Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.29.69.001
AUTORES
- Ana María Blázquez Henao. Centro de Salud Torre Ramona (Zaragoza). España.
- María Esteban Rihuete. Centro de Salud Almozara (Zaragoza). España.
- Paloma Vidao Gómez. Centro de Salud San José Norte (Zaragoza). España.
- Raquel Sánchez García. Centro de Salud San José Centro (Zaragoza). España.
- Eva Sevilla Mañas. Centro de Salud Almozara (Zaragoza). España.
- Silvia Finol Pérez. Centro de Salud Torre Ramona (Zaragoza). España.
RESUMEN
La tos crónica o tos con duración superior a 8 semanas, es uno de los síntomas más frecuentes en la práctica médica ambulatoria. Aunque no es la causa más frecuente tratamos un caso de traqueobroncomalacia, como etiología de tos crónica. La traqueomalacia es una enfermedad de la vía aérea central que se caracteriza por debilidad de la pared y disminución dinámica de la luz de la tráquea y/o los grandes bronquios, especialmente durante la espiración mayor a 50% ya que la tráquea de forma fisiológica va a cambiar su morfología durante el ciclo respiratorio, dependiendo del impacto producido por la presión del aire.
La traqueomalacia puede ser congénita o adquirida, esta primera muchas veces es temporal y restringida a edades < 1 año. La TM adquirida en el adulto es más frecuente en varones de mediana edad o ancianos con antecedentes respiratorios o expuestos a tóxico inhalado, entre ellos el tabaco. En raras ocasiones puede ser grave provocando una insuficiencia respiratoria.
Exponemos un caso atípico en el que se puede seguir las pruebas en las que se descarta las patologías más frecuentes hasta llegar al diagnóstico y como iniciar a tener una sospecha diagnóstica.
PALABRAS CLAVE
Traqueomalacia, tos, broncoscopia, anciano.
ABSTRACT
Chronic cough or cough lasting more than 8 weeks is one of the most frequent symptoms in outpatient medical practice. Although it is not the most frequent cause, we treat a case of tracheobronchomalacia as the etiology of chronic cough. Tracheomalacia is a disease of the central airway characterized by weakness of the wall and dynamic reduction of the lumen of the trachea and/or large bronchi, especially during expiration greater than 50% since the trachea physiologically changes its morphology during the respiratory cycle, depending on the impact produced by air pressure.
Tracheomalacia can be congenital or acquired, the former is often temporary and restricted to ages < 1 year. Acquired TM in adults is more frequent in middle-aged or elderly men with a history of respiratory problems or exposure to inhaled toxins, including tobacco. In rare cases, it can be severe, causing respiratory failure. We present an atypical case in which tests can be followed to rule out the most frequent pathologies until reaching a diagnosis and how to begin to have a diagnostic suspicion.
KEY WORDS
Tracheomalacia, cough, bronchoscopy, elderly.
INTRODUCCIÓN
La tos crónica es un motivo frecuente de consulta tanto en los centros de atención primaria como en urgencias hospitalarias. En ocasiones difícil de catalogar ya que el paciente no siempre sabe reconocer sí se tratan de varios procesos respiratorios o francamente la tos ha persistido más de 2 meses.
Según el tiempo que dura esta se ha establecido en tos aguda sí no supera las 4 semanas, subaguda hasta 8 semanas y crónica sí es una tos con duración superior a 8 semanas.
Ante un paciente que se confirma una tos superior a 8 semanas se debe descartar etiologías infecciosas frecuentes y signos de alarma como la hemoptisis, afonía, expectoración abundante o purulenta, síntomas sistémicos, enfermedad por reflujo gastroesofágico complicada (pérdida de peso, anemia, hematemesis, disfagia o nula respuesta al tratamiento con IBPs).
Una de las causas menos frecuentes es la traqueomalacia.
Si bien la traqueomalacia es común en bebés y niños pequeños, rara vez se encuentra en adultos, a menudo debido a lesiones adquiridas o enfermedades pulmonares crónicas, pero aun siendo baja su prevalencia debe ser sospechada ante un paciente con tos crónica.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Se trata de una paciente mujer de 73 años con antecedentes de hipertensión, dislipemia, sobrepeso, trastorno ansioso depresivo, vértigo periférico, temblor esencial, osteoporosis. Intervenida quirúrgicamente de histerectomía + DA y hemorroides. No hábitos tóxicos
Inicia un cuadro de tos, la mayoría de las veces no se acompaña de otra clínica, en alguna ocasión con síntomas comunes de un cuadro catarral con fiebre, congestión nasal y malestar general.
Estos cuadros de tos duraban entre 2-3 meses y posteriormente mejoraron. En los últimos 15 años había varias consultas cada 2-3 años por este mismo motivo. En estos también la clínica había pasado a ser más persistente prolongándose hasta 4 meses e interfiriendo en la vida diaria de la paciente. En varias ocasiones que se acompaña de expectoración se trató con antibioterapia con mejoría lenta pero remitiendo finalmente la tos.
Estudios realizados:
Se realiza test con Metacolina con resultado negativo.
No refería clínica de reflujo gastroesofágico en ningún momento, pero en ese mismo año se realiza un estudio esofagastoduodenal en el que no se vió reflujo gastroesofágico, pero se instaura IBP con discreta mejoría.
Se realizaron en varias ocasiones Rx de tórax, coincidiendo con clínica de tos estaba presente radiografías de tórax en las que no se visualizó patología pleuroparenquimatosa.
Se realiza una espirometría con resultado normal y post- broncodilatación negativo.
Hasta ese momento se sospecha hiperreactividad bronquial con test Metacolina negativo por lo que se inicia tratamiento con Formodual 1 inhalación cada 12 horas.
Se modifica el tratamiento se suspende Formodual y se pauta budesonida/formoterol fumarato dihidrato + tiotropio en vez de dipropionato de beclometasona/fumarato de formoterol dihidrato.
La clínica mejora parcialmente hasta que consulta de nuevo por empeoramiento de tos con molestia laríngea predominante, la tos ha adquirido características más espásticas en salvas con dificultad para realizar respiración. Según refiere no tiene clínica de RGE, la paciente dice haber comenzado a escucharse sibilantes con el esfuerzo en alguna ocasión.
Se realiza broncoscopia visualizándose un hiper-colapso dinámico en árbol bronquial derecho y lóbulo inferior izquierdo. Mucosa de aspecto normal. Escasa secreciones de aspecto seromucoso y colapso dinámico dejando una luz del 50% en espiración en BPI y LSI. Hiper-colapso dinámico a nivel del LII y bronquios segmentarios y subsegmentarios. Y se pauta CPAP.
DISCUSIÓN
La traqueomalacia es una enfermedad de la vía aérea central, la cual presenta debilidad de la pared traqueal y/o los bronquios por reblandecimiento o destrucción de los cartílagos de soporte, en algunas ocasiones puede acompañarse de disminución del número y el tamaño de las fibras elásticas de la pared posterior, las que, al aproximarse estrechamente, especialmente durante la espiración causan disminución de por lo menos el 50% del área transversal de la luz de la tráquea. Ya que el estrechamiento de la tráquea es fisiológico y sin manifestación clínica por debajo de este porcentaje acompañando a la inspiración y espiración debido a los cambios de presión1.
Actualmente se considera traqueobroncomalacia leve si el estrechamiento de la luz es del 50 al 75%, moderado si es del 76 al 90% y grave si es del 91 al 100%, es decir, si hay contacto de las paredes anterior y posterior.
Sin embargo, cuando se ve comprometida la integridad estructural de la tráquea se colapsa al aumentar la presión intratorácica respecto a la intraluminal, esto sucede especialmente en la exhalación, tos, maniobra de Valsalva entre otras situaciones.
Entre las manifestaciones clínicas que podemos encontrar son la tos crónica, sibilancias, disnea, estridor respiratorio e infecciones respiratorias frecuentes.
En la población adulta, lo más frecuente es que la etiología de esta lesión adquirida tenga un antecedente traumático de cirugía previa, en el que se haya manipulado la vía aérea, intubación endotraqueal o traqueotomía. Las tumoraciones locales, bocio intratorácico que ejerza una presión local en la tráquea son otra de las causas. También antecedentes de traumatismo externo por otras causas no yatrogénicas.
El segundo factor más frecuentemente involucrado en la patogenia son las enfermedades respiratorias inflamatorias como la enfermedad obstructiva crónica (EPOC) en la que como antecedente suele ser frecuente antecedente de hábito tabáquico, los pacientes con enfisema especialmente. Se ha notificado en los pacientes con enfisema grave un porcentaje del 13-27 por ciento padecían en algún grado broncotraqueomalacia o traqueomalacia2.
El asma y uso de corticoides con menos frecuencia también se han visto involucradas en la etiopatogenia. Las infecciones recurrentes, la aspiración crónica y el uso de forma continua de altas dosis de corticosteroides inhalados también pueden desempeñar un papel importante en el desarrollo de esta.
Otros factores que se han visto involucrados son infecciones respiratorias con gran componente inflamatorio como COVID3.
Todos estos pueden predisponer al desarrollo de la traqueomalacia.
Algunas investigaciones sugieren que la inflamación crónica y los irritantes, como el humo del cigarrillo, contribuyen al desarrollo de la TM, sin tener necesariamente que haber desarrollado patología pulmonar. Será la inflamación de las vías respiratorias de forma crónica por diferentes causas la que tenga más repercusión en el desarrollo de la TM. Entre las patologías inflamatorias involucradas se encuentra la policondritis recidivante4,5.
No se conoce la incidencia en la población general ya que las poblaciones estudiadas son aquellas que ya tenían patología previa.
Puede haber aún pacientes sin diagnosticar si no tienen otra patología concomitante y los síntomas no son muy molestos o no han consultado por estos6.
Los síntomas más frecuentes que presentan los pacientes con TM son la disnea, ortopnea, tos crónica, dificultad para expectorar las secreciones, tos perruna, síncope con la tos, estridor, hemoptisis, sibilancias, y dificultad para suspender la ventilación mecánica si esta se ha tenido que realizar.
La tos que es el signo más frecuente tiene una calidad de ladrido. Los paroxismos severos de la tos pueden interrumpir las actividades diarias e incluso causar síncope.
Las infecciones recurrentes o prolongadas por la dificultad para expectorar, vómitos de causa desconocida y atragantamientos frecuentes deberá hacer sospechar de patología traqueal también.
Se debe descartar como se hizo con el paciente del caso expuesto las causas más comunes realizando una espirometría, tratando correctamente si hay una enfermedad concomitante como asma o EPOC, descartando reflujo gastroesofágico y tumoraciones que afecten vía respiratoria.
La prueba Gold estándar será la broncoscopia ya que permite analizar de una forma dinámica los movimientos traqueales, no carece de limitaciones ya que puede infravalorar el colapso real de las vías al no realizar el paciente una espiración forzada.
El TAC dinámico sin contraste (DACT) se utiliza cada vez más ya que en algunos estudios realizados en niños con traqueomalacia se ha visto buena sensibilidad. Se utilizan maniobras, como la inspiración profunda y la espiración forzada y se toman imágenes y medidas en diferentes puntos del árbol bronquial. Sin embargo, se ha informado de una amplia gama de anomalías, incluyendo restricciones y defectos mixtos, que limitan su uso como única herramienta de diagnóstico. Por lo tanto, se debe complementar si no hay contraindicación con una broncoscopia flexible dinámica (DFB).
En la radiografía de tórax no es habitual encontrar hallazgos, esto se debe a que el estrechamiento de las vías respiratorias es un proceso dinámico y sólo en ciertos puntos afectos. En la radiografía de tórax es habitual y normal ver un estrechamiento infraglótico de la columna de aire morfológicamente normal.
La espirometría muestra clásicamente una obstrucción, esta será proporcional a la gravedad de la TM, en el caso de la paciente estudiada se veía en la curva varios picos que se interpretó derivados de un temblor esencial de la paciente, una vez diagnosticada se puede ver una singularidad de esta patología al colapsar en espiración forzada la tráquea7.
En este artículo no estudiaremos los diferentes tratamientos según gravedad y sintomatología que produce la TM a cada paciente. El paciente del caso expuesto con el uso de CPAP mejoró considerablemente y se redujo el número de infecciones respiratorias.
CONCLUSIONES
La tos crónica puede afectar en gran medida a la calidad de vida de los pacientes por lo que se debe sospechar y estudiar si no hay causa conocida una traqueomalacia ya que hay múltiples tratamientos que mejoran la calidad de vida de estos pacientes. El aumento de patología inflamatoria y tumoral y el aumento de la esperanza de vida en la población aumenta la probabilidad de que podamos encontrarnos ante un paciente con traqueomalacia sin diagnosticar aún.
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