Caso clínico Síndrome de Horner como una complicación tras una cirugía de columna cervical

AUTORES

1. Carla Sierra Santamaría. Óptico–Optometrista, Liince Óptica, Universidad de Zaragoza, España.
2. Aser Cebollada Martínez. MsC. Óptico–Optometrista, Biotech Visión SLP Spin off, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, España.
3. Blanca Montori Lacámara. MsC. Óptico–Optometrista – Departamento de Farmacología y Fisiología, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, España. ⁠Departamento de oftalmología, Hospital Real y Provincial de Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza, España.
4. Sara Marquina Martín. MsC. Óptico–Optometrista, Instituto de Investigación Sanitaria de Aragón, Zaragoza, España. Biotech Vision SLP Spin off, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, España.
5. Marta Sancho Larraz. MsC. Óptico–Optometrista, Biotech Visión SLP Spin off, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, España.
6. Irene Altemir Gómez. PhD Óptico–Optometrista, Hospital Real y Provincial de Nuestra Señora de Gracia, Universidad de Zaragoza, España.

RESUMEN

El síndrome de Horner se caracteriza por la triada clásica de ptosis palpebral, miosis pupilar y anhidrosis facial ipsilateral. La incidencia de este síndrome es baja de 0.1 a 0.06%. Ocurre tras la interrupción de la inervación simpática del ojo a diferentes niveles. Describimos el caso clínico de una mujer de 63 años que, tras una cirugía de columna cervical, discectomia C6-C7 con fijación cervical mediante caja y cuatro tornillos presenta síndrome de Horner en el posoperatorio inmediato. Como conclusión destacar la importancia de conocer la anatomía regional del tronco simpático cervical para limitar el Síndrome iatrogénico de Horner postcirugía, así como el buen pronóstico de recuperación.

PALABRAS CLAVE

Síndrome Horner, cirugía de columna cervical.

ABSTRACT

Horner’s syndrome is characterized by the classic triad of eyelid ptosis, pupillary miosis, and ipsilateral facial anhidrosis. The incidence of this syndrome is low from 0.1 to 0.06%. It occurs after the interruption of the sympathetic innervation of the eye at different levels. We describe the clinical case of a 63-year-old woman who, after cervical spine surgery, C6-C7 discectomy with cervical fixation using a box and four screws, presents Horner’s syndrome in the immediate postoperative period. In conclusion, it is important to highlight the importance of knowing the regional anatomy of the cervical sympathetic trunk to limit the post-surgery Horner’s iatrogenic syndrome, as well as the good prognosis of recovery.

KEY WORDS

Horner syndrome, cervical spine surgery.

INTRODUCCIÓN

El Síndrome de Claude Bernad Horner fue descrito por primera vez en humanos en 1869 por Horner, aunque ya en 1852 Claude Bernad realizó una descripción fisiológica del simpático cervical en animales¹. Este síndrome consiste en la triada clásica de ptosis (blefaroptosis), miosis y anhidrosis facial.

Las causas pueden ser centrales, preganglionares y posganglionares². Las lesiones centrales se acompañan de más síntomas neurológicos, siendo la causa más frecuente el infarto de la arteria cerebelosa posteroinferior. Entre las lesiones preganglionares los traumatismos como la utilización de fórceps en el parto³ o los tumores de mediastino y pulmón son los más frecuentes. Entre las causas posganglionares la disección carotidea con la afectación del simpático cervical es la manifestación neurológica más frecuente. En el caso de las lesiones centrales y preganglionares aparece anhidrosis facial ipsilateral es la disminución o ausencia de sudoración en el lado afectado de la cara.

El Síndrome de Horner (SH) es poco frecuente, las causas centrales y preganglionares son las más frecuentes⁴. El síndrome de Horner es una complicación poco frecuente en la cirugía de columna vertebral cervical en concreto en la discectomía y la fusión cervical anterior (ACDF). Los estudios multicéntricos han reportado una incidencia muy baja, menos del 0,1%⁵.

Presentamos el caso clínico de una paciente sometida a una cirugía cervical por vía anterior manifestándose SH inmediatamente tras dicha cirugía, presentamos el caso clínico por lo infrecuente y por la importancia de la exploración postquirúrgica.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 63 años con antecedentes de síndrome depresivo. Asma. Litiasis renal bilateral. Hernia discal L5-S1 intervenida. Meniscectomía parcial rodilla derecha. en 2015.

Refiere dolor cervical irradiado al brazo derecho con sensación de pérdida de fuerza. La paciente tras diferentes tratamientos médicos y rehabilitación sin mejoría es sometida a intervención quirúrgica de la hernia discal C6-C7.

En el abordaje quirúrgico, a la paciente se le coloca boca arriba con el cuello en leve hiperextensión. Tras la incisión derecha a nivel anterior del cuello se le realiza un abordaje tipo Smith Robinson abriendo el plano de la piel, tejido subcutáneo, y músculo para llegar a la fascia pretraqueal. Una vez localizado el borde anterior del esternocleidomastoideo (ECM), se localizan los vasos (vena yugular interna y arteria carótida interna) y se separan para no lesionarlos. Los retractores utilizados en la cirugía permiten la retracción efectiva del ECM para mantener el campo quirúrgico abierto sin necesidad de manipulación constante. Se procede a la disección de la cara anterior de la columna separando hacia medial la glándula tiroides, tráquea y el esófago para de esta manera localizar el nivel C6-C7 procediéndose a la discectomía. Para terminar la artrodesis cervical se implanta una caja en el nivel C6-C/7 y se ancla a cuerpos vertebrales con dos tornillos (Figura 2).

En el postoperatorio inmediato la paciente manifestó el párpado del ojo derecho caído por lo que se deriva a Servicio de Oftalmología -Optometría.

A la exploración física:

• Ptosis palpebral derecha con mediciones de aperturas palpebrales en línea media ocular de 12 mm en el ojo izquierdo y 7 mm en el ojo derecho. FE completa.
• Mínima miosis en ojo derecho de 3mm y de 4 mm en el ojo izquierdo.
• Reflejo de luz y acomodación conservado. Minima hiperemia.
• Enoftalmos en el ojo derecho.
• Agudeza Visual (AV) cc OD: 0,16.
• AV estenopeico (est) OD: no mejora (NM).
• AV cc OI 0,9.
• AV est OI: 0,4 AMBLIOPE.
• Disfunción de la Motilidad Ocular Extrínseca (MOE): completa, 3/3.
• No diplopía.
• OCT normales.
• Test Apraclonidina positivo, consiste en instilar apraclonidina al 0.5% en ambos ojos, la pupila del ojo afectado por SH inicialmente miótica, se dilata significativamente. En el ojo sano no se observan cambios significativos.
• Anhidrosis de hemicara derecha.
• La exploración del resto de pares craneales II, III, IV y VI son normales.

Tras la exploración de Neurooftalmología se explica a la paciente en qué consiste el cuadro clínico, así como el posible buen pronóstico y la necesidad de esperar al menos tres meses para la toma de decisión quirúrgica para resolver el problema estético.

A los 3 meses de evolución desde la cirugía, la paciente se encuentra subjetivamente mejor. En la exploración presenta ptosis del párpado superior del ojo derecho leve con buena función del músculo elevador con apertura ocular derecho de 12 mm.

A los 6 meses de la cirugía cervical, la paciente nota que lo tiene algo más caído sin repercutir en la función visual. A la exploración física:

• Contorno regular.
• MOE: completa, 3/3.
• Pliegue desplazado más marcado en párpado superior derecho que en el párpado superior izquierdo.
• Cierre palpebral completo.
• Buena función musculo elevador del parpado superior del ojo derecho.

DISCUSIÓN

Dado el largo trayecto del tronco simpático cervical, la aparición del SH por la lesión de dicho tronco simpático puede ser muy variada⁴ puede lesionarse en la cirugía del cuello, como en la cirugía de glándula tiroides y paratiroides, en la extirpación de schwanoma, en el vaciamiento ganglionar cervical, durante la extirpación de tumores del cuerpo carotídeo entre otras, siendo este más vulnerable cuanto más inferior sea el nivel quirúrgico de la columna cervical.

La cirugía cervical como la discectomia cervical y fusión son uno de los procedimientos más frecuentemente efectuados a nivel cervical tiene lugar en pacientes con dolor cervical refractario. Tras el procedimiento quirúrgico cervical por vía anterior de la discectomia, la aparición del Síndrome de Horner es poco frecuente⁶. En cuanto al pronóstico del SH tras esta cirugía mejora de forma transitoria como en nuestro caso, en 15,7% en los primeros tres a seis meses siendo permanente en 3,4%⁷.

En la disección del músculo largo del cuello debe reconocerse el tronco simpático que converge medialmente en C6 aumentando su vulnerabilidad, de ahí que debe protegerse para evitar su lesión, colocando los retractores instrumentos utilizados en la cirugía por debajo del músculo largo del cuello, ya que la retracción o disección lateral de dicho músculo puede provocar la lesión del simpático^8,9.

Con todo ello, recalcamos la incidencia del SH es extraordinariamente baja como lo indica el trabajo de Fountas¹⁰ con sólo un caso en 1015 sujetos sometidos a este tipo de cirugía y Traynelis y col⁷ de 8.887 cirugías de columna cervical con abordaje anterior se encuentran cinco casos con complicación de SH.

CONCLUSIÓN

El Síndrome Horner es una complicación poco frecuente de la cirugía cervical. Para evitar su aparición es necesario conocer la anatomía del tronco simpático cervical, colocando el retractor por debajo del músculo largo del cuello ya que cualquier retracción o disección lateral de dicho músculo puede provocar la lesión iatrogénica simpática.

BIBLIOGRAFÍA

1. Kisch B. Horner´s síndrome an American Discovery. Bull Hist Med. 1951;25:284-8.
2. Martin TJ. Horner Syndrome: A Clinical Review. ACS Chem Neurosci. 2018 Feb 21;9(2):177-186. doi: 10.1021/acschemneuro.7b00405. Epub 2017 Dec 20. PMID: 29260849.
3. Weinstein JM, Zeifel TJ, Thompson HS: Congenital Horner´s síndrome. Arch Ophthalmol.1980;98:1074-8.
4. Top Karti D, Karti O, Saruhan Durmaz G, Gokcay F, Celebisoy N. The evaluation of patient demographics, etiologies and apraclonidine test results in adult Horner’s syndrome. Int Ophthalmol. 2022 Apr;42(4):1233-1239. doi: 10.1007/s10792-021-02109-0. Epub 2021 Oct 31. PMID: 34718919.
5. Lubelski D, Pennington Z, Sciubba DM, Theodore N, Bydon A. Horner Syndrome After Anterior Cervical Discectomy and Fusion: Case Series and Systematic Review. World Neurosurg. 2020 Jan;133:e68-e75. doi: 10.1016/j.wneu.2019.08.101. Epub 2019 Aug 26. PMID: 31465851.
6. Civelek E, Karasu A, Cansever T, Hepgul K, Kiris T, Sanadi A et al. Surgical antomy of the cervical sympathetic trunk during anterolateral approach to cevrical spine. Eur Spine J. 2008;17:991-5.
7. Traynelis VC, Malone HR, Smith Za, Hsu WK, Kanter AS; Qureshi SA et al. Rare complications of cervical spine surgery: Horner´s síndrome. Global Spine J. 2017;7 (1Suppl):1035-108S.

1. 10Saylam C, Ozgiray E,Orhan M, Cagli S, ZileiM. Neuroanatomy of cervical sympathetic trunk: a cadaveric study. Clin
2. Dominguez L, Alcocer J. Síndrome Horner secundario a cirugía de columna cervical: una Anat, 2009;22(3):324-330.asociación infrecuente. Acta Medica Grupo Angeles .2019;17(3):263-267
3. Fountas K, Kapsalaki E; Nikolakakos L, Smisson HF, et al. Anterior Cervical Discectomy and Fusion Associated Complications Spine 20076;32:2310-2317.

ANEXOS

Fig.1 Región cervical anterior. Relaciones anatómicas del tronco simpático cervical (Reproducido con permiso de USRA www-usra.ca).

Fig. 2 Rx cervical lateral: Caja intersomática atornillada C6-C7.