Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.41.20.001
AUTORES
- Richard Eduardo Morales Cumbajín. Médico Posgradista de Imagenología, Universidad San Francisco de Quito. Ecuador.
- Daniela Karina Guerrón Revelo. Médico Subespecialista en Neurorradiología, Hospital de Especialidades FF. AA. N°1.Ecuador.
RESUMEN
Las infecciones de la columna vertebral han incrementado su incidencia y complicaciones, dados por el cambio en el perfil epidemiológico del paciente, así como también la mejora en los métodos diagnósticos de imagen1.
Los principales factores de riesgo para el desarrollo de estas entidades incluyen un estado inmunológico deteriorado y la introducción de procedimientos intervencionistas que inoculan gérmenes directos en el raquis. El principal germen involucrado es el Staphylococcus aureus en casi la mitad de los pacientes2.
Se tiene una incidencia del 0.5 al 15% de infecciones de la columna vertebral debidas a procedimientos quirúrgicos. Dependiendo si la infección se produce antes de los 3 meses o después se clasifica como precoz o crónica3.
La principal vía de diseminación es la hematógena por infecciones urinarias, dérmicas o respiratorias generando un patrón de espondilodiscitis, en cambio en la diseminación no hematógena se encuentra la contaminación por contigüidad de tejidos adyacentes, y el trauma directo o cirugía también constituyen un método de inoculación directa4.
Entre varias formas de presentación de la enfermedad tenemos a la espondilodiscitis, los abscesos paravertebrales, epidurales y la artritis facetaria séptica. En este artículo nos centraremos principalmente en los abscesos paravertebrales2.
Los abscesos epidurales y paravertebrales en resonancia se observan como lesiones hipointensas en T1, hiperintensas en T2 y STIR, además de un realce periférico tras el medio de contraste2.
PALABRAS CLAVE
Absceso epidural, infecciones perimeningeas, infecciones del sistema nervioso central.
ABSTRACT
Spinal infections have increased in incidence and complications due to changes in the epidemiological profile of patients and improved diagnostic imaging methods1.
The main risk factors for the development of these conditions include a weakened immune status and the introduction of interventional procedures that inoculate germs directly into the spine. The main germ involved is Staphylococcus aureus in almost half of patients2.
The incidence of spinal infections due to surgical procedures ranges from 0.5% to 15%. Depending on whether the infection occurs before or after 3 months, it is classified as early or chronic3.
The main route of dissemination is hematogenous through urinary, skin, or respiratory infections, generating a pattern of spondylodiscitis. Non-hematogenous dissemination, on the other hand, involves contamination by contiguity of adjacent tissues, and direct trauma or surgery are also a method of direct inoculation4.
Among the various presentations of the disease are spondylodiscitis, paravertebral abscesses, epidural abscesses, and septic facet arthritis. In this article, we will focus primarily on paravertebral abscesses2.
Epidural and paravertebral abscesses on MRI are observed as hypointense lesions on T1, hyperintense on T2 and STIR, in addition to peripheral enhancement after contrast medium2.
KEY WORDS
Epidural abscess, perimeningeal infections, central nervous system infections.
INTRODUCCIÓN
Las infecciones debidas a bacterias que comprometen al raquis no son muy frecuentes, con porcentajes que van desde el 2 al 7%, sin embargo, dado que su sintomatología no es en ocasiones muy específica, el diagnóstico suele hacerse en estadios avanzados de la enfermedad, lo que incrementa el riesgo de complicaciones, empobreciendo el pronóstico, por lo cual la mortalidad gira en torno al 2 y 5%1.
En la actualidad, las infecciones de la columna vertebral han incrementado su incidencia y tasa de complicaciones, en parte debido a la mejora en las técnicas de imagen, disminuyendo los casos sin diagnóstico, así como también a los cambios en la epidemiología de la gente, es decir, pacientes con edades y comorbilidades más avanzadas1.
Entre los factores de riesgo más importantes para desarrollar una infección de la columna vertebral se tienen las condiciones que predisponen a una disminución en la competencia del sistema inmunológico (por ejemplo, el uso de corticoides a largo plazo, diabetes mellitus, entre otras) y los procedimientos intervencionistas que generan una puerta de entrada directa a los microorganismos hacia el raquis y de entre ellos el más importante es el Staphylococcus aureus, en casi la mitad de los pacientes. Así también se puede encontrar otros diferentes patógenos dependiendo de condiciones específicas, por ejemplo, se puede tener al Micobacterium tuberculosis o Candida en pacientes inmunodeprimidos, o Pseudomona aeruginosa en pacientes con adicción a las drogas por vía parenteral2.
De entre un 0.5 a un 15% se presentan infecciones asociadas a una instrumentación de la columna vertebral. Así mismo se va a tener diferentes factores de riesgo que incrementan la prevalencia de esta entidad, por ejemplo, aquellos dependientes de la cirugía o aquellos de las características clínicas del paciente. Entre los primeros van a estar principalmente el tiempo de cirugía, complicaciones intraoperatorias como la hemorragia, vías de abordaje; y entre los segundos están las comorbilidades, edad, y otros factores de riesgo ya descritos anteriormente3.
Este tipo de infecciones debidas a una instrumentación de columna vertebral puede darse antes de los 3 meses, temprana o precozmente, y después de los 3 meses, de manera crónica. La sintomatología va a depender de este tiempo de aparición, siendo la clínica más florida con dolor, déficit neurológico, fiebre, entre otros, si el cuadro se presenta de manera temprana. Si la entidad se presenta pasado los 3 meses, los signos y síntomas son más inespecíficos, con menor repercusión sistémica3.
Fisiopatológicamente, la diseminación arterial o venosa por vía hematógena es el principal mecanismo de propagación de una infección. La mayor cantidad de arteriolas en la zona más anterior de las placas terminales de los cuerpos vertebrales hace que los émbolos sépticos se localicen inicialmente en esta región, para luego extenderse al disco intervertebral adyacente. Las fuentes más frecuentes de infección son de la vía urinaria, dérmica y respiratoria, generando un patrón llamado espondilodiscitis4.
La diseminación no hematógena se refiere a la contaminación directa a través de los órganos adyacentes, por ejemplo, el absceso retroperitoneal. El traumatismo penetrante y el intervencionismo en el raquis también constituyen mecanismos de un ingreso directo de patógenos4.
Entre las varias formas de presentación se tienen principalmente a la espondilodiscitis, los abscesos epidurales y paravertebrales, así como la artritis facetaria séptica2.
Los abscesos epidurales y paravertebrales en resonancia se observan como lesiones definidas, con hipointensidad de señal en las secuencias T1, hiperintensidad en las secuencias ponderadas en T2 y STIR, además de un realce periférico tras la administración de gadolinio2.
En el caso de una espondilodiscitis se verá edema óseo caracterizado por hipointensidad de señal en T1, hiperintensidad en T2 y STIR en los cuerpos vertebrales, principalmente los platillos superior e inferior; además intensidad de señal de líquido en el disco intervertebral adyacente2.
La artritis facetaria séptica se caracteriza por edema y erosiones a nivel de las facetas articulares, derrame articular, edema de las partes blandas, pueden aparecer abscesos epidurales y paravertebrales2.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Se trata de un paciente masculino de 61 años de edad, con antecedentes clínicos de dolor lumbar sin antecedente de trauma, motivo por el cual se realiza una resonancia magnética de columna lumbar en secuencias sagitales, coronales y axiales ponderadas en T1, T2, STIR y T1 post gadolinio en donde se observa una lesión de forma irregular, lobulada, de contornos mal definidos, localizada adyacente a la articulación facetaria L5-S1, con comportamiento hipointenso en T1, hiperintensa en las secuencias T2 y STIR, además de un realce periférico posterior a la administración de gadolinio, mide 2.6 x 2.4 x 3.5 cm. También se aprecia una hiperintensidad de señal a nivel de los tejidos blandos paravertebrales de predominio izquierdo. Estos hallazgos son compatibles con un absceso paravertebral peri facetario a nivel de L5-S1 y edema de los tejidos blandos adyacentes.
El paciente es intervenido quirúrgicamente, recibe antibioticoterapia de amplio espectro. Los cultivos del contenido de la lesión mostraron material aséptico.
El paciente permanece con persistencia del dolor, se realiza un control de imagen en la que ya no se aprecia la lesión previamente descrita, más bien se observan cambios fibrosos en dicha localización, dados por hipo intensidad de señal en todas las secuencias.
Además se observan dos lesiones redondeadas, de contornos bien definidos, de comportamiento similar en la resonancia magnética, la más grande localizada adyacente a la articulación facetaria L4-L5, y se proyecta hacia el espacio epidural izquierdo, produciendo desplazamiento de las raíces nerviosas de la cola de caballo, mide 1.6 x 0.8 x 1.7 cm; la otra posterior a la lámina derecha de L5, mide 0.8 x 1.2 x 0.8 cm. Dado los hallazgos microbiológicos y las características de imagen, dichas nuevas lesiones podrían sugerir quistes perifacetarios bilaterales.
DISCUSIÓN
Como se ha mencionado anteriormente, el espectro de lesiones en los casos de infecciones de la columna vertebral es muy amplio en cuanto a los métodos de imagen, especialmente la resonancia magnética.
En el caso del paciente, presentaba una lesión con comportamiento de un proceso infeccioso, más específicamente un absceso paravertebral, es decir, con hipointensidad de señal en T1, hiperintensidad en T2 y STIR, además de un realce periférico o anular tras la administración del gadolinio. Sin embargo, tras la realización de los cultivos, no se logró aislar algún germen causante.
Tras la persistencia del dolor, se solicitó un nuevo control por resonancia magnética en la que ya no se visualiza la lesión descrita, con cambios fibrosos adyacentes y la presencia de dos nuevas lesiones con características de quistes peri facetarios, uno de ellos produciendo desplazamiento y compresión de las raíces de la cola de caballo, lo cual perpetúa la sintomatología del paciente.
CONCLUSIONES
Se debe investigar la etiología del dolor lumbar ante pacientes con signos y síntomas compatibles con infección, dados por fiebre, elevación de reactantes de fase aguda; sin embargo, en el caso revisado en el presente artículo la clínica era inespecífica. Esto indica que se debe tener un alto grado de sospecha clínica de este tipo de patología. Los hallazgos en resonancia magnética son muy amplios, sin embargo, en el caso del paciente, eran típicos compatibles con absceso paravertebral. Luego del tratamiento y realización de cultivos se estableció una naturaleza aséptica de las lesiones.
BIBLIOGRAFÍA
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ANEXOS
Fotografías:
Figura 1: Resonancia magnética de columna lumbar, donde se evidencia en A: secuencia sagital ponderada en T1 con una lesión hipointensa a nivel del arco posterior, e hipointensidad a nivel de los tejidos blandos paravertebrales; B, C y E: secuencias sagital, coronal y axial ponderadas en T2 con una lesión hiperintensa a nivel perifacetario izquierdo a nivel L5-S1 e hiperintensidad a nivel de los tejidos blandos paravertebrales; D: secuencia sagital en STIR en donde se observa la persistencia de la hiperintensidad de señal de la lesión y tejidos blandos adyacentes; F y G: secuencias sagital y axial potenciadas en T1 tras la administración de gadolinio en la que se observa un realce anular de la lesión y de los tejidos adyacentes.
Figura 2: Resonancia magnética de columna lumbar, donde se evidencia en A: secuencia sagital ponderada en T1 con una lesión hipointensa a nivel conducto medular a la altura de L5; B y C: secuencias sagital potenciada en T2 y STIR con una lesión hiperintensa a nivel del conducto medular a la altura de L5; D: secuencia sagital potenciadas en T1 tras la administración de gadolinio en la que se observa un realce anular de la lesión y de los tejidos adyacentes, E: secuencia axial ponderada en T2, con lesión hiperintensa dentro del conducto medular con compresión de las raíces nerviosas de la cola de caballo; F: lesión de las mismas características posterior a la lámina de L5.
