AUTORES
- Inés Ruiz Maqueda. Fisioterapeuta. Aragón, España.
- Víctor Pascual Gracia Paracuellos. Fisioterapeuta. Aragón, España.
- Mª Luisa Aldana Gallego. Fisioterapeuta. Aragón, España.
- Marta López Mellado. Fisioterapeuta. Aragón, España.
- Fernando Jesús Gerente Mas. Terapeuta Ocupacional y Fisioterapeuta. Aragón, España.
RESUMEN
La EPOC es una enfermedad pulmonar inflamatoria que causa obstrucción persistente del flujo de aire, principalmente debido al enfisema y la bronquitis crónica. Cursa con dificultad para respirar, tos crónica con expectoración y fatiga y sus factores de riesgo más importante son el tabaquismo, la contaminación, factores genéticos y la exposición a sustancias nocivas.
El caso clínico describe a un hombre de 56 años que tiene EPOC desde hace 15 años, además de silicosis y apnea del sueño. El tratamiento se centró en mejorar su calidad de vida y capacidad para hacer ejercicio, utilizando fisioterapia respiratoria y un programa de ejercicio físico que combinaba actividad aeróbica y de fuerza. Después de tres semanas, el paciente mejoró en su capacidad para caminar, aumentando la distancia recorrida en la prueba de marcha de 6 minutos. Aunque no hubo grandes cambios en su respiración o movilidad de costillas, el tratamiento fue efectivo para mejorar su capacidad física y tolerancia al ejercicio.
PALABRAS CLAVE
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, terapia respiratoria. automanejo.
ABSTRACT
COPD is an inflammatory lung disease that causes persistent airflow obstruction, primarily due to emphysema and chronic bronchitis. It is characterized by difficulty breathing, chronic cough with sputum production, and fatigue, with the main risk factors being smoking, pollution, genetic factors, and exposure to harmful substances.
The clinical case describes a 56-year-old man who has had COPD for 15 years, along with silicosis and sleep apnea. The treatment focused on improving his quality of life and ability to exercise, using respiratory physiotherapy and a physical exercise program combining aerobic and strength activities. After three weeks, the patient showed improvement in his walking ability, increasing the distance covered in the 6-minute walk test. Although there were no significant changes in his breathing or rib mobility, the treatment was effective in improving his physical capacity and exercise tolerance.
KEY WORDS
Chronic obstructive pulmonary disease, respiratory therapy, self-management.
INTRODUCCIÓN
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es una patología inflamatoria de los pulmones que provoca una obstrucción persistente del flujo aéreo, caracterizada principalmente por el desarrollo de enfisema y bronquitis crónica. Entre sus principales causas se encuentran el tabaquismo, la contaminación ambiental, factores genéticos y la exposición prolongada a sustancias nocivas. Los síntomas más frecuentes incluyen disnea, tos crónica con producción de esputo y fatiga, los cuales tienden a agravarse progresivamente. Las exacerbaciones, comúnmente desencadenadas por infecciones respiratorias, intensifican los síntomas y aceleran el deterioro de la función pulmonar. El diagnóstico se confirma mediante espirometría y una evaluación clínica exhaustiva1.
El tratamiento combina estrategias de prevención y control, como la cesación tabáquica y el manejo farmacológico con broncodilatadores y corticosteroides. También desempeña un papel fundamental la fisioterapia respiratoria, que incluye técnicas para el drenaje de secreciones y ejercicios de fortalecimiento muscular, orientados a mejorar la capacidad funcional y la calidad de vida. La rehabilitación pulmonar, que incorpora programas estructurados de ejercicio físico, es clave para aliviar síntomas como la disnea y optimizar el bienestar general. Además, fomentar el automanejo mediante la educación del paciente contribuye a una mejor adaptación a la enfermedad, disminuyendo la frecuencia de hospitalizaciones2.
ANAMNESIS:
Perfil del paciente:
Edad: 56.
Sexo: Hombre.
Situación personal y familiar: casado, 2 hijas mayores y sin personas a su cargo.
Motivo de consulta: paciente diagnosticado con EPOC desde hace 15 años. Le gustaría mejorar su calidad de vida referida a la salud, mejorar la capacidad de ejercicio, reducir la percepción de la intensidad de ahogo durante la actividad física.
Antecedentes médicos:
Personales: A parte del EPOC, el paciente está diagnosticado con Silicosis desde hace 3 años, debido a su antigua profesión, en la que trabajaba con mármoles y otros materiales ricos en sílice. También fue diagnosticado con apnea del sueño. No tiene alergias.
Familiares: no hay ningún antecedente familiar con problemas pulmonares ni de salud en general.
Tratamiento o Medicación:
Inhaladores habituales:
Spiriva (Tiotropio) 1/24h.
Anasma 50/500 (Salmeterol/Propionato de fluticasona) 1/12h.
Inhalador extraordinario: En caso de ataque o episodios de tos.
Ventolin 100 (Salbutamol) a demanda, en raras ocasiones, cuando prevé que tiene que hacer un esfuerzo extraordinario.
Pastillas:
Theo-Dur 200 MG. (Teofilina) 1/12 h.
Singular 10 MG. (Montelukast) 1/24 h
Intervenciones quirúrgicas: Intervención por una hernia inguinal hace 15 años.
Hábitos personales y estilo de vida:
- Tabaco: exfumador desde hace 20 años. Previamente había sido un fumador habitual.
- Alcohol y drogas: Bebe alcohol de manera puntual y no en exceso. No consume drogas.
- Alimentación: Lleva una alimentación variada y saludable en general, aunque es mejorable, ya que podría reducir el consumo de azúcar.
- Sueño: Por las noches duerme aproximadamente 8 horas, pero reseña que durante el día se queda dormido en ocasiones como al acabar de comer, todavía en la mesa.
Tiene apnea del sueño, por ello ronca mucho en caso de no utilizar un CPAP para dormir. El aparato de presión positiva continua de las vías respiratorias (CPAP, por sus siglas en inglés) le proporciona una presión ligera y estable del aire en las vías respiratorias para mantenerlas abiertas durante el sueño. Su CPAP está programado a presión 5 cm de H20 y puede subir hasta 14 cm de H20 automáticamente si lo requiere.
Actividad física: No realiza ejercicio, pero tiene una vida activa, va al huerto con regularidad.
Historia laboral: Actualmente inhabilitado por su estado pulmonar. Trabajó en una empresa de mármoles con malas condiciones de seguridad y protección durante 39 años, y esto le produjo silicosis por lo cual le dieron la inhabilitación.
Revisión por sistemas: a excepción de los factores nombrados, en el resto de los sistemas en general no existe ningún problema.
Historia clínica:
Disnea: no en reposo, pero si hace actividad moderada como es la marcha ligera sí. ESCALA MRC: grado 1.
Tos: episodios de tos en momentos de fatiga o mayor esfuerzo.
Expectoración: bastantes secreciones. Señala que tiene tos productiva acompañada de expectoración especialmente por las mañanas.
Hemoptisis: no.
Dolor torácico: no.
Ruidos respiratorios anormales: podemos escuchar su respiración. En la valoración auscultamos al paciente, pero a simple vista destacamos que le cuesta mucho espirar, que las espiraciones son muy largas, y en caso de que sean máximas se le escuchan sibilancias.
Como parte del proceso de recogida de información clínica, al paciente se le informó adecuadamente sobre los objetivos docentes y científicos del presente trabajo, garantizando en todo momento la confidencialidad de los datos personales y clínicos. El paciente comprendió la naturaleza de la publicación y otorgó su consentimiento informado por escrito para la inclusión de su caso en esta publicación (Anexo 1).
Escalas y Tests
En un primer momento de la valoración evaluamos la disnea en AVD (actividad vida diaria) mediante la escala modificada del “Medical Research Council” MRC3. Como resultado obtuvimos que el paciente se encuentra en un Grado 1, es decir, “Disnea al andar deprisa en llano, o al andar subiendo una pendiente poco pronunciada”.
Para valorar la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) existen diversos cuestionarios. Entre ellos hemos seleccionado el “Cuestionario Respiratorio de Saint George” (CRSG) ya que con él podemos evaluar la sintomatología, la limitación en actividades y el impacto en la vida diaria del EPOC4. Hemos utilizado este cuestionario para tener una visión general del estado de salud del paciente, pero no hemos calculado los resultados estadísticos.
También hemos realizado el cuestionario “CAT” (Copd Assessment Test) para valorar la calidad de vida de los pacientes con EPOC, autoaplicable. Consta de 8 ítems, de los que se obtiene una puntuación de 0 a 40; a mayor puntuación, peor estado de salud5.
Inspección visual: Estática y Dinámica6:
Realizamos la inspección visual global del paciente, pero centrándonos principalmente en la caja torácica y la región dorsal de la columna vertebral.
Cianosis: no encontramos ningún signo de cianosis en el paciente.
De forma estática en bipedestación, observamos:
- Cintura escapular izquierda más elevada.
- Raquis con una curvatura normal a todos los niveles.
- Tórax en tonel.
En la inspección dinámica, observamos:
En bipedestación: solicitamos al paciente que realice flexión y extensión del tronco.
Flexión: Buena movilidad excepto en la región lumbar, que no sigue la curvatura, sino que se aplana. En la foto que adjuntamos a continuación, en plano sagital cuando el paciente se encuentra en flexión, se aprecia un abombamiento a nivel dorsal medio-bajo. Esto se debe a un abombamiento costal en la zona inferior a las escápulas, debido al tórax en tonel.
Extensión: signo de hachazo a nivel de D12-L1 (dorsal baja y lumbar alta), zona en la que concentra el movimiento de extensión.
En general observamos mayor movilidad a la flexión que a la extensión.
En sedestación: volvemos a solicitar flexión y extensión de tronco, principalmente fijándonos en la región dorsal, comprobando su movilidad.
Flexión y extensión: al colocar los dedos sobre las espinosas del paciente comprobamos que aparece menor movimiento a la extensión que a la flexión, pero bastante homogéneo a todos los niveles torácicos.
Movilidad segmentaria torácica: hacia la extensión la movilidad se encuentra reducida, y hacia la flexión el mayor movimiento lo encontramos en dorsales bajas, aunque también es limitado.
En posición de flexión de tronco es incluso más notable el abombamiento costal.
Palpación y Valoración vertebral:
- Pinzado rodado: el paciente refiere dolor en la región dorsal superior, sobre todo en el lado izquierdo.
- Signo del timbre o palpación de espinosas y ligamentos interespinosos: la palpación de las espinosas de las vértebras dorsales superiores le provoca dolor de D1 a D7.
- Juego articular: en decúbito prono. En general, la movilidad articular se encuentra reducida pero no detectamos ningún segmento con menor movilidad marcada.
Valoración Costal:
Movimiento rotatorio: mediante la palpación de espacios intercostales durante.
- Costillas superiores: movimiento simétrico. El primer espacio intercostal del lado izquierdo es un poco más estrecho.
- Costillas inferiores: movimiento simétrico.
Juego articular:
- Tecla de piano: En el lado izquierdo había una costilla baja una un poco más salida e hipomóvil. Bilateralmente tiene las costillas abombadas justo por debajo de las escápulas, y de forma más marcada en el lado derecho.
- Test de juego articular: las costillas del lado derecho inmediatamente inferiores a la escápula presentan una gran hipomovilidad y la sensación al hacer el juego articular es firme +.
Valoración del Diafragma:
Al realizar la valoración observamos una gran diferencia bilateral: En el lado izquierdo se puede profundizar sin ningún problema, pero encontramos una ligera resistencia en la parte más medial. En el lado derecho ofrece mucha más resistencia y es muy difícil profundizar para realizar la valoración del diafragma.
Tipo de Respiración y Frecuencia:
Según su tipo de respiración, nos encontramos con un patrón respiratorio mixto, pero predominantemente abdomino-diafragmática, con una frecuencia respiratoria de 10 ciclos/minuto y con un ritmo respiratorio regular.
Llama la atención un periodo espiratorio mucho más largo que el inspiratorio.
Valoración de Músculos Accesorios:
Al solicitarle al paciente una inspiración-espiración, hemos podido observar lo siguiente:
- Depresión de los espacios supraclaviculares.
- Costillas muy marcadas.
- Abdomen contraído.
Sin embargo, no se aprecia mucho tono en ECOM ni en Escalenos.
Auscultación
En la auscultación hemos encontrado sibilancias, ruido respiratorio anormal, y durante las espiraciones más profundas y largas se pueden escuchar incluso sin el fonendoscopio.
Pruebas de tolerancia al esfuerzo:
Para finalizar esta fase de valoración y previo al tratamiento, realizamos junto al paciente una serie de pruebas pruebas de tolerancia al esfuerzo. Esto nos servirá como medida para evaluar la capacidad física del paciente, así como para reevaluarla posteriormente, analizando si este tratamiento ha causado mejoras. Entre ellas podemos encontrar la prueba 6MWT, el Shuttle Test o la ergoespirometría6.
Se realizó la prueba de la marcha de los 6 minutos (6MWT). Esta consiste en que el paciente camine recorriendo la máxima distancia posible durante 6 minutos. Durante el test podrá cambiar el ritmo o parar si lo necesita, y seguir caminando cuando se recupere.
El resultado obtenido en esta valoración inicial una distancia de 380 metros. Se considera paciente de gran gravedad por debajo de 350 metros6.
Además, se valoró el esfuerzo mediante la “Escala de Borg” al finalizar la prueba 6MWT, obteniendo un 6, “duro”.
INTERVENCIÓN: TRATAMIENTO Y OBJETIVOS
Como tratamiento, basándonos en los resultados obtenidos en la valoración y tras hacer una revisión bibliográfica, proponemos un método de fisioterapia respiratoria que incluye ventilación dirigida asociada a entrenamiento muscular periférico y el aprendizaje de la expulsión de secreciones por parte del propio paciente a modo de autotratamiento domiciliario2.
En pacientes con esta patología, desde el punto de vista de la fisioterapia las técnicas tienen como objetivo devolver la movilidad del tórax y conseguir el vaciado pulmonar2.
En numerosos artículos se plantean protocolos breves, donde la corta duración del entrenamiento hace que, además de mejorar la fuerza muscular y resistencia al esfuerzo, pueda aumentar la adherencia y motivación del paciente al tratamiento2.
Los objetivos de tratamiento que proponemos son 3:
- Aprendizaje y toma de conciencia de un buen patrón respiratorio esencial tanto para el día a día como a la hora de hacer ejercicio físico, mediante ventilación dirigida y distintas técnicas de fisioterapia respiratoria.
- Incrementar la capacidad de ejercicio (esfuerzo/ resistencia) y con ello la mejora de la calidad de vida, mediante ejercicio aeróbico.
- Aprendizaje de técnicas de automanejo: relajación del diafragma, expulsión de secreciones, etc.
Dividimos el tratamiento en 3 fases simultáneas:
Educación.
Fisioterapia respiratoria.
- Ventilación dirigida.
- Drenaje de secreciones.
EDUCACIÓN:
La educación es uno de los principales componentes de los programas de rehabilitación respiratoria8,9. Es importante que el paciente esté concienciado y motivado para conseguir adherencia al tratamiento, por ello le explicamos en todo momento el procedimiento que seguimos y lo relevante que es su implicación.
En el caso de nuestro paciente está motivado e implicado en la realización de los ejercicios.
Se llevan a cabo diferentes técnicas
VENTILACIÓN DIRIGIDA8,10,11,12,13:
La ventilación dirigida se realiza con el objetivo de reeducar el patrón respiratorio del paciente, fomentar el ahorro energético y disminuir la disnea. Además, con la adopción de la respiración abdomino-diafragmática dejamos de favorecer la hiperinsuflación costal, y por tanto limitamos la evolución del tórax en tonel.
Realizamos 2 sesiones de ventilación dirigida para enseñar al paciente a adoptar una respiración abdomino-diafragmática. Hubiera sido recomendable realizar sesiones de ventilación dirigida en sesiones grupales, pero en el caso de nuestro paciente el tratamiento fue individual y, redujimos el número de sesiones a 2 por falta de tiempo y porque el paciente presentaba buen control del patrón respiratorio en la segunda sesión.
Toma de conciencia respiratoria: enseñamos al paciente a realizar una respiración abdomino-diafragmática. Se le pide que hinche y deshinche el balón abdominal cogiendo el aire por la nariz y expulsando por la boca con una frecuencia de 1-3 o 2-4. El volumen tiene que ser alto, y la espiración se alarga frunciendo los labios para bajar la frecuencia respiratoria y para generar una resistencia haciendo que el aire suene al salir.
Primero observar su respiración relajada, sin intervenir o colocando una mano en su abdomen y otra en su tórax y si vemos que realiza una respiración costal superior, le hacemos un estímulo para dirigirle la respiración hacia el abdomen.
La toma de conciencia podemos hacerla en diferentes posiciones; en supino, en decúbito lateral, en cuadrupedia, en sedestación o en bipedestación.
Movilización costal inferior en decúbito lateral y en bipedestación.
Decúbito lateral: Paciente en decúbito lateral con las rodillas flexionadas y el fisio por detrás con las manos en las costillas inferiores del costado que queda arriba para estimular que dirija el aire hacia allí.
Le pedimos una inspiración nasal profunda, indicándole que expanda la parrilla costal inferior con nuestras manos guiando el movimiento. Para movilizar la caja torácica y aumentar la expansión, podemos acompañarlo de una ABD de hombro pasiva.
Bipedestación: El paciente en bipedestación con las manos colocadas en las costillas inferiores. En la inspiración desplaza los codos hacia atrás y lleva la columna a la extensión y en la inspiración desplaza codos hacia delante al mismo tiempo que los abdominales deshinchan el balón abdominal. Al final de espiración manos comprimen tórax para disminuir diámetro transversal inferior.
Movilización costal superior:
Paciente en decúbito supino con una mano en costillas superiores. Le pedimos que coja aire mientras sube el brazo en flexión de hombro y, al espirar, debe mantener la posición del brazo y bajar con su mano las costillas superiores hacia abajo.
El fisio le guía el movimiento de flexión de hombro cogiéndole el brazo desde la muñeca cuando inspira. La otra mano la colocamos sobre su mano, sobre costillas superiores para guiar el movimiento.
Con la movilización torácica buscamos la estimulación y ventilación de determinadas zonas del pulmón, que provoca una expansión al unísono de la caja torácica. El objetivo es ganar movilidad de la caja torácica. Esto beneficiará a nuestro paciente ya que su movilidad torácica está reducida por estructuración de su hiperinsuflación (tórax en tonel).
TÉCNICAS DE AUTOMANEJO DE DRENAJE BRONQUIAL:
Realizamos estas técnicas para facilitar la expulsión de las secreciones con el objetivo de permeabilizar la vía aérea9,14.
- Desobstrucción de las vías aéreas superiores: Sonarse la nariz. El paciente elimina las secreciones de la parte anterior de las fosas nasales. La espiración tiene que ser larga y no interrumpida, sin grandes aumentos de presión y sin que el pañuelo frene el flujo. Sonar primero un orificio y luego otro.
- Movilización de las secreciones desde las zonas medias y/o distales del árbol bronquial hacia las proximales: Drenaje autógeno. Moviliza las secreciones desde vías áreas medias y/o distales hasta las proximales y facilitar su expectoración mediante el aumento de la velocidad del flujo aéreo. Busca aumentar el volumen del aire espirado en el territorio más amplio posible mediante respiración controlada y en una posición que favorezca la ventilación como es sedestación.
Se entrena la respiración en 3 volúmenes pulmonares específicos, de forma que aumenta la velocidad del flujo facilitando el despegue de las secreciones y usando técnicas forzadas solo en la fase final para expectorar. En la fase uno se trata de despegar las secreciones, la 2 de acumular las secreciones hacia las vías proximales y la 3 de evacuarlas.
Procedimiento:
- Inspiración nasal con apnea de 2-4 segundos para evitar el asincronismo ventilatorio.
- Espiración a glotis abierta por nariz o boca con flujo aéreo elevado. Ajustando el patrón respiratorio en función de la localización de las secreciones dentro del árbol bronquial.
TÉCNICA DE AUTOMANEJO DE RELAJACIÓN DEL DIAFRAGMA:
Como en la valoración observamos que a nivel de la arcada costal derecha hay más retracción de diafragma, le enseñamos al paciente a auto realizarse técnicas de fricción en la zona donde se encuentra la restricción. Le indicamos que puede hacerlo con la yema de los dedos de la mano homolateral, justo inferior al arco costal.
Con el objetivo de incrementar la capacidad de esfuerzo y, con ello la mejora de la calidad de vida, diseñamos el siguiente programa de entrenamiento:
ENTRENAMIENTO AERÓBICO O DE RESISTENCIA2,15:
El entrenamiento de resistencia consiste en realizar 2-3 días a la semana, durante 20 minutos el ejercicio aeróbico. El paciente no debe sobrepasar un 6 en la Escala de Borg.
En nuestro caso, el paciente realiza el entrenamiento aeróbico utilizando una bicicleta estática, ya que tiene fácil acceso a ella y además, con esta actividad el paciente se siente motivado, lo que es un añadido para su adherencia al tratamiento.
ENTRENAMIENTO DE FUERZA:
Diseñamos un entrenamiento de fuerza que el paciente debe realizar con una frecuencia de 2-3 días por semana. Consiste en 2-5 series de 8-15 repeticiones de cada uno de los ejercicios propuestos, con al menos 2 minutos de descanso después de cada serie. El paciente no debe sobrepasar un 6 en la Escala de Borg2,6,12.
En este caso trabajamos los grupos musculares de la extremidad superior y abdomen.
Calentamiento: el paciente realiza una movilización de la región torácica. Se coloca con una pierna adelantada, pelvis en retroversión y manteniendo la contracción del suelo pélvico. Solicitamos dos ejercicios de calentamiento:
- Flexión de hombros, subiendo los brazos de forma alterna. Es importante que mantenga la posición neutra de pelvis y controle la columna lumbar, de forma que el movimiento se realice únicamente con la región costal, flexibilizando así la caja torácica.
- Movilización en patrón acoplado mediante el MMSS, lo que para la columna va a suponer un movimiento de extensión, rotación e inclinación contralateral. El paciente debe trazar una diagonal para “llevar la mano desde el bolsillo contralateral, hacia posterior por encima de nuestra cabeza”. La pierna que queda adelantada es la contraria al brazo que se mueve.
Ejercicios:
- Ejercicio de remo en sedestación: remo sentado con una banda elástica, controlando el movimiento, para evitar que este afecte a la columna lumbar. El paciente puede apoyarse en el respaldo si es necesario. Es importante coordinar el movimiento con la respiración, realizando el esfuerzo en el tiempo espiratorio.
- Ejercicio de pectoral – Movimiento acoplado resistido en extensión, rotación homolateral e inclinación contralateral, contra la resistencia de una cinta elástica. El paciente debe trazar una diagonal con el miembro superior contrario al de la pierna adelantada, primero con un brazo y luego con el otro; “llevar la mano desde el bolsillo contralateral, hacia posterior por encima de nuestra cabeza”. Se puede realizar en sedestación o bipedestación. Es importante que mantenga la posición neutra de pelvis y controle la columna lumbar.
- Fortalecimiento de los abdominales. En estos ejercicios se realizan esfuerzos hiperpresivos, por lo que, para minimizar su impacto, enseñamos al paciente cómo realizar la contracción base de suelo pélvico y transverso del abdomen.
- Ejercicio 1: Abdominales en cuadrupedia: solicitamos al paciente que realice una respiración abdomino-diafragmática en posición de cuadrupedia, mientras realiza la contracción base del transverso del abdomen.
- Ejercicio 2: Abdominales en decúbito supino: El paciente se coloca en decúbito supino con flexión de rodillas y caderas, relajado. Debe realizar una respiración abdomino-diafragmática. Con las manos bajo la nuca, eleva la cabeza despegando las escápulas de la camilla, mirando al techo. Realiza el esfuerzo durante el tiempo espiratorio, manteniendo, además, la contracción base de transverso profundo, evitando que se abombe el abdomen durante el ejercicio.
Tras 3 semanas de intervención fisioterápica en el paciente, volvemos a realizar la inspección de la región costal y vertebral. Mediante palpación y test de juego articular, no encontramos cambios significativos en ninguna de las dos regiones reevaluadas.
En cuanto a la restricción que encontrábamos en la valoración inicial de la hemicúpula derecha del diafragma, hemos encontrado una disminución significativa de la tensión.
Al reevaluar el patrón respiratorio del paciente nos encontramos con que la frecuencia respiratoria se mantiene alrededor de 10-11 ciclos por minuto, al igual que en la valoración inicial. Mediante la auscultación, comprobamos que el paciente continúa presentando ruidos respiratorios anormales (sibilancias).
Tras tres semanas de intervención fisioterápica, en las que, además, el paciente continuó realizando la actividad física pautada (aeróbica y de fuerza), reevaluamos su capacidad física mediante la prueba de la marcha de los 6 minutos el (6MWT). La distancia recorrida durante los 6 minutos post-intervención ha sido de 414m. Por lo tanto, nuestro paciente ha incrementado 34m con respecto al resultado del 6MWT inicial (380m).
Además, se volvió a valorar el esfuerzo del paciente al finalizar la prueba 6MWT, mediante la “Escala de Borg” obteniendo un 5 “duro”, es decir, un nivel menor que la obtenida en la valoración inicial (6).
El paciente nos ha indicado que ha notado una evolución a lo largo de las 3 semanas en las que ha realizado el programa de ejercicio físico. Inicialmente podía realizar 8-10 repeticiones de cada ejercicio, sin embargo, en las últimas sesiones de ejercicio pudo alcanzar las 13 repeticiones en todos los ejercicios de fortalecimiento.
Además, nos ha notificado que, en la primera semana, al realizar el trabajo aeróbico, necesitaba hacer dos paradas a lo largo de los 20 minutos de bici estática y al final de la intervención, conseguía realizarlo con una única parada.
Hemos vuelto a realizar el “Cuestionario Respiratorio de Saint George” (CRSG) y el cuestionario “CAT” (Copd Assessment Test) y en ambos dos hemos podido observar una clara mejora.
Para finalizar la reevaluación le solicitamos al paciente que responda a una “Escala de efecto global percibido”. Teniendo en cuenta la percepción de su estado de salud previo al inicio del tratamiento, nos indica de forma subjetiva en qué estado percibe el paciente que se encuentra tras finalizarlo, a las 3 semanas):
En base a los objetivos planteados en el caso clínico y tras la intervención llevada a cabo se cumplieron con ellos tras el corto periodo de intervención: aprendizaje y toma de conciencia de un buen patrón respiratorio, incrementar la capacidad de ejercicio y con ello la mejora de la calidad de vida, y aprendizaje de técnicas de automanejo. A pesar de ello, algunos de los aspectos evaluados no han mostrado mejoras significativas en los resultados obtenidos.
Los resultados obtenidos tras el tratamiento a nivel articular costal no muestran ninguna mejora. Las restricciones de movimiento son similares en localización y grado de hipomovilidad. Esto puede deberse a la corta duración de nuestro tratamiento, 3 semanas de intervención no son suficientes para que haya un cambio a nivel estructural.
La disminución de la tensión de la hemicúpula derecha del diafragma la asociamos a que el paciente ha llevado a cabo de forma eficaz la técnica de fricción en la que previamente le instruimos, demostrando así el aprendizaje y aplicación de la técnica de automanejo.
En cuanto al patrón respiratorio, tras las sesiones de ventilación dirigida, nuestro paciente sabía adoptar voluntariamente el patrón abdomino-diafragmático sin dificultad, cumpliendo así con los objetivos planteados. Sin embargo, la frecuencia respiratoria seguía siendo reducida y en la auscultación persistían las sibilancias. Esto nos indica que se mantiene la larga duración del periodo espiratorio y la reducción del calibre de la vía aérea.
El hecho de no haber encontrado mejoras en estos aspectos puede relacionarse con que la EPOC es un proceso crónico presente en nuestro paciente desde hace 15 años, por ello 3 semanas de tratamiento no son suficientes para que haya mejoras significativas. Acorde a este razonamiento, la evidencia científica sobre el tratamiento de EPOC contaba con intervenciones de 4 meses de duración mínima.
Al realizar la revisión bibliográfica, nos encontramos que en la mayoría de los artículos se recogía la gran evidencia del ejercicio aeróbico como tratamiento principal para el incremento de resistencia ante la actividad física en pacientes con EPOC.
Basándonos en esa evidencia hemos diseñado un programa de ejercicio aeróbico en nuestro caso clínico donde hemos obtenido, a corto plazo, una mejora significativa en la capacidad física del paciente, reduciendo el grado de fatiga y una consiguiendo una mayor tolerancia al ejercicio, lo cual queda reflejado en el 6MWT y la Escala de borg.
Además, los ejercicios de resistencia progresiva, combinados con el fortalecimiento, han mejorado significativamente la fuerza muscular del paciente y la resistencia, lo que es un beneficio no solo ante el ejercicio, sino también en actividades de la vida diaria como caminar o subir escaleras.
En conclusión, los resultados obtenidos en nuestro caso clínico son, en general, los que cabría esperar tras intentar aplicar los tratamientos considerados eficaces en la gran mayoría de estudios clínicos. Aún así, no todos estos provocan un cambio significativo en nuestro paciente. Tras todo ello se puede decir que la condición del paciente ha mejorado, por lo que le animamos a continuar con el programa diseñado para una mayor progresión de mejora.
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Yo, D./Dña. ________________________________________, con DNI/NIE __________________, en calidad de paciente (o tutor legal del paciente), manifiesto que he sido debidamente informado/a por el/la profesional sanitario/a responsable del caso clínico, D./Dña. ____________________________________, fisioterapeuta colegiado/a número _____________, sobre la intención de publicar mi caso clínico en una revista científica de carácter sanitario con fines docentes y de investigación.
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- La publicación del caso clínico se realizará de forma anónima, sin revelar mi nombre, iniciales ni ninguna imagen o información que permita mi identificación.
- El objetivo de esta publicación es exclusivamente científico y docente, y no conlleva ninguna finalidad comercial.
- Puedo retirar este consentimiento en cualquier momento antes de que el artículo sea enviado a publicación, sin que ello afecte a mi atención sanitaria.
En consecuencia, DOY MI CONSENTIMIENTO EXPRESO Y POR ESCRITO para que se utilice la información clínica relacionada con mi caso para su publicación en un artículo titulado:
«VALORACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA DESDE UN PUNTO DE VISTA DE LA FISIOTERAPIA. A PROPÓSITO DE UN CASO»
Firma del paciente o tutor legal:
Nombre: __________________________
DNI/NIE: _________________________
Fecha: ___ / ___ / _______
Firma del profesional responsable:
Nombre y apellidos: __________________________
Colegiado nº: __________________________
Fecha: ___ / ___ / _______
