Revisión de las principales hernias de la pared abdominal y hallazgos mediante TC

AUTORES

1. Carlota Bello Franco. Servicio de Radiología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud.
2. María Martínez de Lagos Peña. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de Salud.
3. Cristina De Diego Ramos. Servicio de Neumología. Hospital Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud.
4. Patricia López Llorente. Servicio de Urología. Hospital Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud.
5. Laura Torralba García. Servicio de Neumología. Hospital Ernest Lluch. Servicio Aragonés de Salud.
6. Berta María Mañas Lorente. Servicio de Neumología. Hospital Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

La pared abdominal otorga protección y soporte a las vísceras. En ocasiones, se producen soluciones de continuidad o debilidad de la misma que dan lugar a las hernias. Se trata de una de las patologías quirúrgicas más frecuentes. El diagnóstico de esta patología ha de ser primeramente clínico, mediante una anamnesis y exploración física exhaustiva. Las pruebas de imagen tienen un valor añadido en personas con características antropomórficas que limiten el examen físico y aportarán información adicional sobre el posible mecanismo, localización, contenido o complicaciones. La primera aproximación diagnóstica mediante pruebas de imagen suele realizarse a través de la ecografía, rápida e inocua. Permite visualizar el defecto parietal y el contenido del saco herniario, así como la presencia o no de vascularización. No obstante, la tomografía computarizada multidetector (TCMD) continúa siendo la prueba gold-standard, clave en las formas de presentación complicada en la urgencia y proporcionando una gran precisión anatómica de cara a la planificación quirúrgica. Nos permitirá además un adecuado diagnóstico en aquellos pacientes de difícil valoración clínica (obesos, cicatrices por cirugías previas). Se realiza a continuación una revisión y clasificación de las principales hernias de la pared abdominal y su localización anatómica.

PALABRAS CLAVE

Hernia, pared abdominal, anillo inguinal.

ABSTRACT

The abdominal wall provides protection and support to the viscera. Sometimes, it produces solutions of continuity or weakness that give rise to the hernias. It is one of the most common surgical pathologies. The diagnosis of this pathology must first be clinical, through a history and exhaustive physical examination. Imaging tests have an added value in people with anthropomorphic characteristics that limit the physical examination and provide additional information on the possible mechanism, location, content or complications. The first diagnostic approach through imaging tests is usually done through ultrasound, which is quick and harmless. It allows visualization of the parietal defect and the contents of the hernial sac as well as the presence or absence of vascularization. However, multidetector computed tomography (MDCT) continues to be the gold-standard test, key in complicated presentation forms in the emergency and providing great anatomical precision for surgical planning. It will also allow us an adequate diagnosis in those patients whose clinical assessment is difficult (obese, scars from previous surgeries).

Next, a review and classification of the main abdominal wall hernias and its anatomical location is carried out.

KEY WORDS

Hernia, abdominal Wall, inguinal ring.

DESARROLLO DEL TEMA

Pared anterior:

La pared anterior del abdomen se sustenta por un eje central, formado por los músculos rectos del abdomen. Se extienden desde la apófisis xifoides hasta la sínfisis pubiana. Estos músculos se encuentran cubiertos en toda su extensión por la vaina de los rectos. Esta, se forma a su vez por las aponeurosis de 3 músculos situados anterolateralmente:

– La capa anterior se forma por las fibras de los músculos oblicuos externo e interno.

– La capa posterior está formada por los músculos transversos del abdomen y oblicuos internos.

– En la cara interna de los rectos se insertan las fibras terminales de estas capas para formar la línea alba.

Debajo del ombligo, las fibras de los tres grupos musculares anterolaterales pasan por delante de los rectos anteriores (por debajo de la línea arcuata).

Desde la línea arcuata hasta el pubis la parte posterior de la pared abdominal anterior estará cubierta exclusivamente por la fascia transversalis¹.

Pared anterolateral:

Formada por tres grupos musculares a cada lado, que de dentro a fuera son: Transverso del abdomen, oblicuo interno y oblicuo externo. El oblicuo externo en su porción más declive se afila para formar el ligamento inguinal¹.

Pared posterior:

Formada lateralmente por el dorsal ancho, y en situación medial los músculos paravertebrales y el cuadrado lumbar¹.

TIPOS DE HERNIAS:

1. Hernias inguinales: Una hernia inguinal es una apertura en el plano miofascial de los músculos oblicuos y transversales que puede permitir la herniación de los órganos intraabdominales o extraperitoneales. Estas hernias se pueden dividir en indirectas, directas y femorales según la ubicación. Son el tipo de hernia más frecuente, constituyendo hasta el 80% del total. Se considera que las hernias inguinales tienen un componente congénito y/o adquirido. La mayoría de las hernias en los adultos son adquiridas^2,3.
   1. Hernias inguinales indirectas: Son las hernias más frecuentes. En los niños suelen ser congénitas, por una obliteración del conducto peritoneo vaginal, mientras que en los adultos la etiología suele ser adquirida por debilidad del anillo inguinal interno. El saco herniario discurre lateral y superior a los vasos epigástricos, lateral al triángulo de Hesselbach y sobresale a través del del anillo inguinal introduciéndose por el canal inguinal (figura 1). En los hombres pueden introducirse en el escroto y en las mujeres en los labios mayores siguiendo el ligamento redondo. En las imágenes de TC, el cuello de la hernia es lateral y superior a los vasos epigástricos inferiores. Conforme sobresale el saco herniario más caudalmente, se dirige de lateral a medial dentro del canal inguinal. A diferencia de las hernias directas, los componentes del canal inguinal no se comprimen y pueden formar parte del saco herniario².
   2. Hernias inguinales directas: Son más frecuentes en los varones y su incidencia aumenta con la edad. Su etiología suele ser adquirida, por debilidad en la fascia transversalis a través del triángulo de Hesselbach. El contenido herniario discurre superior al ligamento inguinal y medial a los vasos epigástricos (figura 2). Suelen causar menos complicaciones que las otras hernias inguinales, posiblemente porque no atraviesan todo el curso del canal y, por lo tanto, son menos propensas a la complicación, pudiendo tener habitualmente un manejo más conservador. En los cortes axiales de TC en una hernia inguinal directa el saco emerge anteromedial al origen de los vasos epigástricos inferiores, abultando la pared abdominal anterior y lateral al músculo recto anterior. El saco se dirige inferior a los vasos epigástricos a medida que sobresale. Estas hernias producen una compresión lateral del canal inguinal y de su contenido (vasos testiculares, conductos deferentes…), dando un aspecto de “luna creciente”. Este signo será de gran utilidad para reconocer estas hernias en TC².
   3. Hernia femoral o crural: Son poco frecuentes, constituyen hasta el 5% del total de las hernias de la pared abdominal. Es más frecuente que se originen en el lado derecho. Se originan por debajo del ligamento inguinal y protruyen a través del anillo femoral hacia el canal femoral, medial a la vena femoral común y lateral al ligamento lacunar. Son más frecuentes en las mujeres (hasta un 75%), probablemente secundario a los cambios anatómicos (dilatación del anillo femoral) y hormonales del embarazo. Presenta un riesgo incrementado de compresión de la vena femoral, sobre todo si la hernia se encuentra incarcerada. También asocia un riesgo incrementado de estrangulación (hasta el 40%). En las imágenes de TC el cuello del saco herniario protruye a través del anillo femoral medial a la vena femoral común, que se suele comprimir por la hernia. Esto puede causar a su vez la congestión de pequeñas venas colaterales. Las hernias femorales suelen tener el cuello característicamente en forma de embudo².

2. Hernias ventrales:

2.1. Hernia umbilical: Las hernias ventrales más frecuentes. Se produce una protrusión del contenido abdominal a través del orificio umbilical. En la infancia se consideran congénitas. En el adulto, se consideran un defecto adquirido, por debilidad de la fascia umbilical profunda o de origen incisional.

2.2. Hernias de la línea alba: Por debilidad/defecto de la pared de la línea alba. Existen tres tipos:

• Supraumbilicales o epigástricas.

• infraumbilicales o hipogástricas.

• paraumbilicales.

2.3. Hernia de Spiegel: Es una herniación del contenido abdominal a través de la línea semilunar y borde externo del músculo recto, la llamada línea de Spiegel. El contenido queda limitado por la fascia del músculo oblicuo externo. Es poco frecuente, presentando mayor prevalencia entre el sexo femenino (figura 3).

3.Hernias lumbares:

Se originan entre los músculos yuxta espinales y laterales. Tienen su origen en el llamado cuadrilátero de Grynfelt (hernia lumbar superior) o en el triángulo de Petit (hernia lumbar inferior). Se puede manifestar como una masa subcostal en el cuadrante superior y pueden ser congénitas (raras) o adquiridas.

4.Hernias incisionales o eventraciones

Se pueden producir en cualquier localización, normalmente asociadas a incisiones verticales.

5. Otras hernias:

5.1. Abdominales:

• Hernia de littre: presencia de un Divertículo de Meckel en cualquier hernia de la pared abdominal, que puede evolucionar a incarceración o estrangulación. Es una patología poco frecuente. El diagnóstico es complicado debido a que a menudo simula hernias con otro contenido.
• Hernia de Ritcher
• Hernias intraparietales

5.2. Pélvicas:

• Hernias obturatrices: se producen a través del canal obturador.
• Hernia ciática.
• Hernia perineal.

CONCLUSIÓN

Las hernias son una patología muy prevalente y las pruebas radiológicas son importantes para confirmar una sospecha clínica y diagnosticar las complicaciones, que pueden ser graves.

Un adecuado conocimiento de la anatomía es importante para distinguir entre los diferentes tipos de hernias.

La TC es de gran ayuda para la planificación quirúrgica en muchos casos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Miller et al. Imaging of abdominal hernias. RadioGraphics 1995; 15:333-347.
2. Hu Burkhardt J et al.Diagnosis of Inguinal Region Hernias with Axial CT: The Lateral Crescent Sign and Other Key Findings.RadioGraphics 2011; 31(2):E1–E12 .
3. Revzin MV et al. US of the Inguinal Canal: Comprehensive Review of Pathologic Processes with CT and MR Imaging Correlation. RadioGraphics 2016; 36:2028–2048.

ANEXO

Figura 1: Hernia inguinal indirecta. Imágenes de TC en planos coronal y axial. Voluminosa hernia inguino-escrotal indirecta derecha con contenido intestinal sin signos de complicación.

Figura 2: TC con contraste intravenoso. Cortes axial sagital y coronal. Dilatación de asas yeyunales y presencia de niveles hidroaéreos, compatible con cuadro oclusivo intestinal, originado por hernia inguinal izquierda directa donde se aprecia entrada de asa en saco herniario medial a vasos epigástricos inferiores, compatible con incarceración de hernia inguinal directa izquierda.

Figura 3: Hernia de Spiegel.TC en plano axial donde se identifica dilatación de asas de delgado hasta cambio de calibre a nivel de asa que se introduce por hernia de pared abdominal en flanco derecho con moderada ascitis.