AUTORES
- María Pilar Solsona Anadón. Médico Residente Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Antonio Fernández Gonzalo. Médico Especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Ana Isabel Herreras Cardiel. Médico Residente de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Pilar García Fuertes. Médico Residente Medicina Intensiva. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Adriana Fernández Gonzalo. Médico Especialista Radiodiagnóstico. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España.
- Isabel Hernández Fernández. Médico Residente Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
RESUMEN
El síndrome doloroso del trocánter mayor se caracteriza por tener un dolor en cadera lateral. En la mayoría de los casos, se resuelve con un tratamiento conservador, pero a veces precisa de otras intervenciones. Ante una trocanteritis refractaria al tratamiento, hay que realizar un diagnóstico diferencial con el síndrome de glúteo profundo.
PALABRAS CLAVE
Trocanteritis, síndrome del glúteo profundo, tratamiento.
ABSTRACT
The greater trochanteric pain syndrome is characterized by pain in the lateral hip. In most of cases, it resolves with conservative treatment, but sometimes it requires other interventionsWhen faced with trochanteritis that is refractory to treatment, a differential diagnosis must be made with deep gluteal syndrome.
KEY WORDS
Trochanteritis, deep gluteal syndrome, treatment.
INTRODUCCIÓN
El síndrome doloroso del trocánter mayor (SDTM), se caracteriza por dolor en la cara lateral de la cadera y el muslo1.
Tiene una incidencia del 1.8%, con una prevalencia entre el 10 y 25% de la población1,2; es más frecuente en mujeres de entre 40 y 60 años.
Se pensaba que el síndrome trocantéreo mayor se debía a la bursitis trocantérea, pero los últimos estudios han demostrado, que puede ser atribuible a la tendinopatía del glúteo menor y medio con o sin patología bursal añadida.
En el desarrollo de este síndrome contribuyen varias causas. Se relaciona con una mayor anchura pélvica, con un ángulo de la diáfisis del cuello femoral menor de 134º, un aumento de desplazamiento trocantérico hacia coxa vara y un aumento de ángulo Q, una mayor prominencia de los trocánteres y por consecuencia una mayor tensión asociada en la banda iliotibial y glúteo meldio1,2. También se relaciona con la edad, la sarcopenia y debilidad muscular que dan lugar a un varo progresivo para compensar la mejor función del glúteo medio y menor.
Aunque la fricción repetitiva entre el trocánter y la banda iliotibial provoca microtraumatismos de repetición, generando una lesión de los tendones abductores de la cadera y/o sus bolsas serosas1. Otras causas son las lesiones de glúteo medio por microtraumatismos y la lesión del glúteo menor por la pérdida de funcionalidad del glúteo medio.
También se relaciona con fibrosis a nivel tendinoso, aumento de la adiposidad en el músculo, sedentarismo, aumento del índice de masa corporal, escoliosis, dismetrías….
Una hipótesis más pausible sería una alteración de la biomecánica3. El glúteo medio y menor participan en el inicio de la abducción y la estabilización de la pelvis y de la cabeza femoral dentro del acetábulo en dinámica. Las alteraciones de ambos glúteos pueden ocasionar alteraciones del patrón de marcha, pudiendo generar un aumento de tensión de la cintilla iliotibial2.
Para su diagnóstico es importante la exploración del paciente. Estos pacientes presentan dolor en la parte lateral de la cadera, localizado en el trocánter mayor, a veces irradiado a la rodilla en la zona lateral del muslo, este dolor empeora con las actividades que implican soportar peso y presión en dicha zona. Es importante un diagnóstico diferencial con la osteoartritis de cadera, con el dolor referido de la columna lumbar y con la patología pélvica3.
La palpación directa (signo del salto) tiene un valor predictivo positivo del 83%, si la resonancia magnética es concluyente. La prueba de apoyo de una pierna tiene una sensibilidad y un valor predictivo positivo de casi el 100%, si la resonancia magnética es concluyente3. Suelen salir positivas las siguientes maniobras. FABER, FADER, el test de Ober o Ober modificado o con la prueba monopodal.
La ecografía y la resonancia magnética son pruebas de imagen útiles para su diagnóstico3.
En la mayoría de los casos, es una patología autolimitante que se resuelve con medidas conservadoras, con una tasa de éxito superior del 90%1. El tratamiento inicial en estos casos es conservador, primero se da tratamiento antiinflamatorio y se realiza fisioterapia. Se puede realizar masaje, estiramientos, mejoría de rango articular, modalidades térmicas, taping, electroterapia, ejercicios de fortalecimiento y reeducación de los músculos glúteos. Varios estudios apoyan que la terapia manual es más efectiva para disminuir el dolor, rigidez que los antiinflamatorios, ya que el componente inflamatorio es un proceso secundario a una lesión. Por lo que al resolver el conflicto biomecánico, mejoraría la inflamación y dolor.2
El ejercicio excéntrico tiene un efecto positivo en la reducción del dolor, mejoría de la función articular y la satisfacción del paciente; puede contribuir a los procesos de reparación del tendón al aumentar la producción de colágeno4.
Si no mejora, se pueden incluir la terapia de ondas de choque focales, infiltración con plasma rico en plaquetas, terapia láser, diatermia, el ultrasonido terapéutico y las inyecciones de corticoesteriodes en los casos recalcitrantes.
La combinación de varios tratamientos, como ejercicios y ondas de choque, independiente de su secuencia temporal, puede ser eficaz. No hay un protocolo unívoco para el manejo del síndrome trocantéreo mayor, se necesitan más estudios para el manejo de este síndrome6.
A veces puede requerir una intervención quirúrgica como una bursectomía, técnicas de alargamiento de banda iliotibial o reparación del tendón del glúteo.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente de 55 años con amputación supracondílea izquierda sin protetizar, inicia cuadro compatible con síndrome de trocánter mayor derecho. La paciente refiere dolor en la cara externa de la cadera que le dificulta las transferencias y marcha en interiores. A la exploración: el balance articular de la cadera está conservado, tiene un incremento del dolor en el test de Ober y Ober modificado e intenso dolor a palpación del trocánter mayor.
Por lo que se le prescribe como primera opción terapéutica pauta corta de antiinflamatorios junto con ejercicios y frío local. Después de cuatro semanas persiste el dolor, por lo que se realiza una infiltración por referencia anatómica con 1 cc de celestone y 2 cc mepivacaína. Se insiste en la realización de ejercicios ya conocidos.
Después de 6 semanas, la paciente refiere no obtener mejoría, se solicita una resonancia magnética de cadera en la que se observa: discreta hiperintensidad de señal de las partes blandas adyacentes a la inserción de los músculos glúteos menor y medio en el trocánter mayor derecho, hallazgos sugerentes de tendinopatía glútea insercional.
Se pautan 3 sesiones de Ondas de choque focales en la zona de inserción del glúteo medio y menor, seguidas de una 2º infiltración ecoguiada con 1 cc de celestone y 2 cc de levobupivacaína al 0.25% a nivel peritendinoso de glúteo medio en inserción del trocánter.
Se consigue una leve mejoría, por lo que se realiza infiltración ecoguiada con ácido hialurónico peritendinoso en glúteo medio.
Ante la mala respuesta de los anteriores tratamientos, se realiza una hidrodisección a nivel del plano ilíaco con 1 cc de triamcinolona, 2 cc de levobupivacaína y 2 cc de suero fisiológico. La paciente obtiene una mejoría significativa del dolor.
En este caso la paciente tiene un dolor trocantéreo crónico asociado a un atrapamiento neural del nervio glúteo superior y una disfunción miofascial.
DISCUSIÓN
En los casos refractarios de trocanteritis, se debe de considerar otras opciones diagnósticas/terapéuticas, como la hidrodisección del nervio glúteo superior para descartar algún otro síndrome subyacente que pueda generar dolor en la zona lateral de muslo y cadera.
La técnica de hidrodisección del nervio glúteo superior, se realiza en pacientes que presentan una compresión del nervio glúteo, cuya sintomatología es similar, por lo que se puede utilizar como técnica diagnóstica y terapéutica5.
El nervio glúteo superior se origina en las divisiones dorsales de las raíces nerviosas del plexo sacro L4, L5 y S1, es el responsable de inervar los músculos glúteos como los tensores de la fascia lata. A nivel anatómico, el nervio pasa superiormente al músculo piriforme a través del agujero ciático mayor, acompañado de la arteria y vena glúteas superiores. Este nervio facilita la abducción de la cadera y estabilización de la marcha. Si el nervio se comprime el paciente puede experimentar dolor tipo claudicación en región de los glúteos y marcha de Trendelenburg.
La hidrodisección, es una técnica que se utiliza para el tratamiento del dolor y para el atrapamiento de los nervios. En general se infiltra una solución salina con un corticoesteroide y anestésico para liberar la presión del nervio y restaurar la función normal. Para realizar esta técnica se utiliza el ecógrafo con una sonda convex, una aguja espinal y la solución salina al 0.9%. En el caso que haya una mejoría del 50% se puede realizar una radiofrecuencia del mismo nervio5.
Para evaluar el síndrome del glúteo profundo, la ecografía es más limitada, aunque se puede observar un edema fascicular neural, adherencias perineurales y/o compresión del nervio a estudiar por variantes anatómicas6.
Otra causa que compromete al nervio glúteo superior es la sinovitis o formación de osteofitos a nivel de la articulación sacroiliaca
Ortega et al, determina que las afectaciones de los nervios periféricos pélvicos son infradiagnoticados como causa del síndrome glúteo profundo. Por lo que es importante la anamnesis, exploración clínica y el desarrollo de protocolos6.
CONCLUSIONES
Ante un síndrome trocantéreo refractario al tratamiento, hay que sopesar otros diagnósticos. En este caso hay que diferenciar el síndrome trocantéreo mayor de la compresión del nervio glúteo superior. El dolor relacionado con la alteración del nervio glúteo superior, se extiende a lo largo del recorrido del nervio, puede estar acompañado de debilidad muscular sobre todo en los músculos glúteos y abductores de la cadera y encontrarse una alteración en la marcha. Para el diagnóstico, puede realizarse un bloqueo diagnóstico del nervio glúteo superior, también se puede pedir una electromiografía y estudios de conducción nerviosa, a veces una resonancia magnética o ecografía revela signos de compresión o atrapamiento del nervio.
BIBLIOGRAFÍA
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- Speers CJ, Bhogal GS. Greater trochanteric pain syndrome: a review of diagnosis and management in general practice. Br J Gen Pract. 2017.
- Notarnicola A, Ladisa I, Lanzilotta P, Bizzoca D, Covelli I, Bianchi FP et al. Shock Waves and Therapeutic Exercise in Greater Trochanteric Pain Syndrome: A Prospective Randomized Clinical Trial with Cross-Over. J Pers Med. 2023;13(6):976.
- Puckett J, Hosie R, Harmon D.Ultrasound-Guided Superior Gluteal Nerve Hydrodissection in the Treatment of Deep Gluteal Syndrome. Pain Studies and Treatment, 2024; 12: 49-53.
- Ortega Romero A. Neuropatías a nivel glúteo; más allá del síndrome del piramidal. Rev. Soc. Esp. Dolor. 2021;28 (6).
