observa estabilidad clínica, con mejoría del nivel de consciencia, inicio de tolerancia oral (dieta restrictiva en proteínas y administración de lactulosa) y rehabilitación motora, por lo que se traslada a planta de hospitalización para continuar evolución.

Sin embargo, días después estando aún hospitalizado, presenta una recidiva de la hiperamonemia con un nuevo deterioro neurológico, lo que obliga a otra intubación orotraqueal e inicio de TCRR. Ante la sospecha de repermeabilización del shunt, se realiza una segunda intervención por parte de radiología intervencionista, confirmándose el flujo portosistémico persistente, por lo que se procede a su embolización proximal completa.

A pesar de la aparente estabilidad inicial, con reducción de los niveles de NH₄⁺ y una mejoría parcial del estado neurológico, el paciente evolucionó desfavorablemente con un deterioro clínico progresivo, agravamiento de la encefalopatía y desarrollo de insuficiencia multiorgánica. En las siguientes 48 horas, presentó un episodio de parada cardiorrespiratoria sin respuesta a maniobras de reanimación avanzada, produciéndose su fallecimiento.

DISCUSIÓN

La acumulación de NH₄⁺, una sustancia altamente tóxica para el sistema nervioso central, puede dar lugar a complicaciones graves y potencialmente mortales, como edema cerebral, aumento de la presión intracraneal, herniación cerebral y coma².

Las causas de hiperamonemia incluyen tanto el aumento en la producción NH₄⁺ (infecciones por bacterias productoras de ureasa, trastornos hematooncológicos, incremento del catabolismo por ejercicio intenso o traumatismos) como defectos en su eliminación (errores innatos del metabolismo de la urea, shunts portosistémicos, ciertos fármacos o tumores). En el caso presentado, se fueron descartando las distintas etiologías hasta considerar la posibilidad de un shunt portosistémico como causa principal^6,7. La formación de derivaciones portosistémicas en pacientes sin cirrosis es poco común debido a la ausencia de hipertensión portal, lo que hace que este caso sea particularmente relevante.

El SA es una enfermedad poco reconocida, cuya detección ha aumentado con el desarrollo de técnicas avanzadas de imagen hepática. Generalmente, se diagnostica en la infancia, y su pronóstico está influenciado por el momento de su identificación, ya que la malformación puede comprometer el suministro sanguíneo portal al hígado, causando daño hepatocelular y aumentando el riesgo de neoplasias.

En la actualidad, no existe un protocolo estandarizado para el tratamiento de estos pacientes. En nuestro caso, dada la gravedad del cuadro clínico, se priorizaron medidas de soporte vital, incluyendo la protección de la vía aérea, la estabilización hemodinámica y la neuroprotección, sin demorar estrategias para la eliminación del NH₄⁺, como la hemodiálisis. Dado que el amonio es una molécula pequeña, soluble en agua, que no se une a proteínas, su eliminación mediante diálisis es altamente efectiva. Se recomienda el control de sus niveles cada 8-12 horas hasta alcanzar valores inferiores a 100 µmol/L o una mejoría del estado neurológico. Posteriormente, se implementan medidas para reducir su producción y aumentar su eliminación, incluyendo una dieta hipoproteica, suplementos energéticos (aumentar hidratos de carbono y lípidos) y el uso de disacáridos no absorbibles (lactulosa, polietilenglicol), antibióticos (neomicina, rifaximina, metronidazol) y agentes farmacológicos como benzoato de sodio o fenilbutirato de sodio⁸.

Las opciones terapéuticas para el cierre de los shunts incluyen la embolización percutánea, el cierre quirúrgico o el trasplante hepático⁹. En este paciente, la embolización parcial inicial resultó insuficiente, requiriendo un segundo procedimiento para el cierre definitivo de la fístula portal.

El pronóstico de estos pacientes varía en función de la extensión del shunt y la respuesta al tratamiento. Un diagnóstico precoz y una intervención adecuada pueden mejorar la evolución clínica y reducir las complicaciones asociadas a la hiperamonemia y la encefalopatía hepática. En este caso, la ausencia de una intervención definitiva en las fases iniciales, sumada a otros factores clínicos concomitantes, contribuyó a un desenlace desfavorable.

CONCLUSIONES

Este caso subraya la complejidad del diagnóstico y manejo del SA, especialmente cuando se presenta con hiperamonemia severa en adultos. Aunque suele diagnosticarse en la infancia, hemos podido comprobar que también puede manifestarse tardíamente, lo que enfatiza la necesidad de considerarlo en el diagnóstico diferencial de encefalopatías de origen incierto.

Dado su impacto en múltiples órganos y sistemas, un abordaje multidisciplinario es esencial para optimizar el tratamiento y mejorar el pronóstico. La detección temprana y una intervención adecuada pueden influir significativamente en la evolución de la enfermedad, reduciendo el riesgo de complicaciones graves.

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