Efectividad de los tratamientos fisioterápicos para la incontinencia urinaria tras prostatectomía radical. Revisión sistemática

 

AUTORES

1. Fernando Jesús Gerente Mas. Terapeuta Ocupacional y Fisioterapeuta. Aragón, España.
2. Marta López Mellado. Fisioterapeuta. Aragón, España.
3. Inés Ruiz Maqueda. Fisioterapeuta. Aragón, España.
4. María Luisa Aldana Gallego. Fisioterapeuta. Aragón, España.
5. Víctor Pascual Gracia Paracuellos. Fisioterapeuta. Aragón, España.

 

RESUMEN

INTRODUCCIÓN. La prostatectomía radical como tratamiento del cáncer de próstata es la principal causa de incontinencia urinaria en hombres. El tratamiento fisioterápico forma parte habitual del abordaje de la incontinencia tras la intervención quirúrgica. Se han publicado ensayos y revisiones, si bien la efectividad de este tratamiento todavía no ha sido demostrada.

OBJETIVOS. Revisar la literatura publicada, en los últimos 10 años, en la que se utilizaran técnicas fisioterapéuticas para el tratamiento de la incontinencia urinaria tras prostatectomía. Valorar la efectividad de los distintos modelos de intervención en la reducción de la incontinencia y en la mejora de la calidad de vida.

METODOLOGÍA. Se realizó una revisión de los ensayos clínicos aleatorizados que incorporaran técnicas fisioterapéuticas para el tratamiento de la IU tras PR. Se utilizaron las bases de datos PUBMED, PEDro, Cochrane, Web of Science, Sport Discus y Biblioteca Virtual en Salud, siguiendo los criterios PRISMA.

RESULTADOS. Se incluyeron 9 estudios publicados entre 2009 y 2018.

CONCLUSIONES. La bibliografía revisada sugiere que las intervenciones que combinan ejercitación del suelo pélvico con otras técnicas parecen acelerar la recuperación de la continencia. Las intervenciones basadas exclusivamente en la ejercitación no muestran resultados positivos. La mejora de la calidad de vida es directamente proporcional a la mejora de la continencia. Los modelos de intervención que aúnan ejercitación y electroestimulación, concentración y/o educación al paciente obtienen mejores resultados.

PALABRAS CLAVE

Prostatectomía, incontinencia urinaria, diafragma pélvico.

ABSTRACT

INTRODUCTION. Radical prostatectomy as a treatment for prostate cancer is the leading cause of urinary incontinence in men. Physiotherapy treatment is a common part of the approach to incontinence following surgery. Trials and reviews have been published, although the effectiveness of this treatment has not yet been demonstrated.

OBJECTIVES. To review the literature published in the last 10 years, using physiotherapy techniques for the treatment of urinary incontinence after prostatectomy. To assess the effectiveness of the different models of intervention in the reduction of incontinence and in the improvement of the quality of life.

METHODOLOGY. A review of randomized clinical trials incorporating physiotherapy techniques for the treatment of IU after PR was performed. The data bases PUBMED, PEDro, Cochrane, Web of Science, Sport Discus and Virtual Health Library were used, following the PRISMA criteria.

RESULTS. 9 studies published between 2009 and 2018 were included.

CONCLUSIONS. The revised literature suggests that interventions that combine pelvic floor exercise with other techniques seem to accelerate continence recovery. Interventions based only on exercise show no positive results. The improvement of the quality of life is directly proportional to the improvement of the continence. Models of intervention that combine exercise and electrostimulation, concentration and/or patient education achieve better results.

KEY WORDS

Prostatectomy, urinary incontinence, pelvic floor.

INTRODUCCIÓN

La incontinencia urinaria (IU) es junto a la disfunción eréctil la principal consecuencia derivada de la prostatectomía radical (PR). Esta intervención representa la primera causa de IU en varones, dado que la PR es la intervención quirúrgica más utilizada en el tratamiento curativo del cáncer de próstata (CP). Las lesiones esfintéricas y la hiperactividad del detrusor generadas por esta cirugía dan lugar a problemas de IU hasta en un 48% de los pacientes intervenidos.

Siendo cierto que la incontinencia tiende a mejorar de forma espontánea durante el primer año tras la cirugía, la calidad de vida de las personas afectadas se ve gravemente afectada durante este periodo y la recuperación no siempre es completa. Ante la magnitud de este problema los pacientes deberían recibir el tratamiento más adecuado a su situación. En un primer momento se apuesta por un abordaje conservador en el que la fisioterapia juega un papel crucial.

EPIDEMIOLOGÍA:

En los países industrializados, debido principalmente al envejecimiento poblacional, el CP representa el 15% de los cánceres diagnosticados en hombres, disminuyendo a un 3 % en los países en vías de desarrollo¹. Una revisión sistemática basada en datos procedentes de concluyó que la prevalencia de CP es de un 5% en hombres de < 30 años, aumentando su prevalencia en un 1’7% por década, hasta una prevalencia de 59% en personas > 79 años². Considerando que en el año 2030, el 20% de la población mundial será mayor de 65 años y que el riesgo de desarrollar esta enfermedad correspondiente a este intervalo de edad es del 15%, resulta preocupante la dimensión del cáncer de próstata en años venideros¹.

Estudios recientes sitúan el CP como la enfermedad oncológica más prevalente en España. Entre el 30 y el 40% de los varones por encima de los 50 presentan indicios histológicos de esta neoplasia y tres cuartas partes de los mayores de 70 años. Sin embargo, solo el 25% de estos desarrollarán la enfermedad clínica y únicamente el 7-8% morirán a causa de esta¹. Según datos del Observatorio del cáncer de la AECC, en 2018 en España se diagnosticaron 31.728 nuevos casos de cáncer de próstata y 6.061 personas fallecieron por esta causa³.

En hombres adultos la causa más prevalente de incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) es la prostatectomía radical. Debido al aumento del número de PR realizadas, hay un número creciente de pacientes que sufren IUE en el postoperatorio. A pesar de las mejoras en las técnicas quirúrgicas, las tasas de IUE están entre el 5% y el 48.0%. La incidencia es especialmente alta durante el primer año tras la intervención, en el que es frecuente una sobreactividad del detrusor, conocida como vejiga hiperactiva (OAB), hasta el 77% de los pacientes, así como la reducción de la capacidad de la vejiga (hasta en el 50% de los pacientes). Sin embargo, en la mayoría de los casos los síntomas OAB desaparecen después de un año.

La alta variabilidad en los porcentajes de incontinencia registrados después de PR puede atribuirse a la falta de una definición estandarizada del propio concepto de continencia e incontinencia tras prostatectomía (e.g.: no fugas en absoluto, sin almohadillas pero la pérdida de unas pocas gotas de orina, una almohadilla de seguridad por día; uso de cuestionarios)³.

ETIOLOGÍA:

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA CONTINENCIA:

La próstata es una glándula masculina cuya principal función es la secreción del líquido prostático que forma parte del semen. Anatómicamente es un órgano que se encuentra situado detrás del pubis, delante del recto e inmediatamente por debajo de la vejiga urinaria, envolviendo la primera porción de la uretra. Estas características anatómicas hacen fácilmente entendible que los cambios y procesos patológicos que sufra esta glándula puedan provocar alteraciones miccionales⁴.

El tracto urinario inferior, íntimamente relacionado con la próstata, está constituido por la vejiga y la uretra. La vejiga es una cámara de músculo liso conocido con el nombre de detrusor. La uretra es una estructura básicamente muscular encargada tanto de conducir la orina al exterior como de controlar su vaciado; su capa muscular está formada por musculatura lisa y estriada, que constituyen los esfínteres interno (contención involuntaria de la orina) y externo (contención voluntaria) respectivamente.

La vejiga y la parte proximal de la uretra se encuentran situados por encima del diafragma pélvico, por lo que son, en condiciones normales, órganos intraabdominales. Esto tiene especial importancia en el mantenimiento de la continencia de orina durante los esfuerzos⁵. El sistema de sostén del sistema urogenital y anorrectal depende de todas las estructuras que forman la cavidad abdominopelvicodiafragmática. Estas estructuras son: diafragma torácico por arriba, músculos abdominales por delante y laterales, músculos dorsales y musculatura profunda del abdomen (psoas y cuadrado lumbar) por detrás, y suelo pélvico en la parte inferior⁶. Entre estas estructuras el principal medio de fijación es la musculatura del suelo pélvico, formada por los músculos elevador del ano, esfínteres uretral y anal externos, isquiocavernosos y bulbocavernoso, así como por un sistema fascial de soporte. La pérdida de elasticidad de la pared vesical y la disminución del tono que se dan con el paso de los años contribuyen a una mayor debilidad de los músculos del suelo pélvico predisponiendo a la aparición de la incontinencia.

CAUSAS DE LA IU TRAS PR:

La hiperactividad del detrusor y la deficiencia del esfínter urinario por lesiones esfintéricas o debilidad se citan como las causas más importantes de incontinencia persistente después de la prostatectomía radical. Aunque actualmente se sigue debatiendo cuál de estas dos es la causa principal frecuentemente estas anormalidades coexisten⁷.

LA PROSTATECTOMÍA RADICAL:

La prostatectomía radical (PR) representa el gold standard en el abordaje quirúrgico en el tratamiento del cáncer de próstata (CP). Esta cirugía está indicada en los pacientes con enfermedad limitada a la glándula prostática, y en estadíos T1 y T2. En pacientes con una esperanza de vida menor a 10 años, neoplasia asintomática o comorbilidad grave y, en los que la intervención supone un riesgo mayor que los potenciales beneficios, se evita el abordaje directo optando por una vigilancia activa de la enfermedad¹. La PR consiste en la extirpación total de la glándula prostática, incluyendo las vesículas seminales con las que se encuentra íntimamente relacionada. Esta puede acompañada de una linfadenectomía regional con un alto valor predictivo¹. Al extirpar la porción uretral que atraviesa la próstata se produce una pérdida de continuidad entra la vejiga urinaria y la uretra. Este es el motivo por el que se suturan ambas estructuras colocando una sonda urinaria que se retirará una o dos semanas tras la intervención⁸.

La PR puede realizarse utilizando distintas técnicas y vías de abordaje. En intervenciones abiertas se accede mayoritariamente por vía retropúbica, debido a que la vía perineal no permite el acceso a las vías linfáticas potencialmente afectadas. El uso de la laparoscopia se va imponiendo por requerir menor tiempo de hospitalización y de transfusiones intraoperatorias. De reciente aparición es la laparoscopia asistida por el robot Da Vinci, no generalizada en las distintas Comunidades Autónomas debido a su alto coste ¹. La última revisión Cochrane concluyó que, a pesar de las ventajas que aportan las técnicas laparoscópicas no se ha demostrado que estas técnicas consigan mejores resultados de incontinencia y disfunción eréctil que las técnicas abiertas⁹. Los factores que implican una mayor predisposición para sufrir IU tras PR son⁷:

• Anormalidades pre-existentes en la contractilidad del detrusor.
• Edad avanzada, por atrofia esfintérica y de degeneración neural.
• Prostatectomía transuretral previa.
• Radioterapia pre-operatoria.
• Trauma o lesión de la médula espinal.
• Enfermedad de Parkinson, demencia y medicamentos utilizados en estas patologías.
• Habilidad y experiencia de la persona que realiza la cirugía.

 

CLÍNICA:

La International Continence Society define la IU como la pérdida involuntaria de orina objetivamente demostrable que constituye un problema higiénico y social. Se distinguen 3 tipos de IU en función de si la pérdida se produce durante un esfuerzo, viene precedida por “urgencia” o confluyen ambas determinando una IU mixta.

Si bien la IU no tiene un pronóstico de gravedad, genera una disminución significativa en la salud y la calidad de vida de las personas que la padecen. Muestra de ello es la propia definición de IU de la International Continence Society, en la que se refleja este problema⁵. Varios cuestionarios pueden emplearse para evaluar el impacto en la calidad de vida (QoL) debido a la IU, como se detalla en el apartado de “Valoración y diagnóstico”. El abordaje del paciente con IU siempre deberá realizarse teniendo en cuenta el impacto que ésta supone en su calidad de vida, desde un punto de vista biopsicosocial, evitando los enfoques centrados exclusivamente en el problema físico.

La incidencia es especialmente alta en el primer año tras la intervención, en el que es frecuente una sobreactividad del detrusor, conocida como vejiga hiperactiva (OAB), hasta el 77% de los pacientes, y de una reducción de la capacidad de la vejiga, hasta el 50% de los pacientes. Sin embargo, en la mayoría de los casos los síntomas OAB desaparecen después de un año⁷. Independientemente de la técnica quirúrgica empleada, los pacientes que presentan IU el primer año durante el primer año tras la cirugía pueden experimentar una mejoría progresiva de la misma. Entonces debe valorarse el grado de severidad de la misma y la presencia o no de estenosis de la anastomosis (posible causa de la causa de la IU). En casos severos está indicada la colocación de un esfínter artificial, en casos leves o moderados existen otras posibilidades menos invasivas, aunque con peores resultados a largo plazo³.

VALORACIÓN Y DIAGNÓSTICO:

No hay una prueba específica validada para la medición de IU tras PR existiendo diversas pruebas y herramientas para su valoración. Según la Asociación Europea de Urología (EAU), el diagnóstico de incontinencia urinaria masculina precisa de una historia clínica, una evaluación objetiva de los síntomas del paciente y de otras pruebas complementarias como los diarios miccionales y el Pad Test³:

Los diarios miccionales son un método semi-objetivo de cuantificar los síntomas, midiendo la frecuencia y la gravedad de los episodios de IU. También se pueden utilizar para monitorear la respuesta al tratamiento siendo ampliamente utilizados en ensayos clínicos. Además, mantener un diario de evacuación tiene un beneficio terapéutico.

El pad test consiste en la medición de la pérdida de orina usando una almohadilla absorbente durante un período de tiempo determinado o durante un protocolo de ejercicio físico. Se puede usar para cuantificar la presencia y la gravedad de la IU, así como la respuesta del paciente al tratamiento. Estas pruebas postoperatorias tempranas pueden predecir la continencia futura en los hombres después de la prostatectomía².

Además, deben evaluarse la influencia del diagnóstico sobre la calidad de vida y el deseo de tratamiento. Se utilizan distintas escalas, aunque a menudo estos cuestionarios no son específicos para la IU tras PR. La uretrocistoscopia y otras pruebas urodinámicas pueden proporcionar información adicional y se realizan en caso de incontinencia persistente para valorar la realización de las diferentes opciones de tratamiento quirúrgico³.

TRATAMIENTOS:

TRATAMIENTOS CONSERVADORES:

El tratamiento de la IU tras prostatectomía suele abordarse en primera instancia utilizando distintas técnicas conservadoras o no invasivas, es decir, sin recurrir a fármacos ni cirugías. Bajo el término reeducación de suelo pélvico se engloban todas las técnicas conservadoras que actúan reforzando la calidad y la función de la musculatura optimizando su uso en la vida cotidiana. La base de este tratamiento es la reeducación de la propiocepción para adquirir un buen control de la musculatura durante los aumentos de la presión intraabdominal con el objetivo de conseguir la máxima continencia posible. Mediante el ejercicio de los músculos del suelo de la pelvis se aumenta la fuerza de cierre de la uretra a la vez que se inhibe la contracción del detrusor. En el tratamiento de reeducación del suelo pélvico se utilizan técnicas de cinesiterapia, electroestimulación, biofeedback y tratamiento conductual⁵.

• CINESITERAPIA: en esta categoría se incluyen todos los métodos de entrenamiento activo de los músculos del suelo pélvico, conocidos habitualmente como ejercicios de suelo pélvico (PFMT). Suponen el aprendizaje de una contracción correcta de la musculatura, precisa, con una intensidad adecuada y coordinada, para evitar los aumentos de la presión intraabdominal o contrarrestarlos.

 

Este entrenamiento puede incluir el uso de algún sistema de biofeedback (BF) que puede facilitar el aprendizaje de una contracción adecuada, así como estimular la progresión en el entrenamiento del paciente.

• ELECTROESTIMULACIÓN: La estimulación eléctrica (ES) busca activar las fibras motoras del nervio pudendo induciendo la contracción de los músculos del suelo pélvico o la musculatura peri-uretral estriada.

 

Este mecanismo reflejo es utilizado en el tratamiento de IU de esfuerzo para el fortalecimiento de los músculos pélvicos, así como para la toma de conciencia de los mismos por parte del paciente de una manera similar al BF.

También existen modalidades de electroterapia para el tratamiento de la IU de urgencia que consiguen estimular los nervios segmentarios sacros, disminuyendo la sensación de urgencia ya que al inhibir la actividad parasimpática, disminuyen las contracciones involuntarias del detrusor.

TRATAMIENTO CONDUCTIVO:

• Cambios en el estilo de vida: aplicación de medidas que pueden ayudar a mejorar la función vesical. Como son la ingesta de líquidos controlada, dieta saludable baja en alimentos diuréticos, evitar el exceso de estimulantes como el café/té/alcohol, realización de actividad físico, pérdida de peso.
• Entrenamiento vesical: tratamiento empleado en los pacientes con hiperactividad del detrusor. Consiste en el aplazamiento consciente de la micción durante periodos crecientes, mediante la inhibición del deseo de orinar. Esta técnica popularizada por Frewen requiere de un gran esfuerzo y constancia por parte del paciente¹⁰.

 

OTROS TRATAMIENTOS CONSERVADORES:

• Inervación magnética extra-corpórea: uso de una silla magnética que estimula la contracción de los músculos del suelo pélvico y las raíces del nervio sacro, sin la incomodidad de insertar una sonda anal.
• Dispositivos externos de compresión del pene (penile clamps): uso de dispositivos con forma de abrazadera que se colocan externamente para lograr la compresión no-quirúrgica de la uretra evitando la pérdida de orina⁷.

 

TRATAMIENTO NO CONSERVADORES:

Los pacientes con IU de evolución no favorable al tratamiento conservador, 1 año después de la PR, pueden someterse a una exploración urodinámica que valore la disfunción del esfínter uretral y del músculo detrusor; así como a una citoscopia para descartar una estenosis uretral o la existencia de tejido prostático residual que contribuyan a la incontinencia. En este caso se puede valorar el inicio de un tratamiento farmacológico o algún tratamiento quirúrgico¹⁰.

JUSTIFICACIÓN DE ESTE TRABAJO:

El cáncer de próstata es un proceso de alta prevalencia debido al progresivo envejecimiento de la población y a la mejoría de las técnicas diagnósticas. La prostatectomía radical, tratamiento de elección en esta patología, conlleva problemas de incontinencia urinaria generando importantes repercusiones en la calidad de vida de los pacientes. Por ello Ante esta problemática la primera opción de tratamiento es el abordaje conservador.

En los últimos años se han publicado al menos cuatro revisiones sistemáticas relacionadas con los tratamientos conservadores para la IU tras PR, siendo la última en revisar todos estos tratamientos una revisión Cochrane de 2015⁷. Ninguna de estas revisiones indica la efectividad de las técnicas o tratamientos utilizados mayoritariamente, sin embargo, todas concluyen que deben seguir realizándose estudios al respecto. La publicación en estos últimos años de nuevos artículos consideramos justifica la realización de este trabajo.

 

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL:

Actualizar y revisar los ensayos clínicos aleatorizados publicados en el período 2009-2019 que evalúen los tratamientos de Cinesiterapia, Biofeedback y Electroestimulación para IU tras prostatectomía.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

1. Conocer si existen diferencias en los resultados de los distintos tratamientos utilizando como medida de resultado la disminución de la incontinencia urinaria comparativamente.
2. Valorar los efectos de las intervenciones en la calidad de vida de los sujetos.
3. Analizar los diversos modelos de intervención utilizados, así como la efectividad de los mismos.

 

METODOLOGÍA

La presente revisión sistemática se ha realizado siguiendo los criterios establecidos en la declaración PRISMA¹¹.

FUENTES DE INFORMACIÓN:

Durante los meses de febrero y marzo de 2019 se realizó la búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos que recopilan publicaciones del campo de la fisioterapia, y a las que la Biblioteca de la Universidad de Zaragoza está suscrita. Estas son: PUBMED, PEDro, Cochrane, Web of Science, Sport Discus y Biblioteca Virtual en Salud.

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA:

A partir de los objetivos marcados se utilizó el formato PICO¹² para la identificación de los parámetros de búsqueda. Los parámetros del formato PICO fueron:

• Pacientes con IU tras PR.
• Intervención fisioterápica.
• Comparación con grupo control.
• “Outcomes”/Resultados de incontinencia.

 

Tras delimitar los parámetros de interés se realizaron búsquedas en PubMed seleccionando como términos MeSH: “Physical Therapy Modalities”, “Prostatectomy” y “Urinary Incontinence”. Una vez establecidos los términos MeSH, se introdujeron en el buscador de PubMed dando lugar a la siguiente frase en el buscador: ((Physical Therapy Modalities [MeSH Terms]) AND ((Prostatectomy [MeSH Terms]) AND (Urinary Incontinence [MeSH Terms])). Como límites se añadieron ECAs publicados entre 2009 y 2019. En el resto de bases de datos se utilizaron estrategias de búsqueda similares.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

Se incluyeron los ensayos clínicos aleatorizados publicados a partir del año 2009 y que cumplían los siguientes criterios:

• Que incluyesen sujetos con incontinencia urinaria tras prostatectomía, sin incontinencia previa.
• Que aplicasen al menos un tratamiento fisioterápico para incontinencia: ejercicios de suelo pélvico con/sin biofeedback o electroestimulación. Se seleccionaron estas intervenciones por ser las más extendidas en la práctica clínica.
• Que valorasen los efectos de la intervención en la incontinencia urinaria y/o la calidad de vida mediante al menos una medida objetiva.
• Que estuviesen redactados en inglés, francés o castellano.
• Que su calidad metodológica fuese igual o mayor a 5 en la escala PEDro¹³.

 

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:

• Se excluyeron de este trabajo revisiones sistemáticas y metaanálisis, utilizando sólo fuentes primarias con el fin de intentar reducir potenciales sesgos de selección y publicación.
• Se excluyeron los estudios en los que la intervención no incluyera ejercicios de suelo pélvico y/o electroestimulación (e.g.: Pilates, terapia electromagnética y modificación de hábitos).

 

SELECCIÓN DE ESTUDIOS:

Tras ejecutar las estrategias de búsqueda en las bases de datos citadas se eliminaron los artículos repetidos. Se excluyeron los estudios que no cumplían los criterios de elegibilidad detallados. Se realizó un primer cribado mediante la lectura del título y el resumen, y un segundo cribado mediante la lectura a texto completo de los estudios no excluidos en las fases previas. Este proceso se representa en el diagrama de flujo (Figura 1).

PROCESAMIENTO DE DATOS:

Tras la lectura de cada artículo se elaboró un resumen individual con los datos más relevantes de los mismos, y una tabla general en la que se recogió la información señalada a continuación para facilitar su análisis posterior (Tabla 1 ubicado en Anexos).

VALORACIÓN DE LA CALIDAD METODOLÓGICA:

Para evaluar el riesgo de sesgo en los ECA’s individuales se utilizó la escala PEDro en español ubicada en el apartado de Anexos.

 

RESULTADOS

SELECCIÓN DE ESTUDIOS:

El diagrama de flujo del proceso de selección de estudios queda reflejado en el apartado de Anexos Figura 1.

CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTUDIOS SELECCIONADOS:

En la Tabla 1 ubicada en el apartado de anexos se recoge la principal información obtenida de los artículos incluidos en este trabajo.

RESUMEN Y COMENTARIO DE LOS ARTÍCULOS:

Se realizó un resumen detallado de los distintos trabajos revisados se presenta, analizando los principales hallazgos y características de estos artículos.

 

DISCUSIÓN

El objetivo de este trabajo es revisar los ensayos clínicos aleatorizados publicados en los últimos 10 años, analizando los tratamientos de Cinesiterapia, Biofeedback y Electroestimulación para IU tras prostatectomía.

En los 9 estudios incluidos, hay que destacar la variabilidad en cuanto a los protocolos de intervención y, en las definiciones y medidas utilizadas por los distintos autores. Encontramos que en todos los trabajos revisados se aplican intervenciones de PFME, bien de forma aislada o combinada con otras técnicas, encontrándonos con una gran variabilidad tanto en la cantidad de ejercicios pautada como en el modelo de intervención aplicada.

Por ello y para facilitar la lectura de esta discusión se ha estructurado en distintos subapartados en función del tiempo tras la prostatectomía.

INTERVENCIONES INMEDIATAS:

Los artículos que valoran los efectos sobre la IU inmediatamente tras la intervención, existen una importante variabilidad tanto en los resultados, como en los enfoques y medidas de referencia. Encontramos que:

Kongtragul, Ahmed y Yamanishi^16,17,21 sostienen que una intervención inmediata acelera la recuperación la IU. En sus estudios los porcentajes de recuperación de la continencia son mayores en alguno de los grupos intervención en las medidas registradas hasta 6 meses tras el tratamiento. En las mediciones posteriores los porcentajes se igualan o bien no hay registros posteriores. Estos datos sugieren que determinados tratamientos aceleran la recuperación de la continencia, aunque ésta tienda a recuperarse, en un alto número de casos de forma espontánea un año tras la cirugía.

Kongtragul¹⁶ compara los efectos de un programa de ejercicios de suelo pélvico convencional con respecto a los obtenidos en un programa en el que se incide, durante la práctica, en llevar la atención específicamente a la zona anal. En el grupo intervención un 95’6% de las personas recuperaron la continencia y un 97,06% practicaron los ejercicios con asiduidad, frente al 71’6% de recuperación y 50’75% de asiduidad en el grupo control. Este estudio no mide los resultados un año tras la intervención. Los autores concluyen que la instrucción en la realización de PFME insistiendo en el componente de autoconciencia corporal es un factor que favorece la práctica domiciliaria y por ende contribuye a acelerar la recuperación de la continencia.

Ahmed¹⁷ en su trabajo concluye que una intervención que combina la realización de PFME guiados con BF y ES, en dos sesiones semanales de 30 min durante 12 semanas consigue mejores resultados que la realización de PFME domiciliaria tres veces al día. En base a los porcentajes de recuperación de la incontinencia señala que la electroestimulación aplicada de forma aislada aumenta entre un 20-26% en todos los grupos. No hay mediciones registradas un año tras la PR. Ahmed señala que la intervención combinada de BF+ES proporciona una recuperación de la continencia más temprana respecto a las otras intervenciones.

Yamanishi²¹ muestra que la combinación de PFME domiciliario junto con un programa de electroestimulación intensivo, autoadministrado en dos sesiones diarias de 15 minutos durante 12 meses consigue, en pacientes con IU ≥ 200 gr diarios calificada como severa, acelerar la recuperación de la continencia respecto a la realización de PFME domiciliarios y aplicación de ES placebo. El porcentaje de pacientes continentes según grupo y mes de intervención se muestra en tabla 2 ubicada en el apartado de anexos.

Glazener, Laurienzo y Dubbleman^14,19,22 basan su intervención en ejercicios de suelo pélvico. No encuentran mejoras en el grupo intervención frente a los resultados obtenido en el grupo control. El estudio de Glazener ²² destaca tanto por su calidad como por el gran tamaño muestral. Los sujetos del grupo intervención recibieron 4 sesiones individualizadas en las que recibieron una instrucción detallada sobre el entrenamiento del suelo pélvico. Laurienzo ¹⁴ estudia si la práctica de PFME domiciliarios con y sin ES combinada, consiguiendo aumentar la fuerza de la musculatura del suelo pélvico medida mediante periniometría. Los resultados son similares para todos los grupos concluyendo que los tratamientos estudiados no son efectivos, destacando la inespecificidad del programa de ejercicios propuesto. Dubbleman¹⁹ compara los efectos de la realización de PFME, guiada por un fisioterapeuta, frente a la práctica pautada utilizando “un folleto” informativo. No encuentra diferencias entre el grupo control y el grupo intervención. El autor considera que el pequeño tamaño muestral podría justificarla ausencia de signficación.

 

LAS INTERVENCIONES TARDÍAS:

Goode y Mariotti^15,18 son los únicos que realizan estudian actuaciones un año tras la cirugía, en población en la que la IU se ha cronificado. Estos estudios excluyen a los pacientes que recuperan la continencia espontáneamente en el primer año tras la PR intervenciones con personas con IU de más de un año de evolución tras la intervención. En el estudio de Goode¹⁵, con 5,6 años de media de IU tras PR, también se reduciría el sesgo de mejoría espontánea durante el segundo año, de menor importancia, pero también significativo.

Goode¹⁵ apuesta por un modelo de intervención funcional y educacional en 4 sesiones. Al paciente se le proporciona un amplio espectro de pautas relacionadas con los ejercicios de suelo pélvico, pautas posturales y de contracción para compensar los momentos de hiperpresión abdominal, así como consejos dietéticos y sobre la ingesta de líquidos. La intervención de 8 semanas consigue una reducción de los episodios de IU de un 55% frente al 24 % del grupo control, al que no se le realiza ningún tratamiento. Un tercer grupo al que a la intervención se le añade el uso de ES y BF, no consigue mejores resultados que el otro grupo intervención con una reducción de los episodios de IU del 51%. Concluye que el uso de estos recursos no implica una mejoría con respecto a la intervención funcional-educacional.

Mariotti¹⁸ utiliza un modelo de intervención más clásico basado en el reforzamiento muscular. Para ello utiliza ES y BF durante 6 semanas a razón de 2 sesiones semanales. Aplica el mismo tratamiento a dos grupos con IU, uno 14 días tras la retirada del catéter y otros 12 meses tras la intervención. El tratamiento logra, un año tras la intervención, un aumento de la continencia del 96,7% en el primer grupo y del 91’7% en el segundo. Sin embargo, la ausencia de grupo control no permite identificar los efectos específicos de la intervención.

¿LAS INTERVENCIONES QUE INCLUYEN ES y/o BF CONSIGUEN MEJORES RESULTADOS?

En cuanto a la electroestimulación para el tratamiento de la incontinencia encontramos de nuevo un amplio abanico de aplicaciones, generalmente combinadas con ejercitación del suelo pélvico. Cinco estudios realizaban alguna intervención de electroterapia. En la tabla 4 ubicada en el apartado de anexos se describen las aplicaciones de ES estudiadas y los resultados de las mismas.

TIPOS DE TRATAMIENTOS UTILIZADOS:

ES intensiva:

Destaca el estudio de Yamanishi²¹ en el que muestra que, en IU severa, la recuperación de la continencia es más temprana cuando se combina durante 12 meses la realización de PFME con la autoaplicación de dos sesiones diarias de 15 minutos de ES.

 

ES + BF:

Ahmed¹⁷ y Mariotti¹⁸ concluyen que la aplicación de ES combinada con la realización de PFME guiados con biofeedback resulta útil. Ambos utilizan el mismo equipo de BF para la realización de 15 min de ejercicios de suelo pélvico seguidos de 15 y 20 min de ES, respectivamente, con aplicaciones distintas.

• Ahmed¹⁷ observa una reducción significativa mayor de la IU con la aplicación de esta terapia combinada, versus la realización de PFME domiciliarios (grupo 1) y la aplicación de ES de forma aislada (grupo 2).
• Mariotti¹⁸ concluye que la aplicación combinada de ES + BF aumenta la continencia tras prostatectomía, independientemente de si la IU es temprana o tardía; sin embargo, se necesitan estudios con grupo control que repliquen esta misma intervención con grupos control para medir la efectividad real.

 

Goode en su estudio¹⁵ refleja que el uso de ES y BF (grupo 2) no mejora los resultados conseguidos por la intervención Behavioral (grupo 1). Sus resultados muestran que en aquellos pacientes que presentan IU tardía, a los que se le enseñe a realizar de PFME correctamente 3 veces al día durante 8 semanas, estrategias de control del suelo pélvico ante situaciones de hiperpresión, consejos sobre la ingesta de líquidos y los hábitos miccionales, la aplicación de ES (15 min diarios x 8 semanas) y el uso BF para enseñar la contracción, no logra mejores resultados.

ES + PFME no específicos:

Laurienzo¹⁴ muestra que la utilización de un protocolo de PFME, con 2 sesiones semanales de ES, no mejora la IU ni de forma aislada ni combinada.

¿LAS INTERVENCIONES DE FISIOTERAPIA MEJORAN LA CALIDAD DE VIDA DE LOS PACIENTES CON IU?

La IU tiene un gran impacto en la calidad de vida (QoL) de las personas que la sufren y, por ello, es una medida de resultado utilizado ampliamente en este ámbito. Se suele utilizar como variable secundaria y, complementaria a otras variables funcionales. Solo los estudios de Nilssen y Glaezener^20,22, focalizan su análisis en este ítem, en 5 de los estudios incluidos es una variable secundaria.

Nilssen²⁰ encuentra que la realización de ejercicios de suelo pélvico guiados por un fisioterapeuta frente a las instrucciones verbales dadas por enfermeras, en el postoperatorio, no implica una mejoría en la QoL. Sin embargo, recalca que solo 18 de los 36 sujetos que realizaron ejercicios guiados por un fisioterapeuta asistieron presencialmente a las sesiones grupales, siendo el resto guiados en su práctica domiciliaria por un DVD. Esto podría explicar la infraestimación de la intervención realizada por el fisioterapeuta. Laurienzo y Glaezener^14,22 no observan diferencias en la calidad de vida entre los grupos control e intervención, lo que podría estar relacionado con la falta de mejoría de los resultados funcionales. Por el contrario otros autores como Goode¹⁵ registran unas diferencias significativas en la calidad de vida de los sujetos incluidos en los grupos de intervención, en todas las mediciones, así como Ahmed¹⁷ en cuyo estudio el grupo de tratamiento combinado consigue una mejora sustancial respecto a los otros grupos. La calidad de vida del grupo intervención en el estudio de Yamanishi²¹ es significativamente mayor durante el primer mes, aunque estos valores tienden a igualarse resultando similares a los 12 meses. La International Contience Society realiza múltiples recomendaciones para valorar la calidad de vida en pacientes con incontinencia (23) y por ello son varios los cuestionarios utilizados en los artículos incluidos. Los cuestionarios utilizados en cada estudio son los siguientes:

• ICIQ: Laurienzo, Yamanishi & Glaezener.
• IIQ: Goode & Ahmed.
• HRQOL: Nilssen.
• KING’S HEALTH: Yamanishi.

 

MODELOS DE INTERVENCIÓN UTILIZADOS:

Los artículos incluidos en este trabajo utilizan diversos modelos de intervención.

El modelo predominante está basado en el tratamiento clásico de la incontinencia centrado en la realización de ejercicios de suelo pélvico, bien realizados de forma autónoma, bien guiados por un fisioterapeuta. Los estudios de Dubbleman y Glazener^19,22 optan por una instrucción detallada en la que el paciente llegue a comprender la forma correcta de ejecutar los ejercicios. Los tratamientos de Nilssen y Laurienzo^14,20 utilizan folletos o explicaciones verbales para mostrar los ejercicios a realizar.

Kongtragul¹⁶ enfoca la terapia a través del ejercicio desde una nueva perspectiva, la de focalizar la atención específicamente en la zona anal durante la práctica de los ejercicios, aumentando la asiduidad a la práctica y acelerando la recuperación de la continencia. El antecedente de este modelo podría ser la instrucción detallada y consciente de los ejercicios para aprender una correcta contracción de la musculatura del suelo pélvico.

Goode¹⁵ propone un nuevo paradigma en cuanto a la ejercitación del suelo pélvico apostando por un modelo educacional en el que al paciente se le enseñan pautas funcionales y ergonómicas en relación al suelo pélvico y a la práctica de ejercicios, complementadas con consejos nutricionales, miccionales y de ingesta hídrica.

Mariotti y Ahmed^17,18 combinan la práctica de ejercicios guiados por biofeedback con la aplicación de electroterapia.

Yamanishi²¹ opta por un modelo de tratamiento basado en la aplicación de electroterapia intensiva para el tratamiento de la incontinencia severa.

Finalmente, interesa señalar que la alta heterogeneidad entre los estudios, dificulta enormemente la comparación de las intervenciones realizadas y la recomendación de posibles líneas de intervención estandarizadas. Basando la observación en la efectividad de los tratamientos destacan los escasos resultados positivos de los estudios que optan por una intervención clásica basada exclusivamente en la ejercitación del suelo pélvico. El resto de intervenciones en las que se actualiza el modelo clásico con la combinación de otras técnicas y perspectivas, consiguen algún tipo de mejoría en la incontinencia.

LIMITACIONES

En el proceso de elaboración de la presente revisión se han detectado algunas limitaciones que podrían comprometer la validez y fiabilidad de sus resultados. En cuanto al proceso de búsqueda se podría haber aumentado el número de palabras clave con el objetivo de ampliar el número de estudios identificados. La exclusión de estudios escritos en idiomas diferentes al inglés, el castellano y el francés, así como el uso exclusivo de bases de datos a los que la Universidad de Zaragoza está suscrita, también limitaron el proceso de búsqueda.

Por otro lado, el estudio presenta algunas limitaciones derivadas de los ensayos clínicos incluidos, como la diversidad en cuanto a las variables de medición y las diferentes combinaciones de tratamientos propuestas, lo que ha dificultado la posibilidad de realizar comparaciones entre los mismos. También la baja calidad metodológica de algunos de los estudios incluidos aumenta el riesgo de sesgo.

Cabe destacar que los criterios de inclusión de los artículos seleccionados no incluyen a sujetos con factores predisponentes para el desarrollo de IU con el objetivo de conseguir muestras homogéneas. Esta situación no permite valorar con exactitud los efectos que tendrían estas intervenciones si se realizasen en pacientes con factores de riesgo, en los que la evolución podría ser diferente. Por último, señalar que se ha hecho una revisión de los tratamientos fisioterápicos más utilizados, excluyendo algunas de las técnicas utilizadas con menor frecuencia para el tratamiento de la IU tras PR como la magnetoterapia o el Pilates. Varios estudios analizan los efectos de estas técnicas y podrían ser incorporados para completar este estudio. Asimismo, son numerosos los artículos que estudian el tratamiento fisioterápico pre prostatectomía como un complemento al tratamiento para la IU posterior. Revisar la evidencia al respecto también podría ampliaría la información aquí recogida.

 

CONCLUSIONES

EFECTIVIDAD DE LOS TRATAMIENTOS EN LA IU:

Aunque no existe evidencia clara respecto a la efectividad de los tratamientos, en los estudios incluidos se observan diferencias en cuanto a la disminución de la IU. Las intervenciones tempranas basadas exclusivamente en la realización de PFME no consiguen mejoras, consiguiendo una aceleración de la recuperación de la continencia con las terapias combinadas. Pocos estudios analizan los tratamientos tardíos resultando efectiva para la mejora de la incontinencia crónica la terapia “Behavioral”, terapia que combina el fortalecimiento con la educación del paciente.

CALIDAD DE VIDA:

La mejoría en la calidad de vida es directamente proporcional a la mejora de la continencia. No se ha demostrado que recibir atención y tratamiento mejoré per se la calidad de vida de los sujetos estudiados.

MODELOS DE INTERVENCIÓN:

Los modelos de intervención clásicos basados exclusivamente en la ejercitación del suelo pélvico muestran peores resultados que los modelos que añaden electroestimulación, concentración y educación del paciente.

FUTURAS LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN

A pesar de que no existe suficiente evidencia para respaldar la efectividad del tratamiento fisioterápico para la IU tras PR, ésta forma parte del tratamiento habitual. Es necesario que se realicen investigaciones de calidad que utilicen variables de medidas estandarizadas, como las propuestas por la International Continence Society, así como protocolos específicos comunes que favorezcan la replicación y permitan estudiar los efectos de las distintas técnicas comparativamente.

ACLARACIÓN SOBRE EL GÉNERO

En el presente estudio se analiza el tratamiento fisioterápico para la IU tras PR en personas de sexo masculino. A efectos prácticos se emplea la palabra “hombre” para referirse a las personas de sexo masculino, con aparato reproductor masculino y, por ende, con próstata. Se ha empleado esta acepción debido a que, en la literatura biomédica analizada, éste es el uso que se viene haciendo de la palabra “hombre” (en inglés “male”).

Se piden disculpas de antemano a las personas intersexuales, personas transgénero, personas no binarias y personas con género fluido, que pudieran sentirse excluidas por este uso de la lengua.

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14. Laurienzo CE, Magnabosco WJ, Jabur F, Faria EF, Gameiro MO, Sarri AJ, et al. Pelvic floor muscle training and electrical stimulation as rehabilitation after radical prostatectomy: a randomized controlled trial. J Phys Ther Sci [Internet]. 2018 [citado 26 de marzo de 2019];30(6):825-31. Disponible en: https://www.jstage.jst.go.jp/article/jpts/30/6/30_jpts-2018-004/_article

15. Goode PS, Burgio KL, Johnson TM, Clay OJ, Roth DL, Markland AD, et al. Behavioral therapy with or without biofeedback and pelvic floor electrical stimulation for persistent postprostatectomy incontinence: a randomized controlled trial. JAMA [Internet]. 12 de enero de 2011 [citado 25 de marzo de 2019];305(2):151-9. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21224456

16. Kongtragul J, Tukhanon W, Tudpudsa P, Suedee K, Tienchai S, Leewansangtong S, et al. Effects of adding concentration therapy to Kegel exercise to improve continence after radical prostatectomy, randomized control. J Med Assoc Thail. 2014;97(5):513-7.

17. Ahmed MT, Mohammed AH, Amansour A. Effect of pelvic floor electrical stimulation and biofeedback on the recovery of urinary continence after radical prostatectomy. Turkiye Fiz Tip ve Rehabil Derg [Internet]. 2012;58(March 2010):170-6. Disponible en: http://www.ftrdergisi.com/sayilar/208/buyuk/170-1761.pdf

18. Mariotti G, Sciarra A, Gentilucci A, Salciccia S, Alfarone A, Pierro G Di, et al. Early Recovery of Urinary Continence After Radical Prostatectomy Using Early Pelvic Floor Electrical Stimulation and Biofeedback Associated Treatment. J Urol [Internet]. abril de 2009 [citado 26 de marzo de 2019];181(4):1788-93. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19233390

19. Dubbelman Y, Groen J, Wildhagen M, Rikken B, Bosch R. The recovery of urinary continence after radical retropubic prostatectomy: a randomized trial comparing the effect of physiotherapist-guided pelvic floor muscle exercises with guidance by an instruction folder only. BJU Int [Internet]. agosto de 2010 [citado 26 de marzo de 2019];106(4):515-22. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20201841

20. Nilssen SR, Mørkved S, Overgård M, Lydersen S, Angelsen A. Does physiotherapist-guided pelvic floor muscle training increase the quality of life in patients after radical prostatectomy? A randomized clinical study. Scand J Urol Nephrol [Internet]. 2 de diciembre de 2012 [citado 25 de marzo de 2019];46(6):397-404. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22746358

21. Yamanishi T, Mizuno T, Watanabe M, Honda M, Yoshida K-I. Randomized, Placebo Controlled Study of Electrical Stimulation With Pelvic Floor Muscle Training for Severe Urinary Incontinence After Radical Prostatectomy. J Urol [Internet]. noviembre de 2010 [citado 26 de marzo de 2019];184(5):2007-12. Disponible en: http://www.jurology.com/doi/10.1016/j.juro.2010.06.103

22. Glazener C, Boachie C, Buckley B, Cochran C, Dorey G, Grant A, et al. Urinary incontinence in men after formal one-to-one pelvic-floor muscle training following radical prostatectomy or transurethral resection of the prostate (MAPS): two parallel randomised controlled trials. Lancet [Internet]. 23 de julio de 2011 [citado 25 de marzo de 2019];378(9788):328-37. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21741700

23. Donovan J et al. Committee 6 Symptom and Quality of Life Assessment [Internet]. [citado 11 de julio de 2019]. Disponible en: https://www.ics.org/Publications/ICI_3/v1.pdf/chap10.pdf

 

ANEXOS

ANEXO 1: Escala de valoración de la calidad metodológica PEDro en Español.

ANEXO2 – Figura 1: diagrama de flujo del proceso de selección de estudio (elaboración propia)

 

 

 

ANEXO3 – Tabla 1: Tabla resumen de las principales características de los artículos incluidos (elaboración propia).
ECA	N	Inicio de fisio	Def de IU	Tratamientos aplicados	Variables medidas	Resultados	PEDro Scale
Laurienzo et al., 2018 14	123	1 mes tras PR	+ de 2 gr en 1h PT	G1: Control G2: PFME en casa G3: PFME en casa + ES	Fuerza muscular (periniometría) Pad Test, ICIQ-SF, IIEF-5, IPSS	No diferencia entre grupos. Misma evolución variables.	6/10
Goode et al., 2011 15	208	+ de 1 año tras PR	+ 2 episodios de IU semanales	G1: Behavior** G2: Behavior + BF + ES G3: Control	% reducción IU (diario miccional) AUA-7 Symptom Index, IPPS, IIQ, EPIC	Reducción episodios IU Mejoría en las variables de G1 y G2 respecto a G3. No diferencia entre G1 y G2.	6/10
Kongtrag-ul, J et al., 2014 16	135	3 semanas tras PR	+ de 2 gr en 1h PT	G1: Intervención = Kegel con concentración G2: Control = Kegel	Pad Test 1h Regularidad práctica ejercicios	Aumento de la continencia y mayor asiduidad a la práctica en el G1	5/10
Ahmed et al., 2011 17	80	10 días tras PR	+ de 1 gr en 24h PT	G1: Control = PFME G2: ES G3: BF + ES	Pad Test 24h IIQ -7	Aumento significativo de la continencia en G3 respecto a 1 y 2	6/10
Mariotti et al., 2015 18	120	G1: 14 días tras retirar catéter* G2: 12 meses tras PR	+ de 50 gr en 24h Pt	G1: BF + ES, IU 14 días tras retiradas del catéter G2: BF + ES. IU 12 meses tras cirugía	Pad Test 24 h ICS male SF, diario miccional	Aumento de la continencia independientemente del momento	5/10
Dubblem-an, Y et al., 2009 19	70	1 semana tras retirar catéter	+1 gr 1h PT	G1: PFME guiados por fisioterapeuta G2: PFME en un folleto	Pad Test 24h y 1h Diario miccional	No diferencia entre grupos Resultado no significativo, bajo tamaño muestral.	5/10
Nilssen, S et al., 2012 20	85	Inmediata tras retirar catéter*	Pérdida involuntaria de orina autopercibida	G1: PFME guiados por fisioterapeuta G2: PFME en casa	HRQoL	No diferencias en la calidad de vida	5/10
Yamanishi, T et al., 2010 21	56	3 semanas tras PR	+200 gr en 24h PT	G1: PFME + ES G2: PFME + Placebo ES	Tasas de continencia en Pad Test 24 h Tiempo de continencia en Pad Test, gr de pérdida de orina en Pad Test, ICIQ-SF, KHQ	Recuperación de la continencia más rápida en grupo intervención	8/10
Glazener, C et al., 2011 22	391	6 semanas tras PR	Respuesta positiva en el ICIQ UI-SF	G1: PFME G2: Control	ICIQ-UI SF Diario miccional durante 3 días	No diferencias significativas en las tasas de continencia a los 12 meses	7/10
* Habitualmente la retirada del catéter se realiza 1-2 semanas tras la PR ** Tratamiento Behavior = PFME + hábitos para un mejor control vesical

 

T

ANEXO 4 – Tabla 2: Porcentaje de pacientes continentes según grupo y mes de intervención (elaboración propia).

Mes	1	3	6	12
GI	36%	63%	81%	86%
GC	4%	16%	44%	86%
P valor	0’0161	0’0021	0’0156	0’1878

 

ANEXO 5 – Tabla 3: Intervenciones de electroestimulación y biofeedback incluidas (elaboración propia).

ECA	TIPO DE APLICACIÓN DE ES y BF	RESULTADOS
Laurienzo et al., 201814	Grupo 3: 2 sesiones semanales de ES x 7 semanas + PFME (duración de las sesiones no especificada). Electrodo anal // Intensidad modulada hasta conseguir contracción visible sin generar molestia // Ancho de pulso 1µs // 35 Hz // 2s de subida, 6s duración del estímulo, 2s bajada, 12s parada.	No hay diferencias entre grupo control y grupos intervención 6 meses tras la intervención. Este tipo de aplicación de ES combinada con el programa de ejercicios domiciliario propuesto no consigue reducir la IU ni tampoco una recuperación de la continencia más temprana en pacientes con IU 1 mes tras PR.
Goode et al., 201115	Grupo 2: 15 min/día x 8 semanas ES + Behavioral enseñando contracción con BF. Electrodo anal // Intensidad hasta 100 mA ajustado por el participante para lograr contracción // Ancho de pulso 1µs // Ciclo de trabajo de 5s encendido y 15s apagado. BF utilizado en las 4 sesiones de aprendizaje de la contracción. NO durante la realización de PFME.	Reducción significativa de los episodios de IU en los grupos intervención respecto al control. En pacientes con IU de larga evolución el uso de ES y BF “Behavioral plus” no implica una mayor reducción de la IU respecto a la intervención “Behavioral”.
Ahmed et al., 201117	Grupo 2: 2 sesiones semanales de 15 min ES x 12 semanas. Grupo 3: 2 sesiones semanales de 30 min (15 ES + 15 BF) x 12 semanas. Electrodos colocados en la piel sobre S2-S4 // Máxima intensidad tolerable // Ondas cuadradas // 50 Hz // Ancho de pulso 300 μs. BF utilizado durante la realización de PFME.	Hubo un aumento significativo de la continencia en el grupo 3 que combinó BF + ES respecto al G2 que realizó solo ES y el G1 que realizo PFME domiciliarios. El uso aislado de ES en esta aplicación no supone una mejora de la IU respecto a ejercicios domiciliarios.
Mariotti et al., 201518	Grupos 1 & 2: 2 sesiones semanales de 35 min (15 BF + 20 ES) x 6 semanas. Electrodo anal // Intensidad regulada hasta conseguir contracción visible del suelo pélvico sin generar molestia, máxima de 24 mA // Primero 30 Hz (10 min) y segundo 50 Hz (10 min) // Ondas cuadradas // 300 ms duración del pulso. BF utilizado durante la realización de PFME.	Aumento de la continencia en los dos grupos en todas las mediciones (G1: 14 días tras retirada catéter // G2: 12 meses tras PR). Los resultados de esta aplicación de ES + BF parecen indicar que podría ser útil para reducir la IU inmediata y tardía. Deben realizarse estudios que repliquen la intervención en relación a un grupo control.
Yamanishi, T et al 2010 21	Grupo 1: 2 sesiones diarias de 15 min ES x 12 meses + PFME. Electrodo anal // Potencia máxima de 70 mA // Ondas cuadradas // 50 Hz // Duración del pulso de 300 µs // 5 seg encendidos, 5 seg fuera del ciclo de trabajo.	El tratamiento de ES aplicado resultó efectivo para recuperar la continencia de manera más temprana en pacientes con IU severa. Con este estudio Yamanishi demuestra que una aplicación de ES domiciliaria regular en un programa de larga duración acelera la recuperación de pacientes con IU severa.