Síndrome compartimental por hematoma espontáneo

AUTORES

1. Lucía Martínez Barredo. Facultativo urgencias Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.
2. Alberto Murillo Martín. Facultativo urgencias Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.

RESUMEN

Presentamos un caso de una mujer de edad avanzada con enfermedad hematológica de base que desarrolló rápidamente un hematoma espontáneo en su pierna izquierda. Todo ello llevó a un síndrome compartimental, una entidad con un grave pronóstico y tratamiento, que por fortuna no es muy frecuente.

Este caso nos hizo reflexionar sobre el síndrome compartimental. Revisamos la literatura y los últimos casos publicados para mejorar su manejo en las salas de urgencia.

PALABRAS CLAVE

Síndrome compartimental, hematoma, fasciotomía.

ABSTRACT

We do present a case of an elderly woman with hematologic dyscrasia who rapidly developed a spontaneous hematoma on her left leg. All of this lead to compartment syndrome, an entity with a serious prognosis and treatment, but fortunately infrequent.

This case made us think about compartment syndrome. We review the literature, and publish cases to improve our management in emergency rooms.

KEY WORDS

Compartment syndrome, hematoma, fasciotomy.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

ANTECEDENTES PERSONALES: Hipertensión, diabetes mellitus tipo 2, anemia multifactorial (seguimiento por Hematología), insuficiencia renal crónica grado 4, pólipos de colon, accidentes cerebrovasculares de repetición con secuelas que precisan de deambulación en silla de ruedas. Portadora de oxígeno domiciliario. Ingreso hace 2 años: Insuficiencia cardiaca congestiva, edema agudo de pulmón por fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida, acidosis respiratoria, sepsis respiratoria, y durante el mismo ingreso, diagnóstico de leucemia mielomonocítica crónica en seguimiento por hematología.

ENFERMEDAD ACTUAL: Mujer de 89 años que acude por edematización de extremidad inferior a nivel pretibial desde hace unas horas. Niegan traumatismo a ese nivel. Según refiere su marido ha presentado lesión similar, pero de menor volumen en extremidad contralateral. La paciente refiere dolor continuo, pero en las últimas horas mucho más intenso y aparición de ampollas rápidamente.

EXPLORACIÓN FÍSICA: Tensión Arterial: 130/80 mmHg, Frecuencia Cardiaca: 76 latidos por minuto, Saturación de Oxígeno: 96%.

Consciente, orientada. Normocoloreada y normohidratada. Eupneica en reposo pero muy afectada por el dolor. Glasgow 15. Auscultación cardiaca: ruidos cardiacos rítmicos a 75 lpm, sin soplos, ni extratonos. AP: normoventila. Abdomen: blando, depresible. No doloroso a la palpación. Sin signos de irritación peritoneal. Peristaltismo conservado. Pulsos femorales presentes y simétricos. Extremidades inferiores: Lesión voluminosa a nivel pretibial izquierdo de aproximadamente 25 cm de longitud con lesiones sobreelevadas tipo flictenas. Mucho dolor a la palpación. Hematoma extenso pretibial a tensión con flictenas de aspecto seroso (anexo 1).

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

• TAC (anexo 2): Voluminoso hematoma en región pretibial de extremidad inferior izquierda de 146x64mm de diámetro transverso anteroposterior y 223 mm de longitud. Presenta un contenido heterogéneo, de predominio denso, con múltiples loculaciones en su interior que contienen nivel líquido-grasa. No se identifica gas en su interior, ni signos de sangrado activo. Asocia marcado edema del plano cutáneo y subcutáneo. Atrofia generalizada de la musculatura de toda la extremidad. Eje femoropoplíteo y trípode vascular arterial de la pierna permeables. Lesión similar de menor tamaño y la misma localización en extremidad inferior derecha de 34x20x42mm.
• Analítica: Destaca 48.7 × 10⁹/L leucocitos de los que 32.200 son neutrófilos, hemoglobina de 11g/dL y 561.000 × 10⁹/L plaquetas.

EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO: Con la colaboración del servicio de traumatología se realiza drenaje de hematoma bajo sedación, obteniendo 800cc de contenido hemático. Tras ello, colocamos drenaje penrose y se realiza cierre parcial de herida con puntos de seda. Aplicamos Linitul y vendaje compresivo. Se inicia tratamiento antibiótico con amoxicilina/clavulánico intravenoso y la paciente ingresa en planta de hospitalización. En planta, se solicita colaboración con hematología, ajustando el tratamiento, retiran anticoagulación farmacológica y pautan medidas físicas para la prevención de trombosis venosa profunda. A pesar de las medidas implantadas, dos días más tarde de su ingreso en planta, la paciente presenta un rápido deterioro clínico y analítico, produciéndose el fallecimiento.

En su atención inicial en urgencias hablamos con la paciente y con los familiares que nos dieron su consentimiento oral, y así fue recogido en la historia clínica para la obtención de imágenes y posterior publicación de caso clínico en cualquier plataforma.

DISCUSIÓN

El síndrome compartimental agudo sucede a consecuencia del aumento de presión del compartimento osteofascial. Puede ocurrir en contexto de fracturas, contusiones, quemaduras, aplastamientos, vendajes y como en el caso de nuestra paciente trastornos hemorrágicos¹.

La localización más frecuente es en extremidades inferiores y en contexto de fracturas. Sin embargo, no hay que olvidar que las de extremidad superior son más incapacitantes a largo plazo y que también existe el síndrome compartimental abdominal.

El diagnóstico del síndrome compartimental es fundamentalmente clínico siguiendo la regla de las 6 “p” en inglés: pulselessness (ausencia de pulso), paleness (palidez), paralysis (parálisis), paresthesia (parestesia), pain (dolor) y pressure (presión)².

Dentro de estos síntomas el dolor es el más llamativo y en ocasiones no se corresponde con los hallazgos clínicos, dificultando un rápido diagnóstico y favoreciendo la presencia de posibles complicaciones. Dentro de esas complicaciones, podemos destacar la necrosis muscular, rabdomiolisis, fracaso renal, desequilibrios hidroelectrolíticos, arritmias, riesgo de infecciones de partes blandas, el síndrome de Volkmann (retracción fibrosa de la extremidad a consecuencia de la necrosis muscular)³ y el fallecimiento del paciente.

Si existen dudas diagnósticas se puede recurrir a pruebas de imagen como radiografías, eco-doppler, tomografía axial computarizada, resonancia magnética y la más específica, la medición de la presión intracompartimental. Esta técnica no sólo ayuda al diagnóstico y al seguimiento sino también a establecer una terapéutica apropiada. Si se detectan presiones entre 30 y 45 mmHg está indicada la fasciotomía².

Una vez establecido el diagnóstico debemos pensar en el tratamiento adecuado. En pacientes en los que la presión intracompartimental está por debajo de 30 mmHg o si estando por encima de 30 mmHg no disponemos de equipo de cirugía debemos:

• Elevar la extremidad a nivel del tórax para prevenir hipoperfusión.
• En caso de llevar yeso o férula, retirarlo inmediatamente.
• Prevenir la hipotensión y la hipoxia tisular.

En todos los casos se debe contar con un equipo de cirugía ya que es una emergencia quirúrgica en la que los tiempos de actuación mediante fasciotomía descompresiva no deben exceder las 6-36 horas. Si rebasamos ese tiempo el riesgo de necrosis se incrementa y con ello las complicaciones anteriormente mencionadas. Pudiendo ser la amputación el único tratamiento viable¹.

CONCLUSIONES

En nuestro caso, se pudo realizar un diagnóstico temprano debido la gravedad de los signos clínicos como el intenso dolor que presentaba la paciente, la presencia de un voluminoso hematoma en la extremidad inferior con presencia de flictenas. En menos de una hora desde el ingreso en urgencias, se realizó la fasciotomía.

Uno de los principales problemas de la paciente eran los antecedentes hematológicos como la leucemia mielomonocítica, que favorecía la presencia de complicaciones como la hemorragia precoz, la coagulopatía intravascular diseminada e infecciones.

Desafortunadamente, a pesar del rápido diagnóstico, del tratamiento quirúrgico y de la colaboración de hematología, la paciente falleció días más tarde en planta de hospitalización.

Este caso tiene la peculiaridad de la discrasia sanguínea que presentaba la paciente, revisando la literatura no hemos encontrado casos similares.

BIBLIOGRAFÍA

1. Torlincasi AM, López RA, Waseem M. Acute compartment syndrome. StatPearls [Internet]. 2022. [May 1]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448124/
2. Pablo-Márquez B, Quintas-Álvarez S, Solà-Ruano L, Castillón-Bernal P. Síndrome compartimental agudo. Elsevier. Mayo 2014; Vol 40 (4): 226-228.
3. Masquelet A. Tratamiento quirúrgico de los síndromes compartimentales. EMC – Técnicas Quirúrgicas – Ortopedia y Traumatología. 2015; 7 (4): 1-18.

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