Revisión sistemática del papel del triaje enfermero con pacientes diabéticos en urgencias hospitalarias

 

AUTORES

1. José Domingo Lozano Montero. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Urgencias y Emergencias Sanitarias 061 Aragón. España.
2. Edurne Paniagua García. Graduada en Enfermería. Servicio Navarro de Salud. Enfermera Servicio de Neurofisiología del Hospital Universitario de Navarra. España.
3. Mónica Morales Tornero. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Urgencias y Emergencias Sanitarias 061 Aragón. España.
4. Sofía Flores Francés. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Urgencias y Emergencias Sanitarias 061 Aragón. España.

 

RESUMEN

La diabetes mellitus se trata de una afectación crónica de los islotes pancreáticos de Langerhans, más concretamente, en las células β del mismo, que tiene como consecuencia el aumento de los niveles plasmático de glucosa, causando una variedad de daños a ciertas estructuras del cuerpo, y puede desencadenar complicaciones tanto agudas como crónicas en el paciente. La presente investigación tiene como objetivo general analizar la literatura existente sobre las funciones que realiza el profesional de enfermería durante el triaje de pacientes diabéticos en urgencias hospitalarias, por medio de una revisión sistemática, donde se utilizaron los descriptores troncales MeSH diabet*, emergenc* y nurs*. Se seleccionaron un total de 6 estudios empíricos que cumplieron los criterios de inclusión y exclusión para su revisión, entre los que se encuentran 2 estudios observacionales descriptivos, 1 estudio observacional analítico, 1 estudio de cohorte observacional retrospectivo, 1 estudio observacional prospectivo y 1 estudio cualitativo. Como conclusión se estableció la necesidad de aumentar la investigación empírica sobre el desempeño del enfermero en el triaje del servicio de urgencia enfocado en el paciente diabético.

PALABRAS CLAVE

Enfermería, triaje, diabetes mellitus, urgencias, riesgo vital.

ABSTRACT

Diabetes mellitus is a chronic condition of the pancreatic islets of Langerhans, more specifically its β cells, which produces an increase in plasma glucose levels, causing various damages to certain structures of the body, and can trigger both acute and chronic diseases. complications in the patient. The general objective of this research is to analyze the existing literature on the functions performed by the nursing professional during the triage of diabetic patients in hospital emergencies, through a systematic review, where the trunc MeSH descriptors diabetes*, emergenc* and nurs* were used. A total of 6 empirical studies that met the inclusion and exclusion criteria were selected for review, including 2 descriptive observational studies, 1 analytical observational study, 1 retrospective cohort observational study, 1 prospective observational study, and 1 qualitative study. In conclusion, the need to increase empirical research on the performance of nurses in emergency services triage focused on diabetic patients was established.

KEY WORDS

Nursing, triage, diabetes mellitus, emergencies, life risk.

INTRODUCCIÓN

En las últimas décadas la diabetes ha recibido especial atención por diversas instituciones de salud pública, debido a su alta prevalencia en la población y su repercusión en la calidad de vida de la comunidad afectada¹. Entidades internacionales dedicadas a la prevención y control de enfermedades a nivel global, como la Organización Mundial de la Salud, define a la diabetes mellitus como “una enfermedad metabólica crónica caracterizada por niveles elevados de glucosa en sangre (o azúcar en sangre), que con el tiempo conduce a daños graves en el corazón, los vasos sanguíneos, los ojos, los riñones y los nervios”², por otro lado, autores de textos médicos especializados como Figuerola, Pinoet y cols. conceptualizan dicha enfermedad como “una alteración metabólica de causas múltiples caracterizada por una hiperglucemia crónica asociada a alteraciones en el metabolismo de hidratos de carbono, proteínas y grasas, que se producen como consecuencia de defectos en la secreción de insulina o de su acción, o de ambas cosas a la vez”³. Dicho de otro modo, la diabetes mellitus se trata de una afectación crónica de los islotes pancreáticos de Langerhans, más concretamente, en las células β del mismo, que trae como consecuencia el aumento de los niveles plasmático de glucosa, causando una variedad de daños a ciertas estructuras del cuerpo. Esta patología no posee una cura definitiva en la actualidad, no obstante, hay diversos tratamientos que ayudan a controlar los niveles de glucosa, permitiendo que el paciente pueda llevar una calidad de vida compatible con su condición patológica⁴.

En lo que respecta a la prevalencia hoy en día de la diabetes mellitus, la 10ª Edición del Atlas de la Diabetes de la FID, establece una cifra estimada de uno de cada diez adultos a nivel mundial que padecen esta enfermedad, ubicándose en aproximadamente 537 millones de personas en el ámbito global. A nivel continental, se estima que 1 de cada 11 adultos presenta esta patología crónica, tratándose de 61 millones de europeos que viven con diabetes y más preocupante aún, se ha calculado que existen 240 millones de personas alrededor del mundo que presentan diabetes mellitus sin que exista un diagnóstico prescrito, de los cuáles, 22 millones pertenecen al continente europeo⁵. En relación a lo anterior expuesto, existen muchas causas aunadas a la persistencia de cifras elevadas de pacientes diabéticos, donde figuran especialmente el aumento de la obesidad en la población como resultado de la inactividad física, favorecida por la accesibilidad de recursos de entretenimiento que favorecen el sedentarismo, así como trabajos con poca movilidad física. Por otro lado, el consumo de comida copiosa con alto contenido de grasa y azúcares, se constituye otro factor contribuyente a la desregulación de las células productoras de insulina, así como el envejecimiento de la población y la predisposición genética⁶.

Dicho esto, España se constituye como el segundo país con prevalencia de diabetes en dentro del continente de Europa, alcanzando el 14,8% de los casos, afectando a uno de cada siete españoles, de los cuales, el 30,3% corresponde a diabéticos que no han sido diagnosticados². Tal hecho, evidencia la causa de hospitalización en urgencias de pacientes diabéticos, que nunca trataron su enfermedad por desconocimiento y se presentan con alguna complicación aguda de la misma, que ponen en riesgo su vida⁷.Ante todo, debe exponerse la fisiopatología de la diabetes mellitus para comprender por qué se constituye una urgencia en determinada etapa de la enfermedad, iniciando por el desglose de la clasificación de la diabetes reconocida por la ADA, la cual se describe como:

• Diabetes mellitus tipo 1: constituye del 5% – 10% de los casos, se trata de la comúnmente denominada “insulinodependiente”, ésta suele aparecer antes de los 35 años de edad, sin embargo, se han encontrado casos de este tipo de diabetes en persona con una edad mayor a 35 años. En gran parte de los casos es causada por una reacción autoinmune del organismo, donde las células del sistema inmunitario destruyen a cabalidad las células β pancreáticas productoras de insulina, por lo cual el paciente presenta un déficit absoluto de esta hormona, cuyo ritmo de destrucción celular puede variar según la edad, siendo más rápido en los infantes. La primera manifestación clínica de la diabetes tipo 1 suele ser la cetoacidosis diabética, lo que constituye una urgencia hospitalaria. Es importante señalar que este tipo de diabetes también puede estar relacionada a otros procesos inmunitarios tales como tiroiditis de Hashimoto, enfermedad celíaca, enfermedad de Graves, entre otros, o bien, ser de origen idiopático⁸.
• Diabetes mellitus tipo 2: diabetes “no insulino-dependiente” es el tipo de diabetes más frecuente, constituye aproximadamente el 85% de los casos en países desarrollados y en países en vía de desarrollo, abarca un mayor porcentaje. Se presenta generalmente en la edad adulta, asociada a la obesidad y un factor genético. No cursa con destrucción autoinmune de las células β del páncreas sino con una resistencia a la insulina, asociada a una secreción compensatoria de dicha hormona, la cual, a través del tiempo, llega a ser deficiente, por lo cual suben los niveles de glucosa en la sangre. Este tipo de diabetes no produce sintomatología notable durante los primeros años de la enfermedad, por lo cual un diabético podrá pasar años sin diagnosticarse y por lo tanto, sin recibir tratamiento, lo que causaría una complicación (bien sea aguda o crónica) que lo llevaría a la consulta con un estado avanzado de la patología⁹.

 

Los síntomas comunes tanto de la diabetes tipo 1 como de la diabetes tipo 2 descrito por la ADA son los siguientes:

• Poliuria.
• Polidipsia.
• Polifagia.
• Sensación de fatiga extrema.
• Percibir la visión borrosa.
• Cortes/moretones que tardan en sanar más de lo habitual.
• Solo en los casos de diabetes tipo 2 se puede llegar a sentir hormigueo, dolor o entumecimiento en las manos/pies¹⁰.

 

En cuanto a los criterios diagnósticos para diabetes tipo 1 y tipo 2, la ADA establece los siguientes:

• Hemoglobina A1C igual o mayor a 6,5%.
• Nivel de glucosa en sangre en ayunas es superior o igual a 126 mg/dl.
• Nivel de glucosa en sangre es superior o igual a 200 mg/dl a las 2 horas de la prueba de la tolerancia oral a la glucosa.
• El nivel de glucosa en sangre es superior o igual a 200 mg/dl, en la prueba aleatoria de la glucosa plasmática¹¹.

 

Cuando se presenta uno o varios de estos criterios, debe someterse al paciente a la repetición de cualquiera de los test en una segunda oportunidad para establecer el diagnóstico de diabetes mellitus en el paciente.

• Diabetes Gestacional: este tipo de diabetes se diagnostica durante el segundo o tercer trimestre de embarazo y tras el parto, la enfermedad cede, dejando a la paciente sin complicaciones en la mayoría de los casos, no obstante, de no tratarse, puede causar daño al producto de la gestación, por lo cual toda paciente embarazada debe realizarse la prueba de la tolerancia a la glucosa oral, que permite el diagnóstico de diabetes gestacional.

 

En líneas generales, la diabetes mellitus es considerada una enfermedad metabólica que puede afectar a cualquier edad, siendo un componente autoinmune o el resultado de un estilo de vida que predispone al padecimiento de esta, así como también causa gran influencia el factor genético o simplemente, de aparición idiopática. En cualquiera de las formas, el diagnóstico a tiempo de esta contribuye a disminuir las complicaciones y a su vez, las tasas de hospitalizaciones en urgencia, generalmente por presentar las denominadas complicaciones agudas que se describen a continuación:

• Cetoacidosis diabética: se debe a la deficiencia de insulina asociada a un aumento marcado del glucagón, la cual se comporta como una hormona contrarreguladora de la insulina, cuya interacción provoca el aceleramiento del catabolismo, ya que el organismo no posee la insulina para poder utilizar la glucosa plasmática, por lo cual recurre a vías alternativas para obtenerla como lo son la lipólisis, la glucogenólisis y la gluconeogénesis, ocasionando así el incremento de la glucosa y el ácido láctico de manera desproporcionada, dando como resultado la producción de cuerpos cetónicos en el hígado, además de aminoácidos y ácidos grasos libres. Esto ocurre generalmente en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 que no han sido diagnosticados, sin embargo, en aquellos pacientes con dicho diagnóstico que por algún motivo suspendieron la farmacoterapia con insulina, también puede presentarse esta manifestación aguda de la diabetes. Por otro lado, se han encontrado otras causas como infecciones respiratorias, infecciones urinarias, infecciones de la piel y eventos vasculares¹².

 

Las manifestaciones clínicas de la cetoacidosis diabética comprenden náuseas, vómito, polidipsia, poliuria y anorexia, seguido por dolor en el área abdominal y alteración de los niveles de conciencia, pudiendo llegar hasta el coma. En primera instancia en urgencia personal de salud podrá observar que el paciente presenta respiración de Kussmaul y un aliento a acetona. En caso de que el paciente curse con hipovolemia, se podrá observar las mucosas resecas, aumento de la frecuencia cardíaca y disminución de las cifras tensionales. En cuanto a las pruebas de laboratorio, estas arrojarán hiperglicemia, un pH arterial de 6.8 – 7.3, indicativo de un estado de acidosis metabólica, percibiéndose también por medio de la gasometría arterial, un aumento del desequilibrio de la brecha aniónica. Además, los laboratorios también reportarán hiperlipoproteinemia, aumento de los leucocitos, incremento de los triglicéridos e hipokalemia¹³.

• Estado Hiperosmolar Hiperglicémico (HHS): a diferencia de la cetoacidosis diabética, en el HHS la insulinopenia no es casi absoluta que provoque la acumulación de cuerpo cetónicos, pero el nivel de insulina tampoco resulta suficiente como para compensar las demandas del organismo, siendo desencadenado por el aumento cada vez mayor de la glicemia sanguínea, la cual generalmente está acompañada de poliuria, generando un desequilibrio hídrico en el cuerpo humano, cuyas manifestaciones clínicas pueden darse durante días y hasta semanas, hasta llegar al momento de presentar síntomas tales como debilidad, signos físicos de disminución del volumen intravascular (mucosa oral seca, ojos hundidos, deficiencia de la turgencia de la piel, taquicardia, caída de las cifras tensionales y en los casos más graves, shock), también puede cursar con polidipsia, poliuria y alteración del estado mental, hay ocasiones donde el paciente presenta déficit neurológicos focales y convulsiones. En las pruebas de laboratorio se puede presentar cetoanuria moderada, la gasometría puede arrojar un desequilibrio aniónico leve. Por otra parte, la urea en sangre puede verse aumentada (azoemia) y el sodio suele mantener sus niveles normales. El estado hiperglicémico hiperosmolar suele desencadenarse por comorbilidades del paciente, generalmente en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, aunque se han reportado casos en pacientes con diabetes mellitus tipo¹⁴.
• Hipoglucemia: según la American Diabetes Association (ADA) la hipoglucemia se define como valores de glucosa sanguínea menor a 70mg/dl. Por lo general, afecta a pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que poseen una patología de larga data y han intensificado la dosis del tratamiento o han tenido una mala adherencia al mismo, así como aquellos que no tienen una alimentación adecuada o presentan un trastorno mental que dificulta la ingesta de comida. También ocurre en pacientes con comorbilidades tales como insuficiencia renal o enfermedad autoinmune. La hipoglicemia puede clasificarse en tres categorías según su gravedad:
• Leve: no existe compromiso del sistema nervioso, por lo que el paciente puede tratar la hipoglicemia por sí mismo.
• Moderado: Se evidencia una afectación neurológica, sin embargo, no requiere atención médica.
• Grave: El paciente presenta compromiso del estado neurológico, por lo que requiere intervención médica oportuna¹⁵.

 

Es menester acotar que los pacientes diabéticos que no son controlados de forma periódica por un especialista, son los más propensos a padecer hipoglicemia grave, debido a la disminución que puede ocurrir con los niveles de insulina gracias a la terapéutica administrada, que causar a su vez, disminución de los niveles de glucagón y una débil respuesta simpática. Por lo cual, esta clase de pacientes son los que acuden con mayor frecuencia a los servicios de urgencia.

Aunado a esto, las complicaciones crónicas también causan una alta tasa de ingresos hospitalarios y según la gravedad de la sintomatología, requerirá atención por el área de urgencias para controlar la situación de salud del paciente y garantizar las mínimas secuelas de tal complicación. Generalmente están asociadas a factores relacionados con el estilo de vida del paciente, tales como sedentarismo, tabaquismo, alto consumo de grasa y comorbilidades como hipertensión arterial.

En relación a lo anterior descrito, las complicaciones de la diabetes mellitus se clasifican en macrovasculares, microvasculares y pie diabético. Estas ocurren por el daño que ocasiona la hiperglucemia al endotelio, produciendo como consecuencia un deterioro de ciertas estructuras irrigadas e inervadas por los vasos y nervios afectados, respectivamente¹⁶.

En las complicaciones crónicas microvasculares se encuentran:

• Retinopatía diabética: ocurre por la formación de microaneurismas en la región ocular, que posteriormente evoluciona a microhemorragias. Otra de las manifestaciones de la retinopatía se trata de exudados de lipoproteínas o exudados blandos que corresponden a pequeñas áreas de isquemia. En etapas tempranas este daño puede ser reversible, solo causando síntomas como visión de moscas volantes, alteración de la percepción de colores o visión borrosa. Sin embargo, si no se revierte, conlleva a pérdida de la visión¹⁷.
• Nefropatía diabética: El constante daño endotelial puede afectar las funciones de filtración del riñón. Las manifestaciones clínicas de esta entidad corresponden a deterioro progresivo de la función renal, acompañada de proteinuria e hipertensión arterial¹⁸.
• Neuropatía diabética: al aumentar los productos finales de la glucosilación en la diabetes, se produce sorbitol, lo cual hace que el estrés oxidativo aumente afectando de esta forma a los nervios periféricos. La constante exposición a este proceso puede causar patologías tales como polineuropatía simétrica distal, mononeuritis, neuropatía por atrapamiento y disautonomía¹⁹.

 

En cuanto a las complicaciones macrovasculares, se mencionan:

• Enfermedad cardiovascular y cerebrovascular: los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 tienen un riesgo significativo de presentar enfermedad cardiovascular en el curso de su patología de base, ya que se ha encontrado una relación directa entre la disminución de las cifras de hemoglobina A1C y decrecimiento de los eventos cardiovasculares, por otro lado, los pacientes diabéticos presentan otros factores de riesgo que predisponen a la enfermedad cardiovascular, donde se encuentran las altas cifras de trigliceridemia y la obesidad. Por su parte, si el paciente contiene un hábito tabáquico, es mayor el riesgo¹⁸.

 

Ahora bien, el pie diabético se denomina una complicación mixta (microvascular y macrovascular) ya que se puede presentar como consecuencia de una enfermedad vascular de diversos grados, así como de una afectación anatómica o funcional que se produce por anomalías del sistema nervioso periférico localizado en la extremidad afectada, todo esto le confiere una susceptibilidad para contraer infecciones. El síntoma característico de esta complicación es la aparición de úlceras, cuya profundidad puede variar, dado esto, existen muchas clasificaciones para establecer los niveles de profundidad de las úlceras, siendo una de las más utilizadas, la clasificación de Wagner³⁰.

Dentro de la perspectiva que aquí se adopta, las complicaciones agudas siempre requerirán atención inmediata por el servicio de urgencias para poder estabilizar los niveles de glucemia y demás parámetros alterados en el menor tiempo posible, con el fin de evitar secuelas de tal complicación y sobre todo, el fallecimiento del paciente. Por otro lado, algunas de las complicaciones crónicas no suponen un riesgo potencial para la vida del individuo afectado, no obstante, es necesaria una valoración completa por parte del equipo de salud para decidir la conducta a llevar con las personas que presenten dicho diagnóstico, en donde, el enfermero cumple el rol de recibir al paciente en este punto de entrada al hospital donde se abordan este tipo de emergencias no planificadas y así realizar las primeras revisiones de su estado general, para posteriormente ser atendidos de forma integral según su prioridad.

Cabe señalar, que los servicios de urgencia cuentan con una organización según la prioridad para la atención de los pacientes, el cual fue establecido en el 2003 por la Sociedad Española de Medicina de Urgencia y de Emergencia (SEMES), como un sistema estándar español de triaje, clasificándose los niveles de urgencia en:

• Nivel I (Resucitación): Situaciones con riesgo vital inmediato.
• Nivel II (Emergencia): Situaciones de emergencia o muy urgentes, de riesgo vital previsible, cuya resolución depende radicalmente del tiempo.
• Nivel III (Urgencia): Situación de potencial riesgo vital.
• Nivel IV (Menos Urgente): Situaciones potencialmente complejas, pero sin riesgo de vida potencial.
• Nivel V (No urgente): Situaciones que permiten una demora en la atención o pueden ser programadas, sin riesgo vital para el paciente.

 

El personal de enfermería en el servicio de urgencias se encarga del primer acercamiento al paciente, donde en un período menor a 5 minutos, el enfermero logra obtener la información necesaria de parte del paciente o sus familiares, para categorizar al individuo afectado según su nivel de urgencias, notificar al médico a cargo e iniciar con las medidas sanitarias pertinentes a cada caso. No obstante, la duración de este proceso muchas veces puede verse alargado debido a la asignación de funciones de triaje que no se consideran primarias como la toma de muestra de sangre, asesoramiento por vía telefónica, entre otras indicaciones no pertinentes a la urgencia del caso, así como la insuficiencia de los recursos para la atención de los pacientes o el colapso del servicio de urgencias²¹.

En este sentido, el personal de enfermería realiza una valoración subjetiva al inicio de la visualización del paciente, para posteriormente llevar a cabo la cuantificación de los signos vitales, verificación de la escala del dolor y una comunicación precisa tanto con el paciente y sus familiares, como con el resto del equipo de salud, para así contribuir efectivamente a la categorización del nivel de urgencia de dicho paciente, aunque, éste último puede verse afectado por el contexto de un ambiente laboral en el servicio de urgencias, donde la rapidez de los acontecimientos puede dificultar la comunicación óptima entre trabajadores, por lo tanto, el personal de enfermería que labora en ésta área está capacitado para llevar a cabo todo el proceso que implica el triaje de un paciente en éste servicio, controlando hábilmente las conversaciones mediante el leguaje verbal y corporal, empleando preguntas abiertas y cerradas de manera oportuna, sin menospreciar la importancia de mantener una conversación oportuna tanto con el paciente y sus familiares, como con el equipo de salud, coordinando la atención del individuo afectado que acude a urgencias, intercambiar opiniones hacer de los planes de acción de cada caso y discutir inquietudes, de esta forma, se estaría minimizando los riesgos de presentarse efectos adversos de las medicaciones y procedimientos, alcanzando así mejores resultados de salud en el paciente²¹.

De igual forma, el enfermero en el servicio de urgencia posee los criterios necesarios para la toma de decisiones rápidas y efectivas que ayuden al manejo del triaje, que si bien en cierto, laboran bajo las directrices médicas, el conocimiento integral sobre las patologías de los pacientes, así como la experiencia, son pilares fundamentales en el desempeño de su labor en el triaje de urgencias, por lo cual estos servicios deben implementar programas de educación y actualización para el personal de enfermería. Un estudio realizado por Vardnell apoya esta premisa²², dado que exponía la propuesta de admitir a enfermeros en el triaje que tuvieran experiencia en todas las áreas clínicas del servicio de urgencias durante mínimo dos años en este servicio en general, de esta manera se puede lograr una mayor seguridad en el paciente, así como una mejor calidad en su atención.

Siendo así, que estudios de autores como Michael Gottlieb , David A. Farcy, Lisa Moreno et. al., comparan la precisión que posee una enfermera con suficiente experiencia en el área de triaje de emergencia con el médico del mismo servicio, para indicar exámenes de laboratorio o radiografías que permitan confirmar o descartar patologías, cuya precisión para las pruebas de imagen resultaron significativamente similar a la de los médicos, mientras que la precisión para las pruebas de laboratorio se encontró una similitud moderada²³.

Dentro de la perspectiva que aquí se adopta, el personal de enfermería que labora en el área de urgencia, al estar frente a un caso de inestabilidad de glucosa, debe tener la preparación necesaria para realizar una anamnesis precisa con el fin de extraer la información que permita conocer si el paciente presenta antecedentes de diabetes mellitus, los medicamentos que consume, su seguimiento, sus hábitos alimenticios y biopsicosociales²⁴. De la misma manera, el profesional de enfermería está capacitado para reconocer y controlar los síntomas de hipoglicemia como diaforesis, polifagia, parestesias, disfunción cognitiva, cambio de comportamiento, entre otros²⁷. Así como la discriminación de pacientes con posible cetoacidosis diabética o estado de hiperglucemia hiperosmolar, estableciendo los diagnósticos de enfermería precisos al caso, como pueden ser, según el manual de diagnósticos de enfermería NANDA²⁶:

• Gestión ineficaz de la salud (00078).
• Estilo de vida sedentario (00168).
• Sobrepeso (00233).
• Déficit de volumen de líquidos (00027).
• Deterioro de la movilidad física (00085).
• Trastorno de la imagen corporal (00118).
• Conocimientos deficientes (00126).
• Ansiedad (00146).
• Deterioro de la integridad cutánea (00046).
• Deterioro de la integridad tisular (00044).
• Riesgo de sobrepeso.
• Riesgo de nivel de glucemia inestable (00179).
• Riesgo de disfunción neurovascular periférica (00086).
• Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (00047).
• Riesgo de deterioro de la integridad tisular (00248).
• Riesgo de perfusión renal ineficaz (00203).
• Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz (00201).
• Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz (00234)²⁶.

 

Con relación a lo anterior descrito, los diagnósticos de enfermería en el contexto de un paciente diabético permiten al enfermero en el servicio de triaje de urgencias hospitalarias, un abordaje integral, rápido y eficaz de la situación, para la toma de decisiones que aporten una mejoría en la salud del paciente, en conjunto con los diagnósticos prescritos por el personal médico del área.

JUSTIFICACIÓN

Actualmente en España, la mayoría de la data de pacientes diabéticos pertenece a personas de la tercera edad⁵. Esta información resulta inquietante debido a la alta probabilidad de comorbilidades que presentan los pacientes de este grupo etario, lo que predispone a la presentación de urgencias por las complicaciones que pueden ocurrir, por lo cual, es necesario mantener las medidas de atención a los servicios de urgencias con un equipo multidisciplinario, donde figura la atención de enfermería.

En función de lo anterior descrito, el enfermero es el personal indicado para la recepción y acogida del paciente, así como su clasificación según el sistema de triaje antes mencionado, para una atención oportuna del mismo y posterior notificación al equipo médico que decidirá conducta. Un estudio transversal en el cual participaron 106 pacientes mayores de 18 años que asistieron a la emergencia en el sur de San Diego, por causas no relacionadas a la diabetes, donde el enfermero de turno cuantificó niveles elevados de glucosa en sangre, arrojó que el 42% fue dado de alta en el servicio, de los cuales, únicamente en el 2,2% el personal de enfermería notificó los altos valores de glicemia al médico de turno, dejando una omisión del 97,8% al que no se le realizó seguimiento para la prevención de diabetes¹⁸.

En visto de lo citado con anterioridad, en un artículo realizado por José Hernan Miranda, expresa la imposibilidad que poseen ciertos pacientes diabéticos de ser atendidos por sí mismos, a través del autocuidado, por lo que se necesita recabar toda la información disponible hasta el momento, con el fin de aportar un material que sirva de capacitación al personal de enfermería asignado al área de urgencias¹⁹.

Dentro del contexto que se ha venido desarrollando en torno a la diabetes mellitus, es necesario profundizar sobre la tarea que desempeña el profesional de enfermería en el primer contacto con el paciente diabético que se acerca al servicio de urgencia, ya que esto mejoraría la efectividad de la atención médica, al facilitar la categorización de aquellos pacientes con una complicación que requieran intervención inmediata y manejando eficientemente las indicaciones recibidas por el médico para el abordaje correcto del paciente.

OBJETIVOS

Objetivo general:

Analizar la literatura existente sobre las funciones que realiza el profesional de enfermería durante el triaje de pacientes diabéticos en urgencias hospitalarias.

Objetivos específicos:

– Definir la importancia del triaje enfermero en las urgencias hospitalarias de pacientes con diabetes mellitus.

– Identificar las funciones desempeñadas por el personal de enfermería con pacientes diabéticos en dicho servicio.

– Enumerar los diferentes modelos y escalas que se emplean para la realización del triaje de pacientes con diabetes mellitus en servicios de urgencia o emergencia.

MATERIAL Y MÉTODO

Diseño del estudio:

Se realizó una búsqueda sistemática de documentos en donde se analizará el papel que juega el enfermero en el triaje del paciente diabético. Se formuló la pregunta de investigación en base al formato PEO. Se utilizaron una serie de descriptores o palabras clave para obtener la respuesta a la pregunta planteada en las diferentes bases de datos. Los resultados de la revisión bibliográfica fueron reportados en base a los criterios de la Declaración PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta – Analyses).

Estrategia de búsqueda:

Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos electrónicas como son Pubmed, Scielo, Dialnet, ResearchGate y Cochrane. Para ello se utilizaron como criterios de búsqueda los descriptores de ciencias de la salud (MeSH) relacionados con el tema: diabet*, emergenc* y nurs*. Se hizo uso de truncamientos para identificar palabras que tuvieran la misma raíz y de esta manera no perder la bibliografía correspondiente. Se empleó el operador booleano AND y OR como nexos entre los términos utilizados. El gestor bibliográfico Mendeley fue el elegido para referenciar de manera correcta los artículos elegidos.

Criterios de selección:

En cuanto a los criterios de selección, se distinguió en dos tipos:

• Criterios de inclusión: artículos publicados a partir de 2013, que fueran accesibles a texto completo y que analizarán el papel del triaje enfermero sobre el paciente diabético en las urgencias hospitalarias.
• Criterios de exclusión: artículos publicados en otros idiomas diferentes al castellano o el inglés y documentos que no estuvieran relacionados con la pregunta de investigación.

 

Selección de artículos:

Se realizó la búsqueda de artículos científicos siguiendo el método de la declaración PRISMA, iniciando por la recopilación de artículos relacionados con la temática por medio de las bases de datos descritas en la estrategia de búsqueda, incluyéndose estudios con un período de publicación comprendido entre los años 2013 y 2023, ya que permitirá a la investigación sustentarse con bases actualizadas sobre el triaje enfermero en el contexto de pacientes diabéticos. Se utilizaron los descriptores MeSH precisos para encontrar los artículos asociados al objeto de estudio. En cuanto a la población determinada para esta revisión, consistió en pacientes con una edad de 18 años o mayor y personal de enfermería.

A tal efecto, se utilizó la herramienta de “búsqueda avanzada” en cada base de datos, insertando filtros tales como la fecha de publicación, los tipos de artículos que se limitaron a estudios o ensayos clínicos, estudios multicéntricos, estudios observacionales y ensayos controlados aleatorios. Ésta pesquisa arrojó 1509 artículos relacionados con la temática de la investigación, los cuales se redujeron a 276 posterior a la eliminación de los duplicados. Luego de la revisión de cada uno de los títulos, excluyéndose aquellos que no tuvieran relación con el papel del triaje enfermero con pacientes diabéticos en las urgencias hospitalarias, se seleccionaron 89 artículos que presentaron una relevancia importante para este estudio, por lo cual se procedió a la lectura de los resúmenes y se descartaron aquellas publicaciones que no estuvieran disponible en acceso abierto, posteriormente, se recuperaron 29 artículos para la lectura del texto completo. Luego de la aplicación de los criterios de inclusión y exclusión, se descartaron 23 artículos por su irrelevancia para el tema de investigación y tratarse de metaanálisis y otros estudios secundarios, finalmente se escogieron 6 estudios para ser incluidos en esta revisión sistemática. La figura 1 representa el proceso de selección de artículos según la declaración PRISMA. Dicho esto, los diseños de estudios elegidos comprenden 2 estudios observacionales descriptivos, 1 estudio observacional analítico, 1 estudio de cohorte observacional retrospectivo, 1 estudio observacional prospectivo, y 1 estudio cualitativo extraídos de las bases de datos Pubmed y ResearchGate, con el fin de llevar a cabo cada uno de los objetivos anteriormente planteados.

 

RESULTADOS

A partir de la búsqueda y selección de artículos, se procedió a realizar la lectura crítica de cada uno de los estudios escogidos, en donde se pudo extraer información relevante que contribuye a la documentación concerniente del desempeño del enfermero en el triaje de urgencias relacionado a la atención de pacientes diabéticos, abarcando la sintomatología asociada a diabetes o sus complicaciones que frecuentemente presentan aquellos pacientes que acuden a un servicios de urgencias, la capacidad que posee el profesional de enfermería para abarcar esos casos y los sistemas de triaje más utilizados en la escala internacional.

 

DISCUSIÓN

En los artículos previamente revisados, los autores coinciden en la importancia de la labor de enfermería en el triaje, en donde el enfermero utiliza los discriminantes del nivel de urgencia tales como el riesgo vital, dolor, nivel de consciencia, hemorragia, temperatura, constantes fisiológicas y tiempo de evolución, para clasificar el nivel de emergencia y brindar la atención oportuna según requiera cada paciente.

Partiendo de esta premisa, las cifras de glucemia es una de las constantes fisiológicas que evalúa el enfermero del servicio de urgencia y en lo que a pacientes con diabetes mellitus se refiere, se necesita un control continuo del nivel de glucosa en sangre, por lo que el artículo realizado por los autores Sulastri Harjati y Akper Yaspen Yakarta, se centró en un estudio de caso de dos pacientes con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, con un diagnóstico de enfermería de “inestabilidad del nivel de glucosa en sangre”, los cuales se encontraron asociados a disfunción pancreática y resistencia a la insulina. Al momento de su ingreso en la emergencia, ambos pacientes se presentaron con debilidad, poliuria, polidipsia y polifagia, uno de los pacientes se presentó con dolor en el abdomen derecho. La cifra de glucemia después del desayuno de uno de los pacientes se cuantificó en 294 mg/dl mientras que el otro paciente manejaba una cifra de glucemia después del desayuno de 249 mg/dl, por lo que una vez notificado al médico de guardia, el equipo de enfermería procedió a la monitorización de los parámetros de laboratorio e identificar las posibles causas de hiperglicemia, en conjunto con la monitorización de los niveles de glucosa en sangre, vigilancia de la sintomatología presentada y control de las ingestas y pérdidas del paciente. Al mismo tiempo, una vez estabilizado el paciente, el profesional fomentó el autocontrol en los individuos atendidos explicando a detalle el estilo de vida que deben seguir para evitar las complicaciones de la enfermedad. Realizaron también la gestión de la nutrición, identificando si el paciente presenta alguna alergia o intolerancia alimentaria, así como los requerimientos alimenticios según sea el caso. Por otro lado, mantuvieron la gestión de los medicamentos, revisando la fecha de caducidad de cada uno y monitoreando la efectividad de su administración, así como los posibles efectos adversos.

Ahora bien, el caso comentado anteriormente aporta relevancia a esta revisión sistemática en conjunto la investigación realizada por Wikan Purwihantoro Sudarmaji, Nursalam nursalam y Sartika Wuladari, en donde analizaron 100 historias clínicas de pacientes con diagnóstico de diabetes tipo 1 o tipo 2, elegidos por medio del muestreo aleatorio, en donde, agruparon las manifestaciones clínicas para establecer los diagnósticos de enfermería más frecuente según los estándares de Indonesia. Los resultados arrojaron la inestabilidad de la glucosa en sangre como el segundo diagnóstico más frecuente, por lo cual se debe tomar en cuenta la importancia de la cuantificación de las cifras de glucemia por parte del personal de enfermería que se desempeña en la emergencia, puesto que es una alteración a la que continuamente están expuestos esta clase de pacientes y de no ser abordada a tiempo, puede convertirse en una complicación aguda tal como acidosis diabética, hiperglucemia hiperosmolar u hipoglicemia.

Por otra parte, Daiani Moraes Oliveira, Soraia Dornelles Schoeller y Karina Silveira de Almeida Hammerschmidt, llevaron a cabo una serie de entrevistas al equipo de enfermería que labora en el servicio de urgencias del Hospital Universitario de Santa Catarina, al sur de Brasil, para evaluar su desempeño con respecto a los pacientes diabéticos que acuden a dicho servicio. La investigación describe el uso del sistema de triaje por parte de los enfermeros entrevistados, en donde hacían énfasis en las cifras de glicemia para establecer el nivel de atención requerido, también tomaban en cuenta otros aspectos sintomáticos tales como aliento cetogénico, palidez, mareo, deterioro del nivel de consciencia, frecuencia respiratoria, tensión arterial, frecuencia cardíaca, cambios visuales y malestar general. Aquellos pacientes que presentaran síntomas característicos de cetoacidosis diabéticas o hipoglucemia severa, eran clasificados por el personal de enfermería como el primer nivel de atención para su abordaje oportuno. Al momento de interrogar sobre las acciones de enfermería en los casos antes señalados, mencionaron la monitorización continua de los signos vitales, oxigenoterapia, toma de gases arteriales y cateterización venosa.

Es por ello, que el estudio antes descrito muestra el desenvolvimiento del enfermero que ejecuta su trabajo en el área de urgencia al presentarse un paciente con diabetes mellitus. Luego de la apreciación de su estado general, determina su nivel de atención para posteriormente notificar al equipo médico y proceder con la estabilización del individuo afectado. No obstante, existen diversos sistemas de clasificación de triaje, siendo los más utilizados el ESI (Emergency Severity Index) creado en Estados Unidos y el MTS (Manchester Triage System) cuyo origen radica en Reino Unido.

Aunado a esto, ambos sistemas de triaje funcionan como una herramienta para el uso diario del enfermero de urgencias. A tal efecto, los autores Betina Franco, Lurdes Busina, Tânia Couto Machado Chianca et. al, efectuaron un estudio donde analizaron la asociación entre discriminadores del sistema de Triaje de Manchester y diagnósticos de enfermería, mediante la revisión de las historias clínicas de 219 pacientes clasificados como prioridades clínicas I y II con base al MTS, en donde, la diabetes mellitus fue una de las morbilidades con mayor prevalencia con el 28,3% de los casos. Los autores identificaron 16 discriminantes del nivel de urgencia entre todas las historias, así como 14 diagnósticos de enfermería, entre los cuales, el discriminador “hipoglucemia” se asoció significativamente con el diagnóstico de enfermería “riesgo de glucemia inestable”. Dicho diagnóstico guarda relación con el estudio de “Wikan Purwihantoro Sudarmaji, Nursalam nursalam y Sartika Wuladari en donde tipifican al diagnóstico de “inestabilidad de los niveles de glucemia” como uno de los diagnósticos de enfermería más frecuentes en pacientes diabéticos que acuden a urgencia. Por lo cual, el manejo efectivo del sistema de triaje por parte del enfermero de urgencias direccionaría el diagnóstico enfermería adecuado para cada caso.

Del mismo modo, Joany M. Zachariasse, Nienke Seiger, Pleunie PM Roo indagaron sobre la validez del MTS en el servicio de urgencias por medio de un estudio observacional prospectivo que realizaron durante un año, con la participación de 288.663 pacientes de tres hospitales distintos a quienes el grupo de enfermería aplicó la clasificación del triaje por MTS, lo cual fue posteriormente comparado con un estándar de referencia predefinido de 3 categorías como indicador de la urgencia real del paciente, elaborado por los mismos autores.

Dicho estándar, permitió la categorización de los pacientes que asistieron a los servicios de urgencia por medio de una escala adecuada al contexto de los hospitales que hicieron parte de este estudio, tratándose de Erasmus MC y hospital de Maasstad ubicados en Rotterdam, Países Bajos y el Hospital Professor Doutor Fernando da Fonseca, localizado en Lisboa, Portugal, en donde el equipo de enfermería utilizó en el 2011 el MTS para clasificar a los pacientes en los niveles de urgencia. Luego de establecida la categoría según el MTS, los autores utilizaron el estándar de referencia para establecer la comparación de cada nivel de urgencia y las manifestaciones clínicas que determinan las categorías, verificando la validez del MTS de moderada a buena. Tal análisis comparativo muestra la eficacia del uso del MTS por parte del personal de enfermería, concordando con lo publicado por Betina Franco, Lurdes Busina, Tânia Couto Machado Chianca et al. En cuanto al el sistema ESI, fue evaluado por un estudio de cohorte observacional retrospectivo elaborado por los autores Kirsi Kemp, Janne Alakare, Minna Kätkä et. al., el cual tuvo el objetivo de comparar la precisión de este sistema de triaje del servicio de urgencia en dos grupos etarios, siendo el primer grupo personas menores a 64 años y el segundo grupo personas de 65 años de edad o mayores a ésta. El resultado demostró que este sistema de triaje tiene una alta precisión para ambos grupos, prediciendo efectivamente los ingresos a UCI y la mortalidad a 3 días en pacientes mayores a 65 años.

Sin embargo, no existe suficiente evidencia para establecer cuál sistema de triaje sería el más efectivo, por lo que el uso de dichos sistemas dependerá de las directrices de cada hospital y de esta manera, estar atentos con aquellos pacientes con antecedentes de diabetes o que presenten síntomas que despierte la sospecha sobre la existencia de esa enfermedad en el individuo que acude a urgencias.

La presente revisión sistemática contiene como fortaleza el perímetro poblacional, al tomar en cuenta no sólo a los pacientes, sino también al personal de enfermería que trabaja en atención a los mismos, además, los resultados se encuentran geográficamente dispersos, debido a la centralización de los estudios en diferentes continentes, los cuales comprenden tanto países desarrollados como países en vía de desarrollo. Los estudios seleccionados fueron de una calidad alta, no obstante, tiene como limitación el idioma, ya que sólo fueron encontrados artículos publicados en inglés, teniendo como consecuencia la exclusión de la comunidad hispana en esta revisión. Por otro lado, la documentación encontrada es escasa, debido a la especificidad de la temática de investigación, por lo que el análisis estipulado de esta revisión se sintetizaría como una herramienta para futuras investigaciones direccionadas a dar una respuesta más concreta al papel del enfermero en el triaje de urgencias hospitalarias de pacientes diabéticos.

 

CONCLUSIONES

El enfermero que labora en el servicio de urgencia está encargado de hacer la primera revisión al paciente que acude al hospital, identificando los signos y síntomas y correlacionándolos con las posibles patologías que pueda estar presentando. En el caso de que a urgencias acude un paciente con antecedentes de diabetes, el profesional de enfermería notificará lo encontrado al médico de guardia, para así establecer los diagnósticos de enfermería e iniciar con las acciones para estabilizar al paciente.

En síntesis, el sistema de triaje se ha convertido en una herramienta que permite al profesional en enfermería aportar sus servicios de manera oportuna, por lo cual es necesario que esté capacitado sobre toda patología que pueda presentarse en el servicio de urgencia, como lo es la diabetes mellitus. Actualmente se cuenta con escalas de triaje que clasifica a los pacientes de forma general, dicho de otro modo, no se cuenta con alguna escala que tipifique a los pacientes diabéticos según su nivel de urgencia, por lo que el enfermero optaría por el conocimiento que posee respecto a la patología para establecer el lugar del paciente en el nivel de urgencia.

 

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