Agrafia: clasificación, evaluación y enfoques de rehabilitación

AUTORES

1. Marta Fustero Albero. Fisioterapeuta. FADEMA, Zaragoza. España.
2. Javier Planas Gil. Fisioterapeuta. MAZ, Zaragoza. España.
3. Inés Ariza Lafaja. Fisioterapeuta. MAZ, Zaragoza. España.
4. Raquel Burillo Nebra. Fisioterapeuta. Clínica E. Sierra, Zaragoza. España.
5. Ana Badules Sánchez. Fisioterapeuta. Clínica V. Abenia, Zaragoza. España.
6. David Rillo Gil. Fisioterapeuta. MAZ. Zaragoza. España.

 

RESUMEN

La agrafia es la pérdida adquirida de la capacidad para escribir, generalmente causada por lesiones cerebrales, y debe diferenciarse de la disgrafía, que afecta el aprendizaje inicial de la escritura. Se clasifica en agrafias afásicas y no afásicas, dependiendo de si están asociadas a trastornos del lenguaje oral. Existen también clasificaciones psicobiológicas que dividen la agrafia en central y periférica. Su evaluación incluye el análisis de la letra, distribución, coherencia y contenido. El tratamiento implica reactivar funciones o utilizar rutas cognitivas alternativas.

PALABRAS CLAVE

Agrafia, rehabilitación, sistema nervioso central.

ABSTRACT

Agraphia is the acquired loss of writing ability, typically due to brain injury, and should be distinguished from dysgraphia, which affects writing acquisition. Agraphias are classically classified as aphasic or non-aphasic, depending on their relation to oral language disorders. A psycholinguistic approach divides them into central and peripheral types. Evaluation assesses letter formation, layout, coherence, and content. Rehabilitation includes restoring lost function or developing compensatory strategies through cognitive reorganization.

KEY WORDS

Agraphia, rehabilitation, central nervous system.

DESARROLLO DEL TEMA

¿QUÉ ENTENDEMOS POR AGRAFIA?

El lenguaje escrito es una actividad organizada y voluntaria, con análisis consciente de los sonidos que lo forman. Al principio se despliega y luego se transforma en hábito automatizado complejo¹.

Escribir supone por lo menos: un conocimiento de los códigos del lenguaje (fonemas, palabras), una habilidad para convertir los fonemas en grafemas, un conocimiento del sistema grafémico (alfabeto), una habilidad para la realización de movimientos finos y un manejo adecuado del espacio que permita distribuir, juntar y separar letras².

Entendemos por agrafia el trastorno que consiste en la alteración o pérdida de la capacidad para reproducir lenguaje escrito, y que se produce como consecuencia de una lesión cerebral. Se refiere a la pérdida de la escritura en aquellos individuos que ya la habían adquirido con anterioridad al daño cerebral. Se tiene que diferenciar de la disgrafia, que hace referencia a la alteración en el aprendizaje de la escritura, en el momento de su adquisición³.

La habilidad para escribir puede alterarse como consecuencia de defectos lingüísticos (afasias), pero otros elementos no relacionados con el lenguaje mismo (por ejemplo, motor y espacial), también participan en la capacidad para escribir².

CLASIFICACIÓN CLÁSICA DE LAS AGRAFIAS

Podemos clasificar a las agrafias de forma clásica en^2,3:

Agrafias afásicas:

• Agrafia en la afasia de Broca.
• Agrafia en la afasia de Wernicke.
• Agrafia en la afasia de conducción.
• Otras agrafias afásicas.

 

Agrafias no afásicas:

• Agrafia motora.
• Agrafia parética.
• Agrafia hipocinética.
• Agrafia hipercinética.
• Agrafia pura.
• Agrafia apráxica.
• Agrafia visuoespacial.

 

AGRAFIAS AFÁSICAS:

La agrafia afásica es aquella que acompaña los trastornos del lenguaje hablado. Los pacientes con afasia presentan defectos lingüísticos fundamentales que se manifiestan, tanto en su lenguaje oral expresivo, como en su escritura. La agrafia es entonces una consecuencia de este defecto lingüístico y es paralela a las dificultades en el lenguaje oral. La agrafia es tan común en las afasias que cuando no se presentan juntas se duda del diagnóstico clínico de afasia^2,3,4.

Agrafia en la afasia de Broca. La escritura es escasa, difícil, torpe, abreviada y agramatical. Se observan paragrafias literales debidas a anticipaciones o asimilaciones anterógradas (pelo-lelo), perseveraciones o asimilaciones retrógradas (pelo-pepo), repeticiones y omisiones de letras, particularmente en conjuntos silábicos (libro-libo). El paciente, frecuentemente hemiparético, se ve obligado a escribir con su mano no preferida. Esto implica una dificultad adicional. Por lo tanto, las dificultades halladas en su escritura no sólo son el resultado del defecto lingüístico (agrafia afásica), sino también de su torpeza para escribir con su mano no preferida^1,2.

Agrafia en la afasia de Wernicke. Trastorno del lenguaje escrito caracterizado por una escritura fluida, con letras bien formadas, pero combinadas de manera inapropiada. Son evidentes sus paragrafias literales (adiciones, sustituciones y omisiones de letras) y verbales con neologismos abundantes y paragramatismo escrito (uso incorrecto de las formas gramaticales). El uso de elementos gramaticales se encuentra conservado y aun puede existir un empleo excesivo de ellos. Las oraciones pueden carecer de límites definidos y los sustantivos encontrarse subrepresentados. La escritura, aunque fluida, puede ser totalmente incomprensible (jergoagrafia)^1,2,5.

Agrafia en la afasia de conducción. Se la refiere también como agrafia motora aferente. Se caracteriza por una mejor escritura espontánea que empeora en el dictado. Hay paragrafias literales (sustituciones, omisiones y adiciones de letras) al escribir palabras fonológicamente complejas en palabras poco conocidas. Asimismo, el paciente reconoce que la palabra se encuentra erróneamente escrita (hay autocorrección) pero no recuerda cómo se escribe, al tratar de corregirla añade nuevos errores; la escritura está entonces llena de tachaduras y autocorrecciones. Es una escritura lenta y se escriben más letras que palabras. Cuando tiene agrafia apráxica supone una dificultad adicional pues no puede escribir las letras porque ha olvidado los movimientos necesarios^1,2.

Otras agrafias afásicas:

• Afasias globales. Escritura ininteligible, limitada a algunos rasgos o letras formados en forma perseverativa.
• Afasia extrasilviana sensorial. El paciente presenta olvido de nombres, lo que se manifiesta también en su escritura; es usual entonces encontrar paragrafias verbales en su escritura.
• Alexia con agrafia. Es un síndrome en el que los signos de dislexia y disgrafía adquirida se presentan sin trastornos afásicos evidentes. Hay un decremento importante en la habilidad para escribir. Los trastornos lingüísticos asociados son variables, pero pueden incluir componentes de afasia de Wernicke y de la afasia extrasilviana sensorial. Ocasionalmente se asocia con cierta agrafia apráxica^2,6.

 

AGRAFIAS NO AFÁSICAS:

Además de las habilidades lingüísticas, la escritura depende también de un complejo de habilidades motoras y espaciales. Los defectos motores alteran la escritura en cuanto acto motor y los defectos espaciales causan desarreglos en la organización espacial de la escritura².

Agrafia motora. Las alteraciones motoras en la escritura son resultado de las lesiones del sistema nervioso central que implican a los núcleos basales, el cerebelo y a las vías corticoespinales, o de lesiones que afectan los nervios periféricos y la estructura mecánica de la mano¹.

• Agrafia parética. El paciente no tiene un control motriz correcto a causa de una lesión en los tractos espinales, en los nervios periféricos o en el córtex frontal motor. Las alteraciones de los nervios periféricos, bien sea por una neuropatía o por atrapamiento nervioso, pueden alterar la escritura. La disfunción de la motoneurona inferior puede también afectar la musculatura de la extremidad superior necesaria para escribir. Las lesiones que comprometen la motoneurona superior producen una rigidez espástica. El paciente con una mano parética tiende a escribir letras de molde pobremente formadas con caracteres exageradamente grandes^2,3.
• Agrafia hipocinética. Se produce como consecuencia de lesiones en los ganglios basales. Este tipo de agrafia es propia de los enfermos con patología vascular o de aquellos que sufren la enfermedad del Parkinson. La escritura es micrográfica, a veces con tendencia a la extinción, es decir, con una reducción progresiva del tamaño de las letras a medida que escriben, hasta hacer completamente indescifrable ³.
• Agrafia hipercinética. También se produce como consecuencia de lesiones en los ganglios basales. Los movimientos hipercinéticos de los miembros superiores alteran la habilidad para escribir. Puede deberse a temblores, tics, distonías y corea. La escritura se desorganiza ante la dificultad del paciente para controlar la motricidad fina necesaria para la escritura^2,3.

 

Agrafia pura. Hace referencia al trastorno de la escritura que no se acompaña de otros déficits del lenguaje, ni alteraciones en la planificación motora, ni alteraciones visuoespaciales. Es un trastorno extraño, cuyo origen ha sido motivo de controversia durante muchos años. Fue Exner, en 1881, quien atribuyó este trastorno específico de la lectura a una lesión localizada en el pie de la segunda circunvolución frontal, en el área asociativa motora. El hecho de que esta agrafia sea poco frecuente se debe, en parte, a que hay muy poca probabilidad de que se produzcan lesiones vasculares en esta área de forma aislada, sin afectar a otras áreas adyacentes. Se trataría, por tanto, de un fallo en la salida motora que no ha recibido la información procedente del lenguaje y del giro angular³.

Agrafia apráxica. Se observan errores de ortografía y reiteraciones de letras. La apraxia (incapacidad de ejecutar movimientos coordinados) se observa en la escritura a la copia, en la espontánea y al dictado. El paciente puede retener la capacidad para deletrear palabras y formar palabras con letras escritas en tarjetas. Los errores en el deletreo y las repeticiones son abundantes. Eventualmente el paciente logra escribir frases cortas, pero son evidentes los errores paragráficos^1,2.

Agrafia visuoespacial. Se ha definido como un trastorno en la expresión gráfica debido a un defecto en la percepción espacial y que se asocia con lesiones en el hemisferio no dominante para el lenguaje. Según Hécaen y Albert (1978), la agrafia espacial tiene las siguientes características^2,3.

1. Algunos grafemas se producen con uno, dos y aún más rasgos extras.
2. Alteración en la orientación correcta de las líneas: los renglones durante la escritura no son horizontales, sino inclinados a ángulos variados en forma ascendente o descendente.
3. Alteración de la atención del lado izquierdo del papel, la escritura ocupa sólo la parte derecha de la página.
4. Se incluyen espacios en blanco entre los grafemas, desorganizando la palabra y destruyendo la unidad.

 

CLASIFICACIÓN PSICOLINGÜÍSTICA DE LAS AGRAFIAS:

También podemos clasificar las afasias en²:

Agrafias centrales.

• Agrafia fonológica.
• Agrafia profunda.
• Agrafia lexical.

 

Agrafias periféricas.

• Agrafia apraxica.
• Agrafia espacial (aferente).

 

AGRAFIAS CENTRALES:

• Agrafia fonológica. Desorden en la conversión de fonemas a grafemas, es incapaz de deletrear palabras de alta frecuencia, regulares e irregulares. En este trastorno el paciente conserva su habilidad para escribir palabras familiares, tanto regulares como irregulares, pero es incapaz de deletrear pseudopalabras^1,2.
• Agrafia profunda. Alteración de la escritura por incapacidad de deletrear palabras sin sentido y funcionales, y por la existencia de paragrafias semánticas. Además, cometen errores semánticos en el dictado^1,7.
• Agrafia lexical. Dificultad para escribir palabras irregulares y ambiguas. Se dan errores formales ortográficos (ej.: “cabayo” por “caballo” o “bizicleta” por “bicicleta”)^1,8.

 

AGRAFIAS PERIFÉRICAS:

Las agrafias periféricas afectan una sola modalidad de producción de la escritura. Generalmente se ha reportado un buen deletreo oral asociado con una dificultad para la escritura, aunque ocasionalmente se ha encontrado el patrón opuesto. Las agrafias periféricas corresponden a las agrafias no afásicas².

• Agrafia apráxica. Alteración en programas motores de la escritura. Se relaciona con la incapacidad de utilizar las herramientas de la escritura para formar símbolos gráficos. Existe una incapacidad para formar letras, incluso en la copia. Sin embargo, los pacientes tienen una capacidad adecuada en la escritura de anagramas, con máquina de escribir o en el deletreo en voz alta^7,8.
• Agrafia espacial. Anteriormente se presentaron ya las características principales de la agrafia visuoespacial².

 

EXPLORACIÓN DE LAS AGRAFIAS:

Se explora pidiendo al paciente una muestra de su escritura para examinar⁹:

1. Distribución del texto en la hoja.
2. El tamaño de la letra.
3. El contenido.
4. La coherencia de lo escrito.
5. La facilidad y la rapidez con que realiza dicha tarea.

 

REHABILITACIÓN DE LAS AGRAFIAS:

El tratamiento debe estructurarse como un proceso continuo de mejora, desde los aspectos más simples a los más complejos, para facilitar la reorganización del proceso o procesos deteriorados⁵. Se han propuesto dos estrategias principales para rehabilitar los defectos en la escritura¹:

1. La reactivación de la función perdida
2. La elaboración de una estrategia alternativa que logre el mismo desempeño a través de una ruta alterna. Esto implica una reorganización cognitiva o del sistema funcional.

 

Para reorganizar los procesos que subyacen a un defecto de escritura es necesario¹:

1. Que el evaluador tenga suficiente claridad acerca del proceso alterado y la manera cómo éste interactúa en la conducta normal.
2. Poder formular hipótesis precisas para identificar el proceso alterado y los procesos intactos.
3. Que el paciente conserve una capacidad cognitiva suficiente que le permita reorganizar una nueva conducta

 

Las técnicas de estimulación auditiva, como ejecutar órdenes o señalar objetos, se utilizan de manera rutinaria como reeducación de la comprensión para lograr el desbloqueo escrito en pacientes con afasias motoras globales o de Broca; puede tratar de incrementarse la producción automática de letras o palabras¹.

A los pacientes con afasia de conducción es necesario enseñarles de nuevo un método de asociación entre grafemas y fonemas. En ocasiones es útil la revisualización de una palabra antes de escribirla¹.

En la recuperación de la agrafia espacial se ha sugerido utilizar hojas de papel con líneas que demarquen los renglones y líneas verticales que demarquen espacios entre letras y palabras¹.

En la escuela rusa se describe la rehabilitación desde el punto de vista sistémico, donde según el mecanismo central alterado se llega al defecto que subyace a la agrafia, pues se distinguen diferentes zonas lesionadas que pueden llevar a un cuadro de agrafia. El principio metodológico esencial del aprendizaje es la utilización de los analizadores indemnes: visual, cinestésico y articulatorio motor, como sostenes para rehabilitar las premisas fundamentales de la escritura¹.

Los métodos compensadores de los defectos de la escritura son diferentes para las distintas formas de agrafia, ya que tienen como base diversos mecanismos psicofisiológicos. Es muy difícil observar que las alteraciones de la escritura causadas por lesiones cerebrales sean persistentes, y es raro que haya una recidiva espontánea¹.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Sánchez CNA. Estudio de la agrafia. Clasificación de las alteraciones de la escritura y su rehabilitación. Otorrinolaringología. 2006;51(1):38–43.
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4. Cardinali D. Neurociencia aplicada. 1st ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 2007.
5. Beeson PM, Rapcsak SZ. Neuropsychological assessment and rehabilitation of writing disorders. The Handbook of Clinical Neuropsychology. 2nd ed. New York: Taylor & Francis; 2013. p. 407–28.
6. Böhm P. Alexias y agrafias: del enfoque clínico topográfico al enfoque cognitivo. Curso de Neurología de la Conducta y Demencias. Barcelona: Sociedad Española de Neurología; 2004. p. 76–106.
7. Lanfranco R. Afasias, alexias y agrafias. Santiago de Chile: Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
8. Helm-Estabrooks N, Albert M. Manual de la afasia y de terapia de la afasia. 1st ed. Madrid: Médica Panamericana; 2005.
9. Pinhasi-Vittorio L. The role of written language in the rehabilitation process of brain injury and aphasia: the memory of the movement in the reacquisition of language. Top Stroke Rehabil. 2007;14(1):115–22.