La importancia del diagnóstico diferencial del síndrome de dolor trocantérico mayor

AUTORES

1. Alejandro Chicharro Parras. Médico Facultativo Especialista de Área en Medicina Física y Rehabilitación en Hospital Regional Universitario de Málaga, Málaga. España.
2. Damián García Navarro. Médico Facultativo Especialista de Área en Oftalmología en Hospital Comarcal de Alcañiz, Teruel. España.
3. Raquel Jimeno Gallego. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria en Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza. España.
4. Alejandro Martín Arrabal. Médico Facultativo Especialista de Área en Anestesiología y Reanimación en Hospital San Cecilio, Granada. España.
5. María José Vicente Altabás. Médico Facultativo Especialista de Área en Oftalmología en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
6. Verónica Melguizo García. Médico Residente en Anatomía Patológica en Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Málaga. España.
7. Mario García Hermosín. Médico Facultativo Especialista de Área en Oftalmología en Hospital San Jorge, Huesca. España.

RESUMEN
El síndrome de dolor trocantérico es una causa frecuente de consulta en los servicios de Medicina Física y Rehabilitación. Se trata de una patología que genera una gran incapacidad en los pacientes y supone un coste considerable para el sistema sanitario. En este artículo se presenta el caso de una paciente de 44 años valorada en la consulta de Rehabilitación del Hospital regional Universitario de Málaga con diagnóstico inicial de síndrome de dolor trocantérico mayor, cuyo estudio clínico detallado permitió identificar una causa subyacente distinta. La resonancia magnética mostró la presencia de posibles quistes dermoides o teratomas quísticos ováricos bilaterales, lo que derivó en una intervención ginecológica. Este caso subraya la importancia de una anamnesis y exploración clínica exhaustivas para realizar un diagnóstico diferencial adecuado y garantizar un tratamiento oportuno.

PALABRAS CLAVE

Lesiones de cadera, diagnóstico diferencial, dolor visceral.

ABSTRACT
Greater trochanteric pain syndrome is a common reason for consultation in Physical Medicine and Rehabilitation services. It is a condition that causes significant disability in patients and represents a considerable cost to the healthcare system. This article presents the case of a 44-year-old female patient evaluated in the Rehabilitation Department of the Regional University Hospital of Málaga with an initial diagnosis of greater trochanteric pain syndrome. A detailed clinical assessment allowed the identification of a different underlying cause. Magnetic resonance imaging revealed the presence of possible dermoid cysts or bilateral ovarian teratomas, leading to a gynecological intervention. This case highlights the importance of a thorough medical history and clinical examination to perform an adequate differential diagnosis and ensure timely treatment.

KEY WORDS

Hip Injuries, differential diagnosis, visceral pain.

INTRODUCCIÓN

El síndrome de dolor trocantéreo mayor es una patología consistente en un dolor de cadera lateral que, aunque tradicionalmente se consideraba como bursitis trocantérea como única entidad causante, con el tiempo se ha visto que engloba diversas patologías, como la bursitis trocantérea, la tendinopatía del glúteo medio y del glúteo menor, así como la coxa saltans externa o cadera en resorte^1-3.

Esta patología que puede afectar a todas las edades genera una gran incapacidad en los pacientes, pudiendo ser tan incapacitante como la artrosis degenerativa en su etapa final y supone un coste considerable para el sistema sanitario^1,2.

El diagnóstico diferencial incluye patología intraarticular de la cadera, y dolor de origen externo a la cadera. Dentro de las intraarticulares podemos encontrar afectaciones como desgarros del labrum, pinzamiento femoroacetabular, laxitud capsular, rotura del ligamento redondo, sinovitis, etc. Respecto a las causas extraarticulares se incluyen fracturas por estrés, síndrome del piriforme y neoplasias; y entre las causas externas a la cadera incluyen radiculopatías, neuropatías periféricas o dolor visceral pélvico, entre otros. Por estos motivos es preciso una anamnesis e historia clínica detallada para llegar a un diagnóstico certero^1,3.

El síndrome de dolor trocantérico mayor es un motivo frecuente de consulta médica ocupando entre el 10-20% de causas de dolor de cadera en atención primaria y siendo uno de los principales motivos de valoración por los servicios de Medicina Física y Rehabilitación (MFyRhb), por lo que su correcto diagnóstico es fundamental para establecer un tratamiento eficaz y evitar la cronificación de los síntomas².

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de una mujer de 44 años que acudió a consulta de Aparato Locomotor del Servicio de Medicina física y Rehabilitación del Hospital Regional Universitario de Málaga derivada por su médico de atención primaria con un diagnóstico de presunto síndrome de dolor trocantérico mayor izquierdo de dos años de evolución y empeoramiento progresivo. La paciente presentaba clínica de coxalgia en la cara anterior con irradiación a la ingle, nalga y cara anterior del muslo llegando dicho dolor hasta el pie. La paciente durante la anamnesis informa que los síntomas empeoraban con la ovulación, existía intolerancia al decúbito lateral y no presentaba mejoría con tratamiento oral con antiinflamatorios no esteroideos (AINEs).

En la exploración física se objetivó balance articular libre de la cadera, pero con dolor intenso en los movimientos de flexión y abducción, tanto con maniobras pasivas como en resistidas. Además, se evidenció debilidad de la musculatura proximal del miembro inferior izquierdo.

Como única prueba realizada portaba una radiografía con proyección anteroposterior de pelvis, en la cual no se observaban hallazgos patológicos óseos o articulares significativos (Imagen 1). Dada la sintomatología, se solicitó como prueba complementaria una resonancia magnética de la cadera izquierda sin contraste para completar el estudio.

Dicha resonancia magnética mostró ambas articulaciones coxofemorales bien alineadas con conservación del espacio articular, sin derrame articular, cabezas femorales bien configuradas, con cortical íntegra y médula ósea de intensidad de señal normal y grupos musculares visualizados simétricos con morfología e intensidad de señal normal y sin alteraciones de señal en los tejidos blandos próximos a las articulaciones coxofemorales que sugieran bursitis trocantérea o bursitis del psoas. No obstante se observó una lesión bien delimitada y de intensidad de señal heterogénea, de 39 mm de diámetro máximo, que presenta en su interior áreas de intensidad de señal similar a la grasa en todas la secuencias realizadas, en posible relación con quiste dermoide o teratoma quístico; y en fondo de saco de Douglas se identifica una masa quística lobulada y bien delimitada, de probable origen anexial izquierdo, de 69 x 45 mm, que presenta en su interior áreas de intensidad de señal similar a la grasa en todas la secuencias realizadas, también en posible relación con quiste dermoide o teratoma quístico (Imágenes 2, 3 y 4).

Con estos hallazgos se derivó a la paciente al servicio de Ginecología y Obstetricia y fue dada de alta del servicio de Medicina física de Rehabilitación.

En ginecología fue valorada la paciente, observando en la exploración mediante palpación que el anejo derecho era sólido y se encontraba aumentado de tamaño al igual que el anejo izquierdo siendo compatible con dermoides, decidiéndose realizar un tratamiento quirúrgico, en concreto una exéresis robótica de teratomas ováricos bilaterales.

Tras dicha intervención la paciente presentó mejoría clínica significativa según la historia clínica.

CONCLUSIONES

Con este caso clínico queremos poner de manifiesto que:

• El síndrome de dolor trocantérico mayor incluye un gran abanico de patologías, siendo todavía una patología compleja y difícil de diagnosticar adecuadamente y de tratar.
• Siempre que se realice una evaluación de un dolor osteomuscular y en concreto de cadera, se debe de realizar una anamnesis detallada y una exploración clínica minuciosa para realizar un correcto diagnóstico diferencial y guiar la solicitud de las pruebas complementarias adecuadas.
• Remarcar que no se debe de olvidar nunca dentro del diagnóstico diferencial del dolor osteomuscular, el dolor visceral, dado que es un tipo de dolor que se origina en los órganos internos del cuerpo y que puede referirse en zonas alejadas de su origen.
• Gracias a ello podemos llegar a un diagnóstico preciso que permita la instauración de un plan terapéutico efectivo y evita tratamientos inadecuados (como hubiera sido realizar un tratamiento por un posible síndrome de dolor trocantérico mayor, en lugar del tratamiento de la patología ginecológica de esta paciente).

BIBLIOGRAFÍA

1. Redmond JM, Chen AW, Domb BG. Greater Trochanteric Pain Syndrome. J Am Acad Orthop Surg. 2016 Apr;24(4):231-40.
2. Lespasio MJ. Lateral Hip Pain: Relation to Greater Trochanteric Pain Syndrome. Perm J. 2022 Jun 29;26(2):83-88.
3. Chamberlain R. Hip Pain in Adults: Evaluation and Differential Diagnosis. Am Fam Physician. 2021 Jan 15;103(2):81-89. Erratum in: Am Fam Physician. 2021 Mar 1;103(5):263.

ANEXOS

Imágenes:

Imagen 1 (Autor: Alejandro Chicharro).

Imagen 2 (Autor: Alejandro Chicharro).

Imagen 3 (Autor: Alejandro Chicharro).

Imagen 4 (Autor: Alejandro Chicharro)