AUTOR
- Irish Puértolas Pau. ORCID: 0009-0004-6411-8881. Médica Especialista MFyC. Centro de Salud Jaca (Huesca).
La gonalgia constituye uno de los motivos más frecuentes de consulta en Atención Primaria. Con una amplia variedad etiológica, entre sus causas más prevalentes encontramos la tendinitis rotuliana. Se trata de una entidad clínica frecuente en pacientes físicamente activos, que tradicionalmente se ha vinculado a un diagnóstico basado en la exploración física sustentado a su vez por pruebas complementarias diferidas como la radiografía convencional o la resonancia magnética.
El presente caso clínico ejemplifica cómo la ecografía clínica contribuye a la elucidación de la etiología de una gonalgia de origen inespecífico, permitiendo una rápida y precisa confirmación diagnóstica que facilita la toma de decisiones terapéuticas desde este primer nivel asistencial en base a una evidencia científica mesurable. Cuando es realizada por profesionales adecuadamente capacitados, esta técnica contribuye por tanto a la reducción de la necesidad de derivaciones a niveles más especializados, optimizando la eficiencia clínica y fortaleciendo la calidad asistencial.
PALABRAS CLAVE
Articulación de la rodilla, tendinopatía rotuliana, ecografía en el punto de atención, atención primaria.
ABSTRACT
Knee pain (gonalgia) is one of the most common reasons for consultation in Primary Care. With a broad range of etiologies, one of the most prevalent causes is patellar tendinitis. This clinical condition is frequent among physically active patients and has traditionally been linked to a diagnosis based on physical examination, supported by complementary imaging tests such as conventional radiography or magnetic resonance imaging (MRI).
This case report exemplifies how clinical ultrasound contributes to the elucidation of the etiology of knee pain of unspecified origin, enabling a rapid and accurate diagnostic confirmation that facilitates therapeutic decision-making at this primary care level based on measurable scientific evidence. When performed by properly trained professionals, this technique helps reduce the need for referrals to specialized levels, optimizing clinical efficiency and strengthening the quality of care
KEY WORDS
Knee joint, patellar tendinopathy, point-of-care ultrasound (POCUS), primary care.
INTRODUCCIÓN
La gonalgia es una de las causas más comunes de consulta médica, afectando a pacientes de diferentes rangos de edad y con diversas etiologías. Entre las causas musculoesqueléticas, la tendinitis rotuliana es una de las más frecuentes cuyo diagnóstico tradicionalmente ha dependido de la exploración clínica y el uso de técnicas de imagen, como la resonancia magnética y la radiografía, que no están disponibles de forma inmediata en Atención Primaria.
En este contexto, la ecografía clínica ha emergido como una herramienta útil, permitiendo a los médicos especialistas en medicina de familia y comunitaria (MFyC) realizar evaluaciones rápidas y certeras de las estructuras musculoesqueléticas, reduciendo así la necesidad de derivaciones y mejorando en definitiva la eficiencia asistencial.
PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO
Paciente varón de 72 años que acude a consulta de Atención Primaria por gonalgia izquierda de 48 horas de evolución. Con antecedentes personales de hipertensión arterial (HTA) esencial en tratamiento y control adecuados, niega episodios recientes de sobrecarga mecánica o traumatismo directo sobre la extremidad inferior izquierda. Ex-albañil de profesión y manteniéndose actualmente independiente para la realización de las actividades básicas de la vida diaria (ABVD), en anamnesis dirigida refiere dedicarse habitualmente al cultivo de un huerto, con permanencia prolongada en posición de rodillas. En la exploración física de la rodilla afecta, no se objetivaron alteraciones tróficas ni deformidades evidentes. Rango articular completo en flexo-extensión, sin provocación de dolor. A la exploración patelar: signo del peloteo rotuliano negativo, prueba del cepillo negativa, y maniobra de Zohlen de interpretación dudosa. Maniobras meniscales y pruebas de cajón anterior y posterior para ligamento cruzado anterior (LCA) y posterior (LCP), negativas. Bostezos articulares negativos. Dado el contexto clínico y exploratorio vinculante, se plantearon como diagnósticos probables tendinopatía rotuliana o Síndrome de Hoffa, y como menos probable, aunque posible, bursitis prerrotuliana. Considerando la corta evolución sintomática, la ausencia de signos clínicos de alarma, así como la buena funcionalidad basal del paciente, se pautó tratamiento conservador basado en antiinflamatorios, reposo relativo y se programó revisión evolutiva en consulta en el plazo de 7 a 10 días.
El paciente acudió a consulta 9 días después de la valoración inicial refiriendo haber precisado atención en el servicio de urgencias 72 horas antes por empeoramiento clínico del cuadro, caracterizado por incremento del dolor e impotencia funcional asociada. En dicho servicio se le diagnosticó de artritis gotosa y se añadió Colchicina como medida farmacológica. En nuestra evaluación, se constató que en la última analítica realizada hace 4 meses, los niveles de ácido úrico se encontraban dentro del rango de referencia, circunstancia que, si bien no excluye la posibilidad de artritis gotosa, confiere menor soporte al diagnóstico presuntivo establecido en urgencias. A la exploración física se objetivó eritema infrarrotuliano con hipertermia local y la presencia de un bultoma de límites bien definidos en la región del tendón rotuliano. La valoración de las estructuras ligamentosas – ligamentos colaterales, ligamento cruzado anterior y posterior, y meniscales no evidenció hallazgos patológicos. La sospecha clínica de esta nueva re-evaluación, fue de tendinopatía rotuliana lo que motivó la realización de una ecografía musculoesquelética clínica en el centro a fin de valorar no sólo la integridad del tendón rotuliano confirmando la sospecha clínica, sino de mitigar la preocupación del paciente reforzando en consecuencia la relación médico- paciente.
Con la sonda lineal, en corte transversal del tendón rotuliano izquierdo y en comparación con la disposición fibrilar contralateral, se evidenció una alteración de la arquitectura tendinosa caracterizada por engrosamiento e hipoecogenicidad intratendinosaFig.1. En la evaluación longitudinal, estos hallazgos se confirmaron con mayor claridad, observándose adicionalmente la presencia de microcalcificaciones intersticiales entre las fibras tendinosas, así como aumento de la ecogenicidad del tejido adiposo en el plano profundoFig.2. En la modalidad Doppler color se identificó vascularización anómala intratendinosaFig.3. No se detectaron signos de derrame articular, ruptura tendinosa y/o alteraciones en la cortical patelar. El conjunto de los hallazgos descritos resultó compatible con tendinopatía rotuliana de características crónicas, asociada a cambios de rarefacción del tejido adiposo infrapatelar, sugestivos de inflamación del cuerpo adiposo de Hoffa (hoffitis). La identificación de microcalcificaciones tendinosas sugirió además daño crónico y sobrecarga mecánica, potencialmente atribuible a antecedentes de actividad profesional previa con gestos repetitivos en dicha región.
Se comunicó al paciente y a su familiar el diagnóstico y los hallazgos ecográficos utilizando un lenguaje claro, accesible y no tecnificado, con el objetivo de favorecer la comprensión, transmitir seguridad y reforzar la adherencia a la estrategia terapéutica. Se acordó la programación de una revisión clínica presencial para seguimiento evolutivo. El paciente manifestó verbalmente satisfacción con la atención recibida y expresó tranquilidad respecto al manejo asistencial planteado.
DISCUSIÓN–CONCLUSIONES
La tendinopatía rotuliana (TR) constituye un síndrome clínico caracterizado por dolor localizado a la palpación en el polo inferior de la rótula, correspondiente al sitio de inserción proximal del tendón rotuliano. Su etiopatogenia es multifactorial, sin embargo, en la mayoría de los casos, el proceso patológico se desarrolla como consecuencia de movimientos repetitivos que inducen una sobrecarga mecánica crónica sobre el tendón, favoreciendo así la aparición de alteraciones estructurales y funcionales en el tejido tendinoso1.
El diagnóstico es eminentemente clínico y generalmente se basa en la anamnesis y los hallazgos exploratorios objetivados. Morgan et al. en una revisión sistemática realizada en 2018, afirmaban como en el examen físico resulta fundamental realizar una prueba de provocación del dolor2 conocida como squat test1; se trata de realizar una sentadilla con el miembro afecto, a 30º de flexión de rodilla, quedando el miembro contralateral extendido, lo que produce una carga directa sobre el tendón rotuliano que, en caso de patología asociada tendinosa, genera dolor2. La principal limitación para la realización de dicha prueba reside en pacientes pertenecientes a grupos etarios avanzados que presentan restricciones funcionales severas en la movilidad, lo que motivó su exclusión en el abordaje diagnóstico del caso descrito, optando en su lugar por la realización in situ de una evaluación ecográfica clínica dirigida. No obstante, resulta pertinente destacar un reciente estudio realizado por el grupo de Weerasak et al., que validó la utilidad de la prueba de Sentadilla Modificada (Modified Squat Test, MST) como herramienta predictiva de la fuerza de los músculos extensores de la rodilla en adultos mayores, constituyendo una potencial alternativa exploratoria de la que podríamos habernos beneficiado en el presente caso3.
La ecografía y la resonancia magnética (RM) constituyen las principales modalidades de imagen utilizadas en la evaluación de la estructura del tendón rotuliano. La ecografía convencional presenta una sensibilidad del 58% y una especificidad del 94%, mientras que la RM alcanza valores del 78 y 86%, respectivamente2. No obstante, la mayor accesibilidad, la rentabilidad económica y la eficacia diagnóstica del ultrasonido, especialmente cuando se complementa con secuencias Doppler, han consolidado a esta técnica como la herramienta de elección tanto en el ámbito médico como en el fisioterapéutico. Cabe señalar que su rendimiento diagnóstico es altamente operador-dependiente, lo que implica una necesidad de formación especializada y una curva de aprendizaje prolongada para alcanzar competencias adecuadas1.
Desde un enfoque teórico, la evaluación ecográfica de un tendón afectado esperaría evidenciar la presencia de áreas de hipoecogenicidad, pérdida del patrón fibrilar con proliferación de tejido conectivo desestructurado y engrosamiento tendinoso. Es habitual identificar irregularidades de la cortical ósea a nivel de la entesis proximal del tendón rotuliano en su inserción patelar, así como depósitos de calcificación intratendinosa manifestadas ecográficamente como áreas hiperecogénicas bien definidas1. No obstante, es fundamental recordar que determinados hallazgos ecográficos pueden evidenciarse en pacientes asintomáticos4 por lo que su interpretación debe integrarse siempre en un adecuado contexto clínico, priorizando la evaluación clínica sobre cualquier procedimiento diagnóstico complementario.
La implementación de la ecografía en el contexto de la Atención Primaria, realizada por médicos especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC) con formación específica en diagnóstico por imagen, tanto en su aplicación general como en la evaluación de patologías musculoesqueléticas, optimiza la precisión diagnóstica y aumenta la seguridad clínica en la atención asistencial. Esta herramienta diagnóstica incrementa la eficacia de los procesos clínicos, contribuyendo a la mejora sustancial de la calidad del cuidado5. Como consecuencia, se evidencia un aumento en la satisfacción reportada por los pacientes que fortalece el vínculo terapéutico entre el profesional sanitario y el paciente.
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Fig. 1-2. Imágenes ecográficas sonda lineal del tendón rotuliano, visión transversal y longitudinal respectivamente. Ambas imágenes quedan divididas en dos secciones: a la izquierda (MID no afecto), a la derecha (MII, afecto)
Fig. 3. Secuencia Doppler color en corte transversal tendón rotuliano.
