Proceso de atención de enfermería en paciente en estado crítico con choque séptico de origen pulmonar e insuficiencia respiratoria aguda

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.74.95.001

AUTORES

1. L.E. Lizbeth Miranda Madrigal. Egresada de la Especialidad de Enfermería en Cuidados Intensivos, División Académica de Ciencias de la Salud, Universidad Juárez Autónoma de Tabasco, México.
2. M.C.E. Mariana González Suárez. Profesor de la División Académica de Ciencias de la Salud, Universidad Juárez Autónoma de Tabasco, México.
3. EEAEC Sandra Bustamante Rosas. Adscrita a la Unidad de Cuidados Intensivos Adultos del Hospital General “Dr. Manuel Gea González” de la ciudad de México.
4. Dr. en psicología Renan García Falconi. Profesor de la División Académica de Ciencias de la Salud, Universidad Juárez Autónoma de Tabasco, México.
5. Dra. en psicología Gloria Ángela Domínguez. Profesor de la División Académica de Ciencias de la Salud, Universidad Juárez Autónoma de Tabasco, México.

RESUMEN

La sepsis es un síndrome clínico de disfunción orgánica debida a la respuesta anómala del huésped ante una infección, la severidad varía desde un grado leve de disfunción hasta un compromiso circulatorio conocido como choque séptico. En tanto la insuficiencia respiratoria aguda se define como un aporte insuficiente de oxígeno o la eliminación inadecuada de dióxido de carbono a nivel tisular, lo que se traduce en la incapacidad del sistema respiratorio para hacer frente a las necesidades metabólicas del organismo. Ambas son patologías comunes de presentarse en las unidades de cuidados intensivos donde el reconocimiento y tratamiento temprano son la clave para mejorar la supervivencia de los pacientes cuyo pronóstico puede ser modificado si se realiza un diagnóstico temprano y si se llevan a cabo las medidas terapéuticas necesarias. Siendo que el Proceso de atención de enfermería (PAE) es el método que guía el trabajo profesional, científico, sistemático y humanista de la enfermería, el siguiente trabajo presenta la implementación de las 5 fases del PAE en un usuario en estado crítico con choque séptico de origen pulmonar e insuficiencia respiratoria aguda, realizado en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) de un hospital general de la Ciudad de México; utilizando como instrumento de valoración los 11 patrones funcionales de salud de Marjory Gordon y efectuando una priorización de necesidades según Abraham Maslow, determinando las necesidades reales que guiaron la planificación y ejecución de cuidados enfocados en la recuperación del estado de salud y permitieron la evaluación de los avances a partir de los cuidados de enfermería otorgados.

PALABRAS CLAVE

Proceso de enfermería, enfermería de cuidados críticos, sepsis, insuficiencia respiratoria.

ABSTRACT

Sepsis is a clinical syndrome of organ dysfunction due to an abnormal host response to infection. The severity ranges from mild dysfunction to circulatory compromise known as septic shock. Acute respiratory failure is defined as insufficient oxygen supply or inadequate carbon dioxide elimination at the tissue level, resulting in the inability of the respiratory system to meet the body’s metabolic needs. Both are common pathologies that occur in intensive care units, where early recognition and treatment are key to improving patient survival. Patients whose prognosis can be improved through early diagnosis and implementation of appropriate therapeutic measures. Given that the Nursing Care Process (NCP) is the method that guides the professional, scientific, systematic, and humanistic work of nursing, the following paper presents the implementation of the 5 phases of the NCP in a critically ill patient with septic shock of pulmonary origin and acute respiratory failure. This study was carried out in the Intensive Care Unit (ICU) of a general hospital in Mexico City; using Marjory Gordon’s 11 functional health patterns as an assessment instrument and prioritizing needs according to Abraham Maslow, determining the real needs that guided the planning and execution of care focused on the recovery of health status and allowed the evaluation of progress based on the nursing care provided.

Nursing process, critical care nursing, sepsis, respiratory insufficiency.

INTRODUCCIÓN

La sepsis se define como una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección. Por lo tanto, el choque séptico debe considerarse un subconjunto de la sepsis en el que las anomalías circulatorias, celulares y metabólicas contribuyen a un mayor riesgo de mortalidad¹.

El choque séptico es una importante carga a nivel mundial, debido a la incidencia y complejidad, debido a que ha aumentado desde 1991 definida en el consenso SEPSIS-1, donde se registraron 49 millones de casos y 11 millones de defunciones por sepsis en el mundo en 2017².

Los factores relacionados a la aparición del choque séptico son variados desde Edad avanzada, Procedimientos invasivos, Quimioterapia e inmunosupresores y resistencia a antibióticos, Los puntos de partida de las infecciones son vía respiratoria/ parénquima pulmonar (43%) es decir neumonías; sistema urinario (16%), fiebre de origen desconocido asociado a región de cabeza (FOD) (14%) y otros sitios/causas (13%)³.

Los microorganismos implicados son variados y están ligados al tiempo, actualmente prevalecen las bacterias Gram – positivas, frecuentemente sthapylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae, las bacterias Gram – negativas relacionadas son Escherichia coli, Klebsiella y Pseudomonas spp. Además, se ha observado la presencia de infecciones fúngicas causadas principalmente Candida spp., mayormente ligadas a paciente inmunosuprimidos⁴.

Se considera que la sepsis es el resultado de varios mecanismos mediadores pro y antiinflamatorios, así como también se describen modificaciones celulares que van desde la microcirculación en la progresión de la sepsis al choque séptico. Debido a que el endotelio es la unidad funcional en la regulación de la microcirculación y la modulación de los mecanismos de coagulación y los procesos de señalización inflamatoria y antiinflamatoria⁵.

El glicocálix es un componente de la membrana endotelial que consiste en proteoglicanos y glicoproteínas funcionando como una barrera mecánica que regula la permeabilidad vascular, la activación de leucocitos, la adhesión plaquetaria y la modulación de la respuesta inflamatoria; el daño a la integridad del glicocálix («desprendimiento del glicocálix») puede ocurrir debido a agentes oxidantes, citocinas, exotoxinas y endotoxinas bacterianas; provocando diapédesis leucocitaria y aumento de la permeabilidad vascular con la producción de edema, lo que eleva la presión intersticial y empeora la perfusión tisular⁶.

Actualmente se ha desaconsejado el uso de la escala qSOFA cómo única herramienta de tamizado y en cambio se ha considerado utilizar la escala de NEWS (National Early Warning Score por sus siglas en inglés – Escala Nacional de Alerta Temprana), por lo anterior la sepsis está definida por una puntuación mayor o igual a 2 puntos en la escala de evaluación de falla orgánica secuencial (SOFA), y el choque séptico se define por la necesidad de un vasopresor para mantener la presión arterial media (PAM) del paciente en mayor o igual a 65 mmHg y el nivel de lactato sérico Mayor o igual a 2 mmol/L⁷.

La sepsis es un síndrome clínico de disfunción orgánica debida a la respuesta anómala del huésped ante una infección, cuya severidad puede variar desde un grado leve de disfunción hasta un compromiso circulatorio (choque séptico) con alta tasa de mortalidad. La sepsis afecta todos los grupos de edad y las condiciones que se asocian al choque séptico suelen ser varias, la presencia de comorbilidades como las enfermedades cardiovasculares y renales son reconocidas como factores de riesgo para desarrollar dicho estado crítico^8,9.

Anualmente, más de 18 millones de personas en el mundo sufren de sepsis, con una incidencia de 66 a 300 casos por 100,000 habitantes en países desarrollados y la tasa de mortalidad en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) es de aproximadamente 97 casos × 100 000 habitantes^9,10.

El diagnóstico de la sepsis debe realizarse de forma precoz, ya que se ha demostrado que la detección temprana reduce la mortalidad por sepsis y choque séptico. La falla circulatoria aguda secundaria a la sepsis produce un desequilibrio entre la entrega de oxígeno y la demanda de oxígeno, lo cual resulta en una hipoxia tisular global o choque. La detección oportuna y correcta de la sepsis e hipoxia tisular (oliguria, palidez cutánea, hipotensión, alteración de la conciencia, hiperlactatemia) es la clave para la iniciación de un tratamiento adecuado, ya que la hipoxia tisular es trascendental en desarrollo de la falla multiorgánica y posteriormente la muerte. Para esto se han realizado distintos protocolos para la identificación, diagnóstico y tratamiento, según el tiempo transcurrido, el estado del paciente y su respuesta al tratamiento⁹.

Son pues la sepsis y el choque séptico enfermedades complejas y controversiales en cuanto a: su clasificación, epidemiología, presentación, diagnóstico y tratamiento y constituyen una de las más frecuentes en los hospitales y especialmente en la UCI. La atención inicial juega un rol importante en la estabilización y sobrevida de los pacientes, cuyo pronóstico puede ser modificado si se realiza un diagnóstico temprano y si se llevan a cabo las medidas terapéuticas necesarias^9,10.

Se han descrito los factores desencadenantes de la sepsis y los puntos de partida de esta, donde destaca con mayor incidencia las infecciones de la vía respiratoria con alta representatividad las infecciones del parénquima o neumonías, destacando las neumonías adquiridas en la comunidad y las neumonías asociadas a los cuidados de la salud, siendo más precisas las neumonías asociadas a la ventilación mecánica en pacientes ingresados a UCI o sometidos a dicho tratamiento¹¹.

La neumonía grave adquirida en la comunidad (NAC) genera una preocupación importante, sobre todo en adultos mayores, a pesar de los avances en pruebas de diagnóstico rápido, nuevas opciones de tratamiento y estrategias de vacunación. La mortalidad asociada a esta patología de origen bacteriano, en pacientes ingresados a la UCI es de aproximadamente el 30%, el Streptococcus pneumoniae sigue siendo el patógeno bacteriano más común responsable de NAC, independientemente de la edad y las comorbilidades del paciente¹².

Los patógenos recientemente denominados «PES» (Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae con β-lactamasa positiva de espectro extendido y Staphylococcus aureus resistente a la meticilina) representan hasta el 6% de los casos de NAC hospitalizados. El uso de pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) ha llevado a un aumento en la detección de virus respiratorios en pacientes ingresados ​​con NAC siendo una de las complicaciones más comunes y severas la insuficiencia respiratoria aguda¹³.

La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) se define como un aporte insuficiente de oxígeno o la eliminación inadecuada de dióxido de carbono a nivel tisular. A nivel pulmonar esto representa la incapacidad del sistema respiratorio para hacer frente a las necesidades metabólicas del organismo y eliminar CO₂. Es un síndrome que se caracteriza por daño alveolar inflamatorio, difuso, de manifestación aguda, que se distingue por hipoxemia y alteraciones de la distensibilidad pulmonar^14,15.

Puede clasificarse según el criterio clínico evolutivo en: aguda, crónica o crónica agudizada. La primera se caracteriza por trastornos potencialmente mortales en los gases en sangre arterial y el estado ácido-base, se desarrolla de minutos a días y refleja una acidosis respiratoria con un pH inferior a 7.3; mientras la crónica se desarrolla durante días o meses y se caracteriza por la compensación renal con un pH casi normal y aumento de los niveles séricos de bicarbonato de sodio. Según las características gasométricas también puede clasificar en tipo 1 hipoxémica y tipo 2 hipercápnica. El tipo 1 es la insuficiencia respiratoria por falta de oxigenación y el tipo 2 es la insuficiencia ventilatoria¹⁴.

El diagnóstico de la insuficiencia respiratoria se basa en la medición de gases en sangre arterial, así como la monitorización del paciente crítico, tanto hemodinámica como ventilatoria con algunos parámetros como los índices respiratorios, en los que se utiliza la PaO₂ y la FiO_2. También son fundamentales para el diagnóstico etiológico pruebas de imagen como la radiografía de tórax, la tomografía computarizada, la angiografía pulmonar, la ecografía pulmonar y la gammagrafía de ventilación perfusión¹⁴.

El enfoque del manejo del paciente con fallo respiratorio es esencial para asegurar la evolución favorable, los objetivos deben ser mejorar la oxigenación y reducir el daño pulmonar. A la vez que se inicia el manejo de la vía aérea, la valoración de la ventilación y se mejoran las medidas generales para el manejo de la IRA, se debe iniciar la terapéutica dirigida a la resolución del proceso causal (inicio de tratamiento antibiótico en una neumonía, broncodilatadores en una crisis asmática, etc.). La mortalidad en los pacientes con insuficiencia respiratoria que requieren asistencia respiratoria depende de la causa principal¹⁵.

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

Usuario que acude al servicio de urgencias para valoración de probable ascitis a tensión, con inicio del padecimiento 15 días previos con aumento progresivo del perímetro abdominal acompañado de disnea de pequeños esfuerzos. A su llegada presentó saturación de oxígeno por oximetría de pulso de 72% al aire ambiente, por lo que colocan mascarilla con bolsa reservorio a 15 litros por minuto, alcanzando saturación de 90%, con una escala de Glasgow de 15/15 con tendencia a la somnolencia, extremidades inferiores con edema valorado con signo de Godet +++/++++. Se ingresa al área de hospitalización donde inicia manejo médico sin mejoría por lo que posteriormente se ingresa al área de choque tras diagnosticar con insuficiencia respiratoria tipo 2, acidosis respiratoria y EPOC exacerbado, inicia ventilación mecánica no invasiva con BPAP y se inicia pronación, ya que familiar no acepta intubación, sin embargo, al persistir la acidosis respiratoria con aumento de la retención de PCO2, dos días después aceptan manejo avanzado de la vía aérea con cánula orotraqueal e inicia sedación, analgesia y apoyo de vasopresores. Ingresa la UCIA con ventilación mecánica asistida manteniendo saturación de oxígeno por pulsioximetría entre 93 y 96%; bajo sedación con Propofol a 0.55 mg/kg/hr y Midazolam a 0.16 mg/kg/hr, con bloqueo neuromuscular con Rocuronio a 27 mcg/kg/hr y analgesia con Buprenorfina 600 mcg para 24 hrs; con apoyo de aminas con Norepinefrina a 0.11 mcg/kg/min y Vasopresina a 0.04 UI/hr e inotrópico con Levosimendan a 12.5 gr. Con monitorización de Presión Arterial Media a través de línea arterial manteniendo PAMS perfusora >70 mmHg. En ayuno con glucemia capilar de 235 mg/dl que requirió 6 Ui insulina acción rápida. Sin solución base y con un gasto urinario de 0.60 ml/kg/hr apoyado de furosemida 10 mg c/d 8 Hrs.

Con la finalidad de garantizar una atención de calidad, se presenta la siguiente valoración por patrones funcionales de salud de Marjory Gordon que permitió determinar las necesidades reales que guiaron la planificación y ejecución de cuidados enfocados en la recuperación del estado de salud y permitieron la evaluación de los avances a partir de los cuidados de enfermería otorgados utilizando las taxonomías NANDA, NOC Y NIC.

VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE MARJORY GORDON

Solo se agregaron los patrones alterados:

II- PATRÓN NUTRICIONAL – METABÓLICO:

Peso: 180 kg, Talla: 169 cm, IMC: 42 kg/m², Temperatura Corporal: 38.2 ^oC, Glucemia:163 mg/dl, Escala de Braden: 7 puntos.

Piel con resequedad y turgencia disminuida, edema generalizado, con una escala de Godet ++/++++. Cabello lacio, negro y corto, uñas recortadas, ojos simétricos con sequedad, pupilas de 2mm, isocóricas, reactivas a estimulo luminoso y presencia de ictericia en conjuntivas, mucosa oral hidratada, con sonda nasogástrica con alimentación polimérica especializada de 1624 kcal en 1800 ml para 24 horas en infusión continua, encías rosadas y lengua hidratada al momento de la valoración, boca con presencia de lesiones orales y de cánula orotraqueal de 7.5 FR a 22 cm de la arcada dentaria, dentadura con arcada dental completa. Presencia de lesión por presión en región abdominal y lumbo sacra. De acuerdo con los resultados de laboratorios hay una acidosis respiratoria con un pH de 7.02, una PaCO2 de 95.0 mmHg y una PaO2 de 56.0 mmHg, tiene hiperglucemia de 181 mg/dl, la función renal está comprometida con una creatinina de 1.16 mg/dl y una urea de 270 mg/dl, hay una ligera hipercalemia con potasio de 5.3 mEq/L así como una hiperfosfatemia con fosforo de 5.48 mg/dL. Las pruebas de función hepática se encuentran elevadas con un aumento de bilirrubinas BT 3.72 mg/gl y BD 2.18 mg/dl.

III.- PATRÓN ELIMINACIÓN:

Uresis de 420 ml en 24 horas, color amarillo claro sin presencia de sedimentos. Gasto urinario de 0.09 ml/kg/hr. Se le coloca catéter de alto flujo (MAHURKAR) el 09/05/2024 para inicio de terapia de reemplazo renal continuo (PRISMA) por elevación de creatinina y urea. Hasta el momento de la valoración continua en espera de inicio de dicho tratamiento.

Evacuaciones heces de características pastosas en la escala de Bristol 6, abdomen blando con peristalsis presente. Pérdidas insensibles por fiebre reportadas en 24 horas 480. Pérdidas insensibles en 24 horas 2394. Balance en 24 horas +2635 y balance global -17528.

IV.- PATRÓN ACTIVIDAD – EJERCICIO:

Presión arterial:102/50 mm/Hg, presión arterial media:68 mm/Hg, frecuencia cardiaca:103 latidos por min, frecuencia respiratoria:22 latidos por min, Temperatura: 38.2 ^oC, Escala de Downton: 3 con alto riesgo de caídas. Con apoyo de 2 vasopresores para mantener PAM entre 60-65 mmHg. Con ventilación mecánica en modo presión soporte con Volumen Corriente de 557, Volumen Minuto de 8.2, Frecuencia Respiratoria de 17, FiO2 de 50%, PEEP de 10 y Sensibilidad de 1.5. Con secreciones moderadas, espesas y asalmonadas por cánula y moderada sialorrea.

VI.- PATRÓN COGNITIVO – PERCEPTIVO:

Usuario que al momento de la valoración se encontró sin sedación, suspendida hace menos de 24 hrs, analgesia con Fentanilo 1 mg intravenoso en 100 de SAG 5% a 10 ml/hr lo que corresponde a 0.5 mcg/kg/hr, no responde a la voz y abre los ojos a la estimulación física, valorado con escala de RASS de – 4 y Ramsay de 5. Escala de ESCID de 3 puntos con presencia de dolor leve/moderado, presenta pupilas isocóricas de 2 mm de diámetro con adecuada respuesta a estímulos luminosos.

PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Para la elaboración de los planes de cuidados se utilizaron directrices y taxonomía de la NANDA, las intervenciones con sus actividades fueron tomadas del libro de la NIC Y los resultados en base a la NOC.

Véase anexos.

CONCLUSIÓN

El choque séptico es una complicación grave que pone en riesgo de muerte a los pacientes de acuerdo a estudios antes descritos, se puede observar cómo la disfunción multiorgánica se manifiesta en falla respiratoria, lesión renal aguda y falla cardiaca, empezando con el componente infeccioso desencadenante, observando la preponderancia de los factores desencadenantes de mal pronóstico como son la obesidad, edad y comorbilidades asociadas; así mismo se puede corroborar el inicio temprano de antibióticos de amplio espectro sin embargo pese al uso de los mismos la evolución de la enfermedad llegas hasta la disfunción endotelial que se traduce a choque séptico; es ahí, dónde enfermería en cuidados críticos juega un papel importante, dado que la vigilancia estrecha, la adecuación de las intervenciones de forma metódica y protocolizada con un amplio conocimiento de la patología determina un factor coadyuvante hacia la mejoría, ya que la identificación oportuna de la disfunción a distintos niveles de órganos mediante la integración de las expresiones clínicas, exploración física y comprensión de los análisis de laboratorios, permite ir generando medidas de contención y resolución que establezcan un mejor pronóstico para los pacientes.

La enfermería como disciplina profesional necesita una forma de proceder encaminada a solucionar o minimizar los posibles problemas salud, es mediante la investigación que se logra el desarrollo de guías de prácticas clínicas y artículos científicos que permiten la mejora de estrategias e intervenciones que constituyen una herramienta para organizar el trabajo profesional de enfermería permitiendo la individualización de las necesidades reales o potenciales a través de la elaboración de planes de cuidados centrado en las respuestas humanas.

Dado que el proceso de atención de enfermería es el método que guía el trabajo profesional, científico, sistemático y humanista de la práctica de enfermería, la elaboración de este PAE se realizó con el objetivo de brindar una atención integral e individualizada del usuario en cuestión y aunque las intervenciones realizadas no restablecieron su estado de salud por completo, al menos coadyuvaron a la prevención de complicaciones.

Debido a que en las unidades de cuidados intensivos los pacientes sufren graves problemas de salud que ponen en peligro su vida, es que se requieren observación y cuidados continuos para prevenir complicaciones y restablecer el estado de salud. Es necesario que se continúen realizando estudios de investigación encaminados a mejorar la práctica profesional de enfermería, mediante el desarrollo de intervenciones independientes de mayor complejidad que nos permita garantizar cuidados holísticos en los pacientes críticos, lo que abonará al desarrollo y crecimiento del gremio ya consolidado y los que se encuentran en formación.

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ANEXOS

Tabla 1. Diagnóstico de hipertermia:

Tabla 2. Diagnóstico de perfusión tisular periférica ineficaz

Tabla 3. Diagnóstico de deterioro del intercambio de gases:

Tabla 4. Diagnóstico de limpieza ineficaz de las vías aéreas: