¿Cómo reducir las complicaciones pulmonares postoperatorias tras una anestesia general?

1 septiembre 2023

 

AUTORES

  1. Berta Pérez Otal. Graduada en Medicina. FEA Anestesiología y Reanimación. Hospital Ernest Lluch, Calatayud.
  2. Lucía Tardós Ascaso. Graduada en Medicina. FEA Anestesiología y Reanimación. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
  3. Alejandro Lucas Luesma. Graduado en Medicina. FEA Anestesiología y Reanimación. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
  4. Fernando Carbó Espinosa. Graduado en Medicina. FEA Anestesiología y Reanimación. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
  5. María del Pilar Orihuela Arroyo. Graduada en Medicina. FEA de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Ernest Lluch, Calatayud.
  6. Arsenio Sánchez Argüeso. Graduado en Medicina. FEA de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Puerta de Hierro, Madrid.

 

RESUMEN

Las complicaciones pulmonares postoperatorias son frecuentes después de una anestesia general, para disminuir estos problemas, se deben tomar distintas medidas a lo largo de todo el periodo perioperatorio. Es imprescindible evaluar a todos los pacientes antes de la cirugía para identificar factores de riesgo y mejorar la función pulmonar incluyendo pruebas de función pulmonar y control de enfermedades respiratorias existentes. Además, los pacientes de alto riesgo pueden beneficiarse de la fisioterapia respiratoria preoperatoria y la rehabilitación pulmonar.

Durante la anestesia general, se deben utilizar técnicas de ventilación protectora, como la ventilación con presión positiva al final de la espiración (PEEP) y la limitación de la presión de inspiración. Estas estrategias reducen el riesgo de colapso pulmonar y mejoran la oxigenación. Además, siempre que sea posible y seguro, se debe considerar el uso de anestesia regional o combinada en lugar de la anestesia general.

Después de la cirugía, es fundamental un manejo adecuado. La movilización temprana y la fisioterapia respiratoria son clave para prevenir complicaciones pulmonares. Ejercicios de respiración profunda, expansión pulmonar con espirómetro de incentivo y terapia de presión positiva intermitente son técnicas utilizadas en la fisioterapia respiratoria postoperatoria. Estas intervenciones mantienen la capacidad pulmonar, mejoran la oxigenación y previenen el colapso pulmonar.

El control del dolor postoperatorio también es esencial, ya que el dolor limita la capacidad del paciente para respirar profundamente y toser, aumentando el riesgo de complicaciones pulmonares. Se deben utilizar enfoques multimodales para el manejo del dolor, incluyendo analgésicos opioides y no opioides, bloqueos regionales y terapias complementarias.

En resumen, para disminuir las complicaciones pulmonares después de una anestesia general, se requiere una evaluación preoperatoria minuciosa, el uso de técnicas de ventilación protectora durante la anestesia y un manejo postoperatorio adecuado que incluya movilización temprana, fisioterapia respiratoria y control del dolor. Estas medidas pueden mejorar los resultados respiratorios y reducir las complicaciones en pacientes sometidos a cirugía con anestesia general.

PALABRAS CLAVE

Complicaciones pulmonares postoperatorias, anestesia general, manejo perioperatorio.

ABSTRACT

Postoperative pulmonary complications are common after general anesthesia, and to reduce these problems, various measures should be taken throughout the perioperative period. It is imperative to evaluate all patients prior to surgery to identify risk factors and improve pulmonary function including pulmonary function testing and monitoring of existing respiratory diseases. In addition, high-risk patients may benefit from preoperative respiratory physiotherapy and pulmonary rehabilitation.

During general anesthesia, protective ventilation techniques, such as positive end-expiratory pressure ventilation (PEEP) and inspiratory pressure limitation, should be used. These strategies reduce the risk of lung collapse and improve oxygenation. In addition, whenever possible and safe, regional or combined anesthesia should be considered instead of general anesthesia.

After surgery, appropriate management is essential. Early mobilization and respiratory physiotherapy are key to prevent pulmonary complications. Deep breathing exercises, lung expansion with incentive spirometer and intermittent positive pressure therapy are techniques used in postoperative respiratory physiotherapy. These interventions maintain lung capacity, improve oxygenation and prevent lung collapse.

Postoperative pain control is also essential, as pain limits the patient’s ability to take deep breaths and cough, increasing the risk of pulmonary complications. Multimodal approaches to pain management should be used, including opioid and non-opioid analgesics, regional blocks, and adjunctive therapies.

In summary, to decrease pulmonary complications after general anesthesia, a thorough preoperative evaluation, the use of protective ventilation techniques during anesthesia, and appropriate postoperative management including early mobilization, respiratory physiotherapy, and pain control are required. These measures can improve respiratory outcomes and reduce complications in patients undergoing surgery with general anesthesia.

KEY WORDS

Postoperative pulmonary complications, general anesthesia, perioperative care.

DESARROLLO DEL TEMA

Las complicaciones pulmonares postoperatorias son frecuentes y una de las principales causas de morbilidad y mortalidad perioperatorias1. Las más frecuentes clínicamente son la atelectasia, neumonía y el síndrome de dificultad respiratoria aguda.

FACTORES DE RIESGO:

Las estrategias para reducir las complicaciones pulmonares postoperatorias deben reservarse en general para los pacientes con un riesgo superior a la media, como los sometidos a cirugía abdominal superior o torácica abierta con al menos la presencia de otro factor de riesgo. Los factores de riesgo más importantes que aumentan el riesgo de desarrollar complicaciones pulmonares postoperatorias son2,3:

  • Cirugía de urgencia.
  • Edad >65 años.
  • Cirugía de más de tres horas de duración.
  • Estado de salud general deficiente, definido por una clase ASA >2.
  • Insuficiencia cardíaca.
  • Albúmina sérica <3 g/dl.
  • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
  • Tabaquismo en las últimas ocho semanas.
  • Bloqueo neuromuscular intraoperatorio de acción prolongada.
  • Dependencia funcional.

 

MANEJO PREOPERATORIO:

El tratamiento para reducir el riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias comienza antes de la cirugía. Las posibles estrategias preoperatorias incluyen el abandono del tabaco, la optimización de la enfermedad pulmonar crónica subyacente, un buen cuidado bucodental y la educación del paciente. Los antibióticos pueden estar indicados para los pacientes con infección de las vías respiratorias inferiores evidenciada por esputo purulento o un cambio en el carácter del esputo, pero debe considerarse la posibilidad de retrasar la cirugía en estos pacientes, en los casos de cirugía demorable, dado el riesgo sustancialmente mayor de complicaciones pulmonares postoperatorias4.

Abandono del tabaquismo – La evaluación preoperatoria ofrece la oportunidad de incidir en los beneficios de dejar de fumar 5. Los fumadores actuales tienen un mayor riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias 6. Dejar de fumar antes de una intervención quirúrgica electiva mejora una serie de resultados, como la cicatrización de heridas y la recuperación pulmonar postoperatoria 7,8. La duración de la abstinencia de tabaco necesaria para reducir las complicaciones pulmonares no está bien establecida, aunque puede ser preferible más de cuatro a ocho semanas 9. Dado que no existen pruebas de que una abstinencia breve sea perjudicial, debemos aconsejar a todos los pacientes que vayan a someterse a una intervención quirúrgica electiva que dejen de fumar lo antes posible, independientemente de la fecha prevista de la intervención. Cuando el tiempo lo permite, lo óptimo es dejar de fumar durante más tiempo (al menos ocho semanas).

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica – Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) deben recibir un tratamiento agresivo para alcanzar su mejor nivel de función basal posible al ser este un importante factor de riesgo de complicaciones pulmonares tanto intra como postoperatorias. Las indicaciones de tratamientos específicos (p. ej., broncodilatadores inhalados y glucocorticoides inhalados) son las mismas que las de los pacientes que no se preparan para una intervención quirúrgica.

En los pacientes que presenten síntomas o signos sugestivos de una exacerbación de EPOC, la cirugía electiva debe retrasarse a la espera de tratamiento y de que se recupere la función pulmonar basal. Además, los pacientes que reciben glucocorticoides exógenos actualmente o con anterioridad pueden ser candidatos a dosis perioperatorias de glucocorticoides de estrés o a pruebas del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal dependiendo de la dosis actual de glucocorticoides y del tipo y duración de la cirugía.

Asma – El asma mal controlada es un factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones pulmonares postoperatorias10, pero el asma bien controlada parece conferir poco riesgo adicional11. Todos los pacientes con asma deben someterse a una evaluación preoperatoria para valorar el control del asma y aquellos cuya asma no esté bien controlada deberán recibir un tratamiento intensivo; esto puede incluir un ciclo breve de glucocorticoides sistémicos en pacientes cuyo volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) o flujo espiratorio máximo (PEF) estén sustancialmente por debajo de sus valores predichos o de su mejor marca personal. Para la cirugía electiva, los pacientes deben estar libres de sibilancias y tener una tasa de flujo espiratorio máximo superior al 80 por ciento del valor previsto o de su mejor marca personal antes de la cirugía.

Para los pacientes que requieren intubación endotraqueal, se sugiere administrar un agonista beta inhalado de acción rápida de dos a cuatro inhalaciones o un tratamiento con nebulizador en los 30 minutos previos a la intubación. Los beta-agonistas inhalados pueden continuar según sea necesario en el período perioperatorio; también pueden utilizarse en el circuito de tubos de anestesia para procedimientos prolongados, y para pacientes todavía intubados inmediatamente después de la cirugía10.

Antibióticos – Los antibióticos preoperatorios no son útiles para prevenir la neumonía en pacientes con EPOC o asma estables, a menos que existan otros trastornos, como bronquitis aguda o un brote de EPOC o bronquiectasia. Así pues, los antibióticos preoperatorios sólo están indicados en pacientes con una infección del tracto respiratorio inferior clínicamente aparente, manifestada por esputo purulento o un cambio en el carácter del esputo12. La cirugía electiva debe cancelarse hasta que se haya completado dicho tratamiento y la producción de esputo del paciente haya vuelto a los valores basales.

Infección de las vías respiratorias superiores – Se desconoce el riesgo de la anestesia y la cirugía en el contexto de una infección vírica de las vías respiratorias superiores (IRA); la escasa bibliografía se ha centrado en la población pediátrica. Un estudio de 489 niños sometidos a miringotomía no mostró diferencias en la incidencia de complicaciones pulmonares entre los que presentaban IRA en el momento de la intervención y los que no presentaban síntomas respiratorios superiores13. Sin embargo, la miringotomía es un procedimiento de muy bajo riesgo que no suele asociarse a complicaciones pulmonares postoperatorias. Ningún estudio ha abordado la cuestión del riesgo en adultos sometidos a cirugía abdominal superior o torácica de alto riesgo14. No obstante, a la espera de los datos pertinentes, es razonable retrasar la cirugía electiva en presencia de una IRU vírica, especialmente la cirugía que requiera la manipulación de las vías respiratorias (es decir, intubación) y sea de carácter electivo.

COVID-19 – Los datos disponibles indican un riesgo drásticamente mayor de complicaciones pulmonares y mortalidad en pacientes quirúrgicos con infección concomitante por SARS-CoV-215. El riesgo es especialmente grave para los pacientes que requieren hospitalización y cuidados en la unidad de cuidados intensivos (UCI) por COVID-19. El riesgo de complicaciones sigue siendo elevado durante al menos siete semanas después de la infección e incluso durante más tiempo en pacientes con síntomas persistentes16.

Las decisiones a tomar en el caso de una cirugía electiva en un paciente que ha sufrido una infección por COVID-19 deben tener en cuenta la gravedad de los síntomas en el momento de la infección, los síntomas actuales, las comorbilidades y la complejidad de la cirugía.

Prehabilitación pulmonar – La prehabilitación pulmonar incluye actividades como ejercicios aeróbicos, ejercicios respiratorios y entrenamiento de los músculos inspiratorios17. Un programa de ejercicio preoperatorio puede reducir las complicaciones pulmonares postoperatorias en pacientes sometidos a cirugía electiva pulmonar18, cardiaca o abdominal19. Para los pacientes que presentan un riesgo moderado o alto de complicaciones pulmonares postoperatorias y se están preparando para una cirugía torácica o abdominal, sugerimos la participación en un programa de ejercicio preoperatorio y/o entrenamiento respiratorio.

Educación del paciente sobre maniobras de expansión pulmonar: las maniobras de expansión pulmonar como la tos, la espirometría incentivada y las respiraciones profundas voluntarias se enseñan mejor antes de la cirugía20. Es más difícil recalcar la importancia de estas estrategias a un paciente postoperatorio que puede estar dolorido y sedado por la medicación analgésica.

 

MANEJO INTRAOPERATORIO:

La selección del tipo de anestesia y el bloqueo neuromuscular afectan a la incidencia de complicaciones pulmonares postoperatorias. Siempre que sea posible, se deben utilizar procedimientos más breves y de menor riesgo en los pacientes con alto riesgo de sufrir estas complicaciones postoperatorias.

Técnica anestésica – Los estudios que evalúan el riesgo incremental de complicaciones pulmonares debidas a la anestesia general en comparación con la anestesia raquídea o epidural (neuroaxial) han comunicado resultados diferentes21,22. Sin embargo, el peso de la evidencia sugiere que cuando tanto la anestesia general como la raquídea o epidural son seguras y apropiadas para un procedimiento concreto, la anestesia raquídea o epidural debería preferirse a la general en pacientes con alto riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias22,23. Los bloqueos nerviosos periféricos son una opción en pacientes con muchos factores de riesgo e imposibilidad para técnicas neuroaxiales.

Reversión del bloqueo neuromuscular – Durante la anestesia general, se suelen administrar agentes bloqueantes neuromusculares para facilitar la laringoscopia para la intubación endotraqueal y según sea necesario durante el procedimiento para facilitar la exposición quirúrgica y/o garantizar la ausencia de movimiento del paciente. Los relajantes musculares no despolarizantes de acción corta o intermedia (p. ej., cisatracurio, mivacurio, rocuronio) se prefieren a los agentes de acción más prolongada, ya que es menos probable que se asocian a complicaciones pulmonares postoperatorias. Además, la reversión completa del bloqueo muscular en pacientes con enfermedad pulmonar subyacente es esencial siempre.

Duración de la intervención quirúrgica – Las intervenciones quirúrgicas realizadas con una técnica anestésica general de más de tres o cuatro horas de duración se asocian a un mayor riesgo de complicaciones pulmonares24. Esta observación sugiere que, cuando esté disponible, debe considerarse un procedimiento menos ambicioso y más breve en un paciente de muy alto riesgo.

Tipo de cirugía – Las intervenciones de abdomen superior, reparación abierta de aneurisma aórtico, toracotomía abierta y cabeza y cuello son las que conllevan mayor riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias25. Así pues, debe considerarse un procedimiento quirúrgico diferente, si es posible, para un paciente de muy alto riesgo en el que haya pocas oportunidades de reducir significativamente el riesgo operatorio.

Ventilación pulmonar protectora – El uso de una estrategia de ventilación pulmonar protectora con un volumen corriente bajo (6 a 8 ml por kg de peso corporal previsto), niveles más altos de presión positiva al final de la espiración (6 a 8 cm de agua) y el uso de maniobras de reclutamiento alveolar se han asociado de forma inconsistente con una reducción de los acontecimientos pulmonares adversos.

 

CONCLUSIONES

Los pacientes sometidos a cirugía abdominal, torácica o aórtica con factores de riesgo adicionales de complicaciones pulmonares postoperatorias son candidatos a estrategias de reducción del riesgo. Las intervenciones deben comenzar en el periodo preoperatorio y continuar durante el postoperatorio. Los anestesiólogos deben emplear múltiples estrategias para reducir al máximo el riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias. La educación del paciente respecto a las maniobras de expansión pulmonar debe comenzar antes de la cirugía y realizarse durante todo el periodo perioperatorio.

El abandono del hábito tabáquico antes de la cirugía electiva parece mejorar una serie de resultados, como la cicatrización de heridas y la recuperación pulmonar postoperatoria. La duración óptima de la abstinencia de tabaco necesaria para reducir las complicaciones pulmonares no está bien establecida, aunque más de ocho semanas pueden ser preferibles a duraciones más cortas.

En pacientes con síntomas o signos sugestivos de una exacerbación de EPOC o asma mal controlada, la cirugía electiva debe retrasarse a la espera de tratamiento (p. ej., glucocorticoides orales, posiblemente antibióticos) y la recuperación de la función pulmonar basal. Para los pacientes con asma que requerirán intubación endotraqueal, se sugiere administrar una agonista beta de acción rápida inhalado (de dos a cuatro inhalaciones) o un tratamiento con nebulizador dentro de los 30 minutos previos a la intubación.

Para los pacientes que tienen un riesgo moderado a alto de complicaciones pulmonares postoperatorias y que van a ser intervenidos de una cirugía torácica o abdominal, se recomienda la participación en un programa de ejercicio preoperatorio. Los programas de ejercicio preoperatorio suelen incluir actividades como ejercicios aeróbicos, ejercicios respiratorios y entrenamiento de los músculos inspiratorios. Las maniobras de expansión pulmonar (p. ej., respiraciones profundas voluntarias, tos, espirometría incentivada) se enseñan mejor antes de la cirugía para su desarrollo en el periodo postoperatorio.

Aunque los datos son contradictorios, la anestesia neuraxial (raquídea o epidural) parece preferible a la anestesia general en pacientes con alto riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias, cuando tanto la anestesia general como la neuraxial son opciones adecuadas para el procedimiento concreto. Los procedimientos menos invasivos y de menor duración suelen conllevar menos riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias. Del mismo modo, la anestesia regional (bloqueo nervioso), cuando es una opción, puede reducir el riesgo en pacientes de muy alto riesgo. Además, se recomienda la utilización de relajantes neuromusculares de acción corta o intermedia dado que presentan una menor probabilidad de provocar hipoventilación e insuficiencia respiratoria postoperatoria que los agentes de acción más prolongada.

Las intervenciones postoperatorias beneficiosas para los pacientes de alto riesgo incluyen ejercicios de respiración profunda o espirometría incentivada y el uso de analgesia epidural, cuando proceda, en lugar de opiáceos parenterales. La presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP), los bloqueos del nervio intercostal y la limitación del uso de sondas nasogástricas (sólo para los síntomas) tras la cirugía abdominal, así como la movilización precoz, son intervenciones postoperatorias probablemente beneficiosas.

 

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