Radioterapia corporal estereotáxica (SBRT) en el tratamiento del cáncer de pulmón en estadio inicial y de las metástasis pulmonares: revisión sistemática

AUTORES

1. Carmen Pilar Villalba Pérez.  Facultativo Especialista de Área en Oncología Radioterápica. UCMORA (Unidad Clínica Multihospitalaria de Oncología Radioterápica de Aragón). Zaragoza (España).
2. María Wenlin Lasala Lahoz.  Médico Interno Residente (R1) de Área en Oncología Radioterápica. HUMS (Hospital Universitario Miguel Servet). Zaragoza (España).
3. Saida Macho Fillat.  Médico Interno Residente (R4) Medicina Familiar y Comunitaria Zaragoza Sector II centro de salud San José norte. Zaragoza (España).
4. Andrea Ochoa Conrado. Médico Interno Residente (R2) de Área en Oncología Radioterápica. HUMS (Hospital Universitario Miguel Servet). Zaragoza (España).
5. Irene Pilar Montón Blasco. Médico Interno Residente (R3) de Cardiología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza (España).
6. Teresa Rueda Ortín.  Facultativo Especialista de Área en Endocrinología y Nutrición. Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. Madrid (España).

RESUMEN

La radioterapia corporal estereotáxica (SBRT) se ha consolidado como el tratamiento de elección en pacientes con cáncer de pulmón no microcítico (CPNM) en estadio inicial inoperables y constituye una alternativa eficaz en pacientes seleccionados con metástasis pulmonares. Los avances en planificación dosimétrica, radioterapia guiada por imagen (IGRT) y control del movimiento respiratorio han permitido administrar dosis ablativas con elevada precisión, obteniendo excelentes tasas de control local y una baja incidencia de toxicidad.¹^,⁴

PALABRAS CLAVE

Radioterapia corporal estereotáxica, cáncer de pulmón no microcítico, metástasis pulmonares, radioterapia, oligometástasis.

ABSTRACT

Stereotactic body radiotherapy (SBRT) is the standard treatment for inoperable patients with early-stage non-small cell lung cancer (NSCLC) and an effective local therapy for selected patients with pulmonary metastases. Technological advances have improved treatment precision and local tumor control while minimizing toxicity.

KEY WORDS

Stereotactic body radiotherapy, non-small cell lung cancer, pulmonary metastases, radiotherapy, oligometastatic disease.

INTRODUCCIÓN:

El cáncer de pulmón continúa siendo la principal causa de mortalidad por cáncer en el mundo. El cáncer de pulmón no microcítico (CPNM) representa aproximadamente el 85 % de todos los casos y, gracias a la implantación de programas de cribado mediante tomografía computarizada de baja dosis, cada vez se diagnostican más pacientes en estadios iniciales, susceptibles de recibir tratamientos con intención curativa¹^˒².

La cirugía mediante lobectomía continúa siendo el tratamiento de referencia en pacientes operables. Sin embargo, un porcentaje importante presenta comorbilidades cardiovasculares o respiratorias, edad avanzada o una reserva funcional insuficiente que contraindican la intervención quirúrgica. En estos pacientes, la SBRT se ha convertido en el tratamiento estándar al ofrecer tasas de control local superiores al 90 %, con una toxicidad limitada y escaso impacto sobre la función pulmonar³^˒⁵.

Paralelamente, el concepto de enfermedad oligometastásica ha ampliado las indicaciones de la SBRT, permitiendo el tratamiento ablativo de metástasis pulmonares con resultados prometedores en supervivencia y control local cuando se combina con tratamientos sistémicos. Los avances en radioterapia guiada por imagen, planificación tridimensional y manejo del movimiento respiratorio han favorecido una mayor precisión dosimétrica y una disminución de la toxicidad sobre los órganos de riesgo⁶^,⁸.

OBJETIVOS

Objetivo principal:

Realizar una revisión sistemática de la evidencia científica disponible sobre la utilización de la radioterapia corporal estereotáxica en el tratamiento del cáncer de pulmón no microcítico en estadio inicial y de las metástasis pulmonares.

Objetivos específicos:

• Analizar las indicaciones actuales de la SBRT pulmonar.
• Comparar la evidencia disponible entre SBRT, cirugía y radioterapia convencional.
• Revisar los principales esquemas de dosis y fraccionamiento.
• Evaluar la eficacia clínica y la toxicidad del tratamiento.
• Analizar el papel de la SBRT en enfermedad oligometastásica y su combinación con tratamientos sistémicos.
• Resumir las recomendaciones más recientes de las principales guías internacionales.

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión sistemática de la literatura con el objetivo de sintetizar la evidencia científica sobre la eficacia y seguridad de la radioterapia corporal estereotáxica (SBRT) en el tratamiento del cáncer de pulmón no microcítico (CPNM) en estadio inicial y de las metástasis pulmonares.

La búsqueda bibliográfica se efectuó en PubMed/MEDLINE, Scopus y Web of Science, utilizando las palabras clave «stereotactic body radiotherapy», «SBRT», «early-stage non-small cell lung cancer», «pulmonary metastases», «oligometastatic disease» y «lung stereotactic radiotherapy», combinadas mediante los operadores booleanos AND y OR.

Se incluyeron revisiones sistemáticas, metaanálisis, ensayos clínicos, estudios prospectivos y retrospectivos de elevada calidad metodológica y guías de práctica clínica publicadas en inglés o español. Se excluyeron casos clínicos, cartas al editor, comunicaciones a congresos sin publicación completa y estudios con información insuficiente para el análisis. Asimismo, se revisaron las principales recomendaciones de las sociedades ASTRO, ESTRO y NCCN para complementar la evidencia disponible⁹^,¹².

RESULTADOS

SBRT frente a radioterapia convencional:

La SBRT ha sustituido a la radioterapia convencional como tratamiento de elección en pacientes con CPNM estadio I médicamente inoperables. Los estudios comparativos muestran un incremento significativo del control local y de la supervivencia global, atribuible a la administración de dosis ablativas con elevada precisión y mejor preservación del tejido pulmonar sano. El ensayo fase III CHISEL confirmó una reducción significativa del riesgo de recaída local y una mejora de la supervivencia respecto a la radioterapia convencional⁵^˒¹³.

SBRT frente a cirugía:

La lobectomía continúa siendo el tratamiento de referencia en pacientes operables. Sin embargo, la SBRT representa una alternativa válida en pacientes con elevado riesgo quirúrgico o rechazo de la cirugía. Los estudios observacionales muestran tasas de control local próximas al 90 %, menor morbimortalidad perioperatoria y una recuperación funcional más rápida, especialmente en pacientes de edad avanzada o con enfermedad pulmonar crónica. No obstante, la evidencia disponible no demuestra de forma concluyente la superioridad de una estrategia sobre otra en pacientes completamente operables debido a la escasez de ensayos aleatorizados¹⁴^,¹⁶.

Dosis y fraccionamiento:

Los esquemas de tratamiento dependen de la localización tumoral y de la proximidad a órganos de riesgo. En tumores periféricos los regímenes más utilizados son 54 Gy en 3 fracciones, 48 Gy en 4 fracciones o 50 Gy en 5 fracciones, obteniéndose tasas de control local superiores al 90 %. En tumores centrales se prefieren esquemas más fraccionados (50-60 Gy en 5-8 fracciones) para disminuir el riesgo de toxicidad sobre bronquios, esófago y grandes vasos¹⁷^˒¹⁸.

Toxicidad:

La SBRT presenta un perfil de seguridad favorable. La mayoría de los efectos adversos son leves y autolimitados. La neumonitis rádica sintomática constituye la complicación más frecuente, mientras que la toxicidad grave (grado ≥3) ocurre en menos del 5 % de los pacientes tratados por lesiones periféricas. El riesgo aumenta en tumores centrales y ultracentrales, por lo que se recomienda individualizar el fraccionamiento y respetar estrictamente las restricciones dosimétricas de los órganos de riesgo¹⁸^˒¹⁹.

Seguimiento tras SBRT:

El seguimiento tiene como objetivo detectar de forma precoz las recidivas locales, la aparición de segundos tumores primarios y las posibles complicaciones tardías del tratamiento. Las principales guías clínicas recomiendan realizar una exploración clínica y una tomografía computarizada torácica cada 3-6 meses durante los dos primeros años y posteriormente de forma anual²^˒¹⁰.

La interpretación de las pruebas de imagen tras SBRT puede resultar compleja debido a los cambios fibróticos inducidos por la radiación. El crecimiento progresivo de la lesión, la desaparición del broncograma aéreo o el aumento mantenido de la captación en PET-TC deben hacer sospechar una recidiva tumoral, aunque esta exploración no se recomienda de forma rutinaria y debe reservarse para casos de duda diagnóstica.¹⁹^˒²⁰.

SBRT en metástasis pulmonares:

La SBRT ha adquirido un papel relevante en el tratamiento de pacientes con enfermedad oligometastásica. En pacientes con hasta cinco metástasis y enfermedad sistémica controlada, permite alcanzar tasas de control local superiores al 80 %, retrasando la progresión tumoral y, en determinados casos, el inicio o cambio del tratamiento sistémico⁶^˒⁷^˒²¹.

Los mejores resultados se obtienen en lesiones de pequeño tamaño y con dosis biológicamente efectivas elevadas. En pacientes con metástasis de origen colorrectal puede ser necesario administrar dosis superiores debido a su menor radiosensibilidad²¹^˒²².

SBRT combinada con tratamientos sistémicos:

En los últimos años se ha incrementado el interés por la combinación de SBRT con inmunoterapia y terapias dirigidas. La irradiación estereotáxica favorece la liberación de antígenos tumorales y puede potenciar la respuesta inmunológica, lo que ha impulsado el desarrollo de numerosos ensayos clínicos.

Los estudios disponibles sugieren que esta estrategia mejora el control de la enfermedad en pacientes oligometastásicos, aunque todavía se necesitan estudios prospectivos que definan el momento óptimo de administración y el perfil de pacientes que más pueden beneficiarse²³^˒²⁴.

DISCUSIÓN

La presente revisión sistemática confirma que la radioterapia corporal estereotáxica (SBRT) se ha consolidado como uno de los tratamientos de referencia para pacientes con cáncer de pulmón no microcítico (CPNM) en estadio inicial que no son candidatos a cirugía. La elevada precisión dosimétrica alcanzada mediante la planificación tridimensional, la radioterapia guiada por imagen (IGRT) y las técnicas de control del movimiento respiratorio ha permitido administrar dosis ablativas con excelentes tasas de control local y una baja incidencia de toxicidad³^˒⁵^˒¹⁰.

Los estudios incluidos muestran de forma consistente que la SBRT proporciona tasas de control local superiores al 90 % en tumores periféricos, resultados claramente superiores a los obtenidos históricamente con la radioterapia convencional. Además, la duración reducida del tratamiento, el carácter ambulatorio de la técnica y la escasa repercusión sobre la función pulmonar representan ventajas especialmente relevantes en pacientes de edad avanzada o con comorbilidades importantes⁵^˒¹³^˒¹⁹.

La comparación entre cirugía y SBRT continúa siendo uno de los aspectos más debatidos. La lobectomía sigue considerándose el tratamiento estándar en pacientes operables, ya que permite la resección completa del tumor y la estadificación ganglionar. Sin embargo, los estudios prospectivos disponibles han incluido un número limitado de pacientes, mientras que los estudios retrospectivos presentan un importante sesgo de selección, lo que dificulta establecer conclusiones definitivas. En consecuencia, la elección del tratamiento debe realizarse de forma individualizada en el seno de un comité multidisciplinar, valorando la situación clínica, la reserva funcional pulmonar y las preferencias del paciente¹⁴⁻¹⁶.

Otro aspecto destacado es el creciente papel de la SBRT en la enfermedad oligometastásica. Los resultados del estudio SABR-COMET y de otros ensayos han demostrado que el tratamiento ablativo de todas las lesiones metastásicas puede prolongar la supervivencia libre de progresión e incluso la supervivencia global en pacientes cuidadosamente seleccionados. Estos hallazgos han modificado el paradigma terapéutico de la enfermedad metastásica limitada y han favorecido la incorporación de la SBRT en múltiples guías clínicas internacionales⁶^˒²¹^˒²³.

La combinación de SBRT con inmunoterapia constituye una de las líneas de investigación más prometedoras. La radiación puede inducir una respuesta inmunitaria antitumoral al favorecer la liberación de neoantígenos y modificar el microambiente tumoral. Aunque los resultados iniciales son alentadores, todavía no existe evidencia suficiente para recomendar esta estrategia de forma rutinaria fuera de ensayos clínicos²⁴.

Entre las limitaciones de la evidencia disponible destacan la heterogeneidad de los esquemas de fraccionamiento, la ausencia de ensayos aleatorizados de gran tamaño que comparen directamente cirugía y SBRT, y el limitado seguimiento a largo plazo de algunos estudios. Asimismo, la rápida evolución tecnológica hace que muchas publicaciones utilicen técnicas actualmente superadas, por lo que los resultados obtenidos con los equipos modernos podrían ser incluso más favorables¹¹^˒¹⁷.

CONCLUSIONES

La radioterapia corporal estereotáxica constituye un tratamiento seguro, eficaz y ampliamente consolidado para pacientes con cáncer de pulmón no microcítico en estadio inicial médicamente inoperables, ofreciendo tasas de control local superiores al 90 % con una baja incidencia de toxicidad.

La evidencia científica disponible respalda igualmente su utilización en pacientes con metástasis pulmonares y enfermedad oligometastásica, donde puede mejorar el control tumoral y retrasar la progresión de la enfermedad cuando se integra en un abordaje multidisciplinar.

La correcta selección de pacientes, el empleo de técnicas avanzadas de control del movimiento respiratorio y el cumplimiento de las restricciones dosimétricas continúan siendo factores fundamentales para optimizar los resultados clínicos.

Finalmente, la combinación de SBRT con inmunoterapia, el desarrollo de la radioterapia adaptativa y las nuevas modalidades de radioterapia guiada por resonancia magnética representan las principales líneas de investigación que probablemente definirán el futuro de esta técnica.

BIBLIOGRAFÍA

1. Sung H, Ferlay J, Siegel RL, Laversanne M, Soerjomataram I, Jemal A, et al. Global cancer statistics 2020. CA Cancer J Clin. 2021;71(3):209-49.
2. Ettinger DS, Wood DE, Aisner DL, et al. Non-Small Cell Lung Cancer, Version 2024. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.
3. Timmerman R, Paulus R, Galvin J, et al. Stereotactic body radiation therapy for inoperable early stage lung cancer. JAMA. 2010;303(11):1070-6.
4. Guckenberger M, Allgäuer M, Appold S, et al. Safety and efficacy of stereotactic body radiotherapy for stage I non-small-cell lung cancer. J Thorac Oncol. 2013;8(8):1050-8.
5. Ball D, Mai GT, Vinod S, et al. Stereotactic ablative radiotherapy versus standard radiotherapy in stage I NSCLC (CHISEL). Lancet Oncol. 2019;20(4):494-503.
6. Palma DA, Olson R, Harrow S, et al. Stereotactic ablative radiotherapy for the comprehensive treatment of oligometastatic cancers (SABR-COMET). Lancet. 2019;393(10185):2051-8.
7. Guckenberger M, Lievens Y, Bouma AB, et al. ESTRO/ASTRO consensus on oligometastatic disease. Radiother Oncol. 2020;148:157-66.
8. Guckenberger M, Andratschke N, Alheit H, et al. Definition and quality requirements for stereotactic radiotherapy. Strahlenther Onkol. 2020;196(5):417-20.
9. Page MJ, McKenzie JE, Bossuyt PM, et al. The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews. BMJ. 2021;372:n71.
10. Videtic GMM, Donington J, Giuliani M, et al. Stereotactic body radiotherapy for early-stage non-small cell lung cancer: Executive Summary of an ASTRO Evidence-Based Guideline. Pract Radiat Oncol. 2017;7(5):295-301.
11. Guckenberger M, Andratschke N, Dieckmann K, et al. ESTRO ACROP consensus guideline on implementation and practice of stereotactic body radiotherapy for peripherally located early stage non-small cell lung cancer. Radiother Oncol. 2017;124(1):11-17.
12. Postmus PE, Kerr KM, Oudkerk M, et al. Early and locally advanced non-small-cell lung cancer (ESMO Clinical Practice Guidelines). Ann Oncol. 2017;28(Suppl 4):iv1-iv21.
13. Ball D, Mai GT, Vinod S, et al. Stereotactic ablative radiotherapy versus standard radiotherapy in stage I NSCLC (CHISEL): a phase 3 randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2019;20(4):494-503.
14. Chang JY, Senan S, Paul MA, et al. Stereotactic ablative radiotherapy versus lobectomy for operable stage I NSCLC: pooled analysis of the STARS and ROSEL trials. Lancet Oncol. 2015;16(6):630-637.
15. Timmerman RD, Paulus R, Pass HI, et al. Stereotactic body radiation therapy for operable early-stage lung cancer. J Clin Oncol. 2018;36(7):631-637.
16. Cao C, Wang D, Chung C, et al. A systematic review and meta-analysis of stereotactic body radiotherapy versus surgery for patients with non-small cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg. 2019;157(1):362-373.
17. Bezjak A, Paulus R, Gaspar LE, et al. Safety and efficacy of a five-fraction stereotactic body radiotherapy schedule for centrally located NSCLC (RTOG 0813). J Clin Oncol. 2019;37(15):1316-1325.
18. Timmerman R, McGarry R, Yiannoutsos C, et al. Excessive toxicity when treating central tumors in a phase II study of SBRT. J Clin Oncol. 2006;24(30):4833-4839.
19. Palma DA, Senan S, Tsujino K, et al. Predicting radiation pneumonitis after stereotactic body radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2013;85(2):444-450.
20. Huang K, Dahele M, Senan S, et al. Radiological changes after stereotactic radiotherapy for lung tumors: can we distinguish recurrence from fibrosis? Radiother Oncol. 2012;102(3):335-342.
21. Gomez DR, Tang C, Zhang J, et al. Local consolidative therapy versus maintenance therapy or observation for patients with oligometastatic non-small-cell lung cancer: long-term results of a multicentre, randomised, controlled, phase 2 study. J Clin Oncol. 2019;37(18):1558-1565.
22. Iyengar P, Wardak Z, Gerber DE, et al. Consolidative radiotherapy for limited metastatic non-small-cell lung cancer: a phase II randomized trial. JAMA Oncol. 2018;4(1):e173501.
23. Palma DA, Olson R, Harrow S, et al. Stereotactic ablative radiotherapy for the comprehensive treatment of oligometastatic cancers (SABR-COMET): long-term results of a randomised trial. Lancet. 2020;396:310-321.
24. Theelen WSME, Peulen HMU, Lalezari F, et al. Effect of pembrolizumab after stereotactic body radiotherapy versus pembrolizumab alone on tumour response in advanced NSCLC (PEMBRO-RT). Lancet Respir Med. 2019;7(9):711-720.