Tos crónica. Un desafío en atención primaria

 

AUTORES

1. Raquel Ruberte Carrasco. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Centro de Salud Miralbueno-Garrapinillos. (Zaragoza, España).
2. Marta Blasco Gómez. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Centro de Salud Delicias Sur (Zaragoza, España).
3. Noelia Bueno Loraque. Médico Interno Residente de Geriatría. Hospital Nuestra Señora de Gracia (Zaragoza, España).
4. Ana Ordás Viñuales.Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria; Centro de Salud de Épila (Zaragoza, España).
5. Pablo Vadillo Martin. Médico Interno Residente de Cardiología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, España).
6. Jorge Canela Royo. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Centro de Salud Delicias Norte (Zaragoza, España).

 

RESUMEN
La tos crónica, definida como aquella que persiste por más de ocho semanas, es un motivo frecuente de consulta en Atención Primaria y puede tener múltiples etiologías. Entre las causas más comunes se encuentran el síndrome de tos de vías respiratorias superiores, el asma, el reflujo gastroesofágico y la bronquitis eosinofílica. El diagnóstico requiere una historia clínica detallada, exploración física y, en algunos casos, pruebas complementarias como radiografía de tórax, espirometría y pruebas de pH esofágico. El tratamiento depende de la causa subyacente, abordando factores desencadenantes y utilizando terapias específicas como antihistamínicos, corticosteroides inhalados o inhibidores de la bomba de protones. En casos refractarios, la derivación al especialista es fundamental. Un enfoque sistemático permite mejorar el diagnóstico y optimizar el manejo de la tos crónica en el primer nivel de atención.

PALABRAS CLAVE

Tos, tos crónica, atención primaria.

ABSTRACT

Chronic cough, defined as cough that persists for more than eight weeks, is a frequent reason for consultation in primary care and have multiple aetiologies. Common causes include upper respiratory cough syndrome, asthma, gastro-oesophageal reflux and eosinophilic bronchitis. Diagnosis requires a detailed history, physical examination and, in some cases, additional tests such as chest X-ray, spirometry and oesophageal pH tests. Treatment depends on the underlying cause, addressing triggering factors and using specific therapies such as antihistamines, inhaled corticosteroids or proton pump inhibitors. In refractory cases, referral to a specialist is essential. A systematic approach improves diagnosis and optimises the management of chronic cough at the primary care level.

KEY WORDS

Cough, chronic cough, primary care.

DESARROLLO DEL TEMA

Se define como “tos” al mecanismo fisiológico reflejo de defensa del aparato respiratorio en respuesta a estímulos, que tiene como finalidad depurar el árbol bronquial. Si no existiera, esto conllevaría a un aumento de infecciones y alteraciones en la función pulmonar.

A pesar de ser un mecanismo positivo para nuestro organismo, la tos persistente es muy molesta para el paciente generándole un gran impacto que posteriormente explicaremos. Por ello, es un motivo de consulta muy frecuente en Atención Primaria (AP), sobre todo en personas con enfermedades pulmonares.

Ante la presencia de tos hay que investigar¹:

• Productividad.
• Características: intensidad, factores precipitantes, tonalidad, curso.
• Alteraciones en sus características a lo largo del tiempo.
• Periodicidad: continua o esporádica, diurna o nocturna, estacional.
• Tiempo de instauración/duración:
  • TOS AGUDA: de 30 días a 4 semanas.
  • TOS SUBAGUDA: de 4 – 8 semanas.
  • TOS CRÓNICA: > de 8 semanas.
  • REFRACTARIA: no se encuentra motivo ni mejoría, es cuando se deriva a un especialista para realizar estudios más específicos.

 

Esta clasificación es totalmente arbitraria, los autores toman como referencia diferentes intervalos de tiempo. En esta sesión nos centraremos en explicar la tos crónica, que dura más de 8 semanas, su abordaje desde AP y su manejo.

EPIDEMIOLOGÍA, CAUSAS Y SITUACIÓN ACTUAL:

La tos de larga duración es uno de los síntomas más comunes en todas las edades dentro de las consultas de AP. También es uno de los motivos más frecuentes de derivación al especialista en Neumología, en torno al 38-48%².

Las causas que provocan tos crónica se muestran en la Tabla 1 del Anexo.

Establecer la incidencia de tos crónica es difícil dada sus variaciones según la población de referencia. Se estima entre un 3.3 y un 12%⁴ en la población general, aumentando en situaciones de contaminación ambiental. Estas cifras se multiplican por tres entre los exfumadores y fumadores. También hay diferencias en torno a la variante “sexo”, teniendo las mujeres de edad media mayor incidencia a presentar tos frente a los estímulos. En la Tabla 2 se muestran los porcentajes de casos de cada patología. A continuación, se explican las más frecuentes.

SÍNDROME DE LA TOS EN LA VÍA AÉREA SUPERIOR:

También llamado “goteo nasal posterior”. Es la causa más común de tos crónica y puede tener múltiples etiologías: rinosinusitis crónica, rinitis alérgica, rinitis no alérgica, nasofaringitis aguda… Lo que hace difícil el diagnóstico diferencial.

Se basa en que las secreciones bajan por la parte posterior de la nariz y los senos paranasales provocando rinorrea, pesadez nasal, estornudos, prurito nasal y secreciones. Aunque, es importante destacar, que la ausencia de estos síntomas no excluye su diagnóstico. En muchas ocasiones los pacientes no son conscientes.

ASMA BRONQUIAL:

Es la causa muy frecuente de tos en adultos no fumadores, entre el 24-29%⁵. Clínicamente se presenta con tos, ruidos respiratorios, sensación de disnea y/o con opresión torácica; los cuales se inician con el ejercicio, presencia de irritantes externos, alérgenos o cambios de temperatura como el frío. Es muy frecuente que la tos sea de predominio nocturno.

Para acercarse al diagnóstico se debe tener como sospecha clínica. Junto con esto, se buscan alteraciones en la auscultación pulmonar (sibilancias) y se realizan pruebas para confirmar o descartarla, como son la espirometría con prueba broncodilatadora, la cual será positiva. También se puede realizar el test de provocación o probar con tanda inhalada de corticoides si la clínica mejora.

BRONQUITIS EOSINOFÍLICA NO ASMÁTICA:

Abarca el 13%⁶ de los pacientes en las consultas de Neumología y se define como la presencia de tos crónica con eosinófilos en esputo de más del 3% y ausencia de hiperreactividad bronquial. Junto con esto, destaca la no respuesta a la prueba de la Metacolina ni tener reversibilidad con el tratamiento con corticoides. Pese a ello, se asemeja al asma bronquial en su buena respuesta a los corticoides inhalados.

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC):

Clásicamente la EPOC se define como la enfermedad pulmonar caracterizada por la obstrucción crónica al flujo aéreo que no es totalmente reversible. Junto a ello se añade la progresiva disnea y la presencia de expectoración. Está causada por el daño que ejercen sobre el parénquima pulmonar los componentes nocivos del tabaco. Por lo tanto, en la anamnesis, este dato es fundamental para orientar el diagnóstico.

El diagnóstico definitivo se realizará con una espirometría y una prueba broncodilatadora no totalmente reversible: Cociente FEV1/CVF <70% y capacidad vital forzada (CVF) >80%.

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO (ERGE):

La tos crónica como consecuencia de una ERGE es muy frecuente. La fisiopatología que la genera es compleja, se dice que se produce por un estímulo a nivel de los receptores aferentes en el estómago y el esófago inferior. Otras veces es por microaspiraciones laríngeas de contenido gástrico por disfunción del esfínter esofágico superior.

Los síntomas típicos que presentan estos pacientes son, sobre todo, en decúbito y por la noche: acidez, regurgitación, quemazón, sensación de nudo ascendente y dolor opresivo. Este último síntoma puede confundirse con una angina de pecho, por lo que es importante la realización de un electrocardiograma (ECG).

INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA (IECAS):

Aparecen hasta en un 20% de los pacientes que están en tratamiento con ellos, y se puede iniciar en cualquier momento, desde semanas a meses del inicio.

Es más frecuente en mujeres, probablemente porque son más sensibles al reflejo tusígeno, y en no fumadores. En este caso, la dosis de IECAs no aumenta el riesgo de padecer tos crónica.

En estos casos los pacientes se quejan de que la tos es seca e irritativa.

INFECCIÓN POR COVID19:

Uno de los síntomas más frecuentes de la infección por COVID19 es, junto a la fiebre y la disnea, la tos. Tras el estudio de múltiples secuelas de esta patología, destaca la presencia de la llamada “tos persistente por Coronavirus”, que se caracteriza por ser seca y no productiva.

No obstante, según este estudio publicado en JAMA (Journal of the American Medical Association), un 60.3% de los pacientes infectados de Coronavirus identificados en la investigación dejaron de presentar tos antes de cuatro semanas post-infección⁷.

 

IMPACTO SOBRE EL PACIENTE:

Hay que tener en cuenta que, aunque no suponga una amenaza vital, la tos crónica puede afectar seriamente a la calidad de vida de los pacientes. Siendo así, que hasta a un 7% de la población general le interfiere en sus actividades de la vida diaria al menos una vez por semana⁸.

La afectación es tanto a nivel psíquico como físico y en la esfera psicosocial. A continuación se exponen ejemplos de ello⁹:

• Afectación cardiovascular: hipotensión arterial, rotura de vasos sanguíneos.
• Afectación neurológica: síncope, cefalea, convulsiones, ictus por disecciones.
• Afectación gastrointestinal: RGE, hernias en pared abdominal, incontinencia de esfínteres.
• Afectación músculoesquelética: fracturas costales, roturas musculares, dolor muscular
• Afectación respiratoria: neumotórax, exacerbación del asma, enfisema.
• Otras complicaciones: petequias, ansiedad, ronquera, depresión, insomnio.

 

Existen dos cuestionarios que valoran de forma objetiva el impacto de la tos crónica en la calidad de vida de los pacientes, así como su respuesta al tratamiento. Estas son la Cough Specific Quality of Life Questionnaire (CQLQ) de Estados Unidos, y la Leicester Cough Questionnaire (LCQ) en Europa.

En el caso de la CQLQ, la puntuación total más baja indica mayor repercusión de la tos en la calidad de vida. En la LCQ es a la inversa. A pesar de que a nivel bibliográfico están muy bien valoradas, en España ninguno de estos cuestionarios está validado como instrumento de medida.

 

DIAGNÓSTICO:

La mayoría de los casos de tos crónica pueden ser orientados con una detallada anamnesis y una buena exploración física para encontrar la causa. A pesar de esto, son muchos los pacientes que tienen una etiología multifactorial de tos crónica, por lo que deben de ser abordados desde diferentes puntos de vista¹⁰.

En la anamnesis es importante tener en cuenta y preguntar sobre:

• Edad y sexo.
• Exposición a irritantes: tabaco, combustión de biomasas, polvo, polen, contaminación, pinturas, disolvente…
• Presenta patología pulmonar, otorrinolaringológica (ORL), digestiva, cardiaca o psicológica previa.
• Características de la tos y situaciones que la incrementan.
• Presencia de otros síntomas.
• Tratamiento crónico de fármacos.

 

En niños es muy importante tener en cuenta la presencia de cuerpos extraños.

La exploración física se empieza a nivel ORL: otoscopia, percusión de senos maxilares, rinoscopia anterior y faringe. Junto con una buena auscultación pulmonar y exploración general del resto del cuerpo: presencia de exantemas, dedos en palillo de tambor…

Desde AP como pruebas complementarias básicas podemos solicitar una radiografía de tórax y una espirometría con prueba de broncodilatación. Una analítica con perfil de hemograma, bioquímica (transaminasas, TSH, VSG, PCR) junto con cultivo de esputo. Y si hay alta sospecha de que la causa fuera tumoral se podría solicitar marcadores tumorales como el CEA y CA 19.9.

La prueba del Mantoux es otro test que puede solicitarse desde AP, pero solo es rentable si la sospecha de haber estado en contacto con personas positivas para tuberculosis es muy alta. Ya que la mayor parte de la población española, por estadística, en algún momento ha estado en contacto con esta enfermedad.

Por último, es fundamental descartar síntomas de alarma asociados en la tos crónica, que puedan indicar malignidad e intervención inmediata, como son:

• Hemoptisis.
• Hematemesis.
• Ronquera.
• Disfagia.
• Aumento del esputo, neumonías recurrentes o alteraciones en la radiografía.
• Disnea en reposo de nuevo.
• Síndrome constitucional, sudor nocturno, fiebre de origen desconocido o de larga duración.
• ERGE complicada.

 

Como causa poco frecuente pero interesante a tener en cuenta es la tos crónica psicógena. Es una entidad que se da en adultos y se suele describir como una tos que persiste, perturba las actividades cotidianas y causa morbilidad a largo plazo, sin indicios clínicos ni analíticos de enfermedad. Por lo tanto, es un diagnóstico de exclusión¹¹.

 

TRATAMIENTO:

Siempre que sea posible se recomienda el tratamiento dirigido a la etiología específica que produzca la tos crónica¹⁰.

Lo primero y más importante es abandonar el hábito tabáquico, si lo hubiera, y cambiar tratamiento con IECAs por los antagonistas receptores de la angiotensina II (ARAII), en el caso que el paciente los tome como tratamiento crónico. Si no se evidencia una causa única, es necesario secuenciar el tratamiento.

Para las patologías explicadas previamente, este es el tratamiento recomendado:

• ASMA: corticoides inhalados durante 4-6 semanas.
• RINITIS Y GOTEO NASAL POSTERIOR: corticoide tópico nasal, antihistamínicos 4-8 semanas y suero salino.
• SINUSITIS: antibiótico como la Amoxicilina y descongestionantes.
• DISFUNCIÓN DE CUERDAS VOCALES: logopeda + neuromoduladores (Gabapentina, Pregabalina, Morfina, Amitriptilina).
• SAHS: uso de la CPAP.
• ERGE:
  • Medidas higiénico-dietéticas evitar el decúbito 1-2h post ingesta, dormir ligeramente incorporado o en decúbito lateral izquierdo, mantener un peso adecuado, abandono del tabaco y el alcohol, cuidado con alimentos ricos en grasas, azúcar, café, cacao, cítricos, bebidas carbonatadas, cebollas y especias; y evitar fármacos como los antagonistas del calcio, teofilina…
  • Tratamiento farmacológico: IBPs cada 24h a dosis de 20mg. Si no es suficiente se puede doblar la dosis, durante 12 a 24 semanas. Si esto no fuera efectivo, se recomienda añadir Ranitidina 300 mg/24h o baclofeno.
• TOS PSICÓGENA: Terapia cognitivo-conductual y antidepresivos.

 

CONCLUSIONES

En Atención Primaria, es fundamental considerar las diversas causas de tos crónica para realizar un diagnóstico diferencial preciso y dirigir el manejo adecuado del paciente. Para ello, es esencial conocer las pruebas diagnósticas disponibles en el primer nivel de atención y establecer criterios claros para la derivación a Neumología cuando se requiera un estudio más exhaustivo.

Asimismo, debemos identificar con precisión los signos y síntomas de alarma que indican la necesidad de una intervención urgente, garantizando una atención oportuna y efectiva.

BIBLIOGRAFÍA

1. Hulme K, Dogan S, Parker SM, et al. Chronic cough, cause unknown: a qualitative study of patient perspectives of chronic refractory cough. J Health Psychol. 2017; 7.
2. CDC. USA. National Ambulatory Medical Care Survey 2010 summary tables. 2014.
3. Chronic Cough: Qualitative Study. J Medical Internet Research. 2018;20(1).
4. Montero A, Molina J. Tos crónica. AMF. 2005;1:104-8.
5. Peso de Marco R, Calvo Corbella E. Abordaje de la tos persistente. FMC. 2013;20:13-21.
6. Dicpinigaitis PV, Dobkin JB, Reichel J. Antitussive effect of the leukotriene receptor antagonist zafirlukast in subjects with cough-variant asthma. J Asthma. 2022; 39:291-297.
7. Boscolo-Rizzo P, Borsetto D, Fabbris C, et al. Evolution of Altered Sense of Smell or Taste in Patients With Mildly Symptomatic COVID-19. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2020;146(8):729–732. doi:10.1001/jamaoto.2020.1379
8. Ford AC, Forman D, Moayyedi P, Morice AH. Cough in the community: a cross sectional survey and the relationship to gastrointestinal symptoms. Thorax. 2006;61(11):975-979.
9. Buitrago Ramirez F, Tejero Mas M, Roman Vargas M. Tos crónica. FMC. Guías para la práctica asistencial y comunitaria. 2020. Volumen 27, guía 1.
10. Morice AH, McGarvey L, Pavord I. Recommendations for the management of cough in adults. 2006:61:24.
11. Oliveira R, Martins V, Moreira C. Tos psicógena: una rara causa de la tos crónica. International Journal of Spanish Respiratory Society of Pulmonology and Thoracic Surgery. 2015;51(11):604-605.
12. Álvarez-Sala Walther JL, Casan Clarà P, Rodríguez de Castro F, Rodríguez Hermosa JL, Villena Garrido V. Neumología Clínica. 2010.

 

ANEXOS

Tabla 1. Causas de tos crónica¹²

 

Tabla 2. Causas más frecuentes de tos crónica y sus porcentajes¹²