Tratamiento fisioterapéutico de la vejiga hiperactiva.

23 septiembre 2022

AUTORES

  1. Alejandra Matamala Sarasa. Graduada en Fisioterapia, Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
  2. Silvia Luna López. Graduada en Fisioterapia, IMOVE Consulta de Fisioterapia y suelo pélvico (Zaragoza).
  3. María Lázaro Revuelto. Graduada en Fisioterapia, Athenea Fisioterapia (Jaca).
  4. Belén Castán Ladrero. Graduada en Fisioterapia, Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
  5. Idoya Gurría Puzo. Graduada en Fisioterapia, Hospital Universitario San Jorge (Huesca).
  6. José Ángel López Hernández. Graduado en Fisioterapia, Hospital Universitario San Jorge (Huesca).

 

RESUMEN

La vejiga hiperactiva se define como una “urgencia urinaria, con o sin polaquiuria y nicturia, con o sin incontinencia urinaria de urgencia, en ausencia de infección del tracto urinario u otra patología evidente”. La prevalencia de esta patología aumenta con la edad afectando considerablemente la calidad de vida de quien la padece. Frente al tratamiento farmacológico, la fisioterapia ofrece una batería de abordajes conservadores mínimamente invasivos y eficaces para disminuir la sintomatología del paciente.

 

PALABRAS CLAVE

Vejiga hiperactiva, fisioterapia, tratamiento, neuromodulación nervio tibial posterior.

 

ABSTRACT

Overactive bladder is defined as “urinary urgency, with or without frequency and nocturia, with or without urge urinary incontinence, in the absence of urinary tract infection or other obvious pathology”. The prevalence of this pathology increases with age, considerably affecting the quality of life of those who suffer from it. Compared to pharmacological treatment, physiotherapy offers a battery of minimally invasive and effective conservative approaches to reduce the patient’s symptoms.

 

KEY WORDS

Overactive bladder, physiotherapy, treatment, posterior tibial nerve stimulation.

 

DESARROLLO DEL TEMA

La Sociedad Internacional de Continencia (ICS) define la vejiga hiperactiva (VH) como una “urgencia urinaria, con o sin polaquiuria y nicturia, con o sin incontinencia urinaria de urgencia, en ausencia de infección del tracto urinario u otra patología evidente”1. Este síndrome afecta al 12-17% de la población europea2. Esta prevalencia aumenta con la edad tanto en hombres como en mujeres. Los pacientes que sufren este síndrome ven mermada su calidad de vida social y laboral5,6.

 

FISIOPATOLOGÍA Y ETIOLOGÍA:

La continencia es el resultado de dos fuerzas coordinadas y contrapuestas, la presión intravesical y la presión intrauretral, siendo esta última la que debe predominar si se pretende evitar la pérdida de orina. La micción se divide en dos fases: fase de llenado vesical y fase de vaciado vesical. Estas ocurren de manera secuencial y son controladas por el sistema nervioso central (SNC) y vegetativo (SNV): durante la fase de llenado predomina la acción del sistema nervioso vegetativo simpático produciendo la relajación del músculo detrusor por efecto de receptores beta adrenérgicos y el cierre del cuello vesical por efecto de receptores alfa-1-adrenérgicos. Durante la fase de vaciado predomina el sistema nervioso vegetativo parasimpático contrayendo el músculo detrusor por estímulos de receptores colinérgicos muscarínicos del cuerpo vesical, sobre todo los tipos M2 y M3, junto con la relajación del cuello vesical y de la uretra. El esfínter uretral externo depende del SNC, es voluntario y está inervado por el nervio pudendo13.

Para el correcto funcionamiento de la micción y sus fases es necesario una buena coordinación entre la uretra y la vejiga13.

La hiperactividad del músculo detrusor es “una observación urodinámica caracterizada por contracciones involuntarias del detrusor durante la fase de llenado, que pueden ser espontáneas o provocadas”1. Esta hiperactividad justificaría la condición de VH, sin embargo, la presencia de hiperactividad del músculo detrusor sólo está presente en el 50% de los casos de VH; esto ha hecho que se investigue posibles hipótesis alternativas relacionadas con dicha patología14:

  • Hipótesis miogénica: originada desde el detrusor por una disfunción miogénica basada principalmente en la denervación.
  • Hipótesis uroteliogénica: urgencia originada desde el urotelio/subruotelio de la vejiga por una señalización anormal de los fibroblastos uroteliales y suburoteliales, así como por una disfunción simpática14.
  • Hipótesis uretrogénica: urgencia originada en la uretra por el reflejo uretro-vesical, la entrada de orina en la región proximal de la uretra en pacientes con incontinencia urinaria por estrés (IUE) puede estimular los aferentes uretrales e inducir una hiperactividad del detrusor14.
  • Hipótesis supraespinal: urgencia originada en el cerebro y el tronco del encéfalo, por un fallo en control neural central de la micción14.

 

VALORACIÓN:

Los centros de atención primaria cuentan con el cuestionario simplificado OAB-V3. Es una herramienta que permite diagnosticar la vejiga hiperactiva con gran exactitud. Se trata de tres preguntas con respuestas cuantificadas de 0 a 5 según las molestias percibidas por el paciente en relación con la frecuencia diurna, la urgencia miccional y la incontinencia de urgencia. La puntuación total varía de 0 a 15, siendo un resultado igual o mayor a 3 un diagnóstico positivo de VH en atención primaria2,4.

Desde la valoración fisioterapéutica se debe realizar una minuciosa anamnesis en la que recabaremos gracias a una entrevista guiada información acerca de la sintomatología que presenta el paciente: frecuencia diurna, incontinencia de urgencia, nocturia. Estos síntomas nos ayudan a evaluar la naturaleza e intensidad del problema y deben valorarse periódicamente a lo largo del tratamiento11. Algunas de las herramientas que se pueden utilizar son:

  • La Clasificación Internacional de Funciones (ICF): permite al fisioterapeuta hacer una valoración a nivel de deterioro del órgano, la discapacidad de la persona y las limitaciones en la participación social.
  • Los diarios miccionales: sirven para completar de manera objetiva la información obtenida en la valoración.
  • El cuestionario de incontinencia urinaria ICIQ-SF: combina los elementos objetivos y subjetivos más importantes del grado de incontinencia urinaria11.

Tras recabar la máxima información durante la entrevista al paciente se debe realizar una exploración física para valorar la funcionalidad de la musculatura abdominal y del suelo pélvico, la postura general, la respiración, así como un análisis global del movimiento. Otro factor importante que valorar es la presencia de prolapsos, por la causalidad que tienen con la urgencia y frecuencia urinaria11.

Gracias a los datos recabados el fisioterapeuta se hace una idea global y marca los objetivos de tratamiento en función de:

  • La funcionalidad del suelo pélvico en reposo y en movimiento (con o sin conciencia) en cuanto a tono, fuerza, resistencia y coordinación.
  • La posibilidad y grado de contracción de la musculatura del suelo pélvico.
  • La influencia de otras partes del cuerpo sobre la función del suelo pélvico.

Además, dada la repercusión negativa que tiene en la calidad de vida en los pacientes que la padecen, es interesante medir las alteraciones del sueño con la Escala de Sueño MOS (ES-MOS), la satisfacción con la vida con la Escala LISAT-8 y la calidad de vida relacionada con la salud gracias a la Escala EQ-5D-5L5.

 

TRATAMIENTO:

Los síntomas de la vejiga hiperactiva rara vez se curan, pero gracias al tratamiento se puede mejorar la calidad de vida de los pacientes9.

Las guías clínicas actuales proponen un tratamiento escalonado, priorizando las terapias conservadoras y posteriormente fármacos, si esto falla se recomiendan las cirugías mínimamente invasivas y en último lugar las cirugías invasivas.

Sin embargo, entre los principales tratamientos de esta patología encontramos el tratamiento farmacológico con antagonistas de los receptores adrenérgicos α (bloqueadores α) que ayudan a reducir el tono del músculo liso de la vejiga, así como agentes antimuscarínicos para inhibir las contracciones del músculo detrusor bloqueando los receptores muscarínicos (subtipos M2 y M3) en la vejiga7,8.

Se trata de una patología que a pesar de disminuir considerablemente la calidad de vida de quien la padece, no es mortal. Por eso, el uso y la elección del tratamiento farmacológico ha de estudiarse minuciosamente siendo interesante además el uso de tratamiento de carácter no invasivo como la fisioterapia.

Como regla general, el fisioterapeuta debe considerar como tratamiento de primera línea el procedimiento menos invasivo; una vez realizado el diagnóstico fisioterapéutico, se debe formular un tratamiento específico para cada paciente en función de la hipótesis que se considere causante de la hiperactividad de la vejiga. También se deberá tener en cuenta tener otras variables pronósticas como la edad, la obesidad o partos vaginales por la influencia que tienen en el pronóstico11.

La fisioterapia del suelo pélvico contribuye al tratamiento de la VH a través de la educación al paciente acerca de su patología, las recomendaciones sobre el estilo de vida, el entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico y la neuromodulación del nervio tibial posterior. Estas técnicas han demostrado ser efectivas en la disminución de la percepción de la urgencia miccional, percepción de salud general, limitaciones físicas y sociales, especialmente la técnica de neuromodulación del nervio tibial posterior10-12.

Recomendaciones sobre el estilo de vida:

Entre las recomendaciones acerca del estilo de vida más relevantes encontramos: control del peso corporal, control de la ingesta de líquidos, reducir el consumo de cafeína, alcohol, tabaco, alimentos picantes, productos gaseosos y edulcorantes artificiales. Además, se recomienda añadir en la dieta productos ricos en fibra.

Entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico:

La contracción voluntaria de los músculos del suelo pélvico se puede utilizar para controlar la función de la vejiga, por eso, podemos utilizar el entrenamiento de esta musculatura como parte de una estrategia conductual de supresión de la urgencia16. Se trata de enseñar al paciente a inhibir la contracción del músculo detrusor a través de la contracción del resto de musculatura del suelo pélvico.

Biofeedback:

También se puede hacer uso del biofeedback que actúa como una herramienta de aprendizaje cognitivo para el paciente acerca de la activación o relajación de la musculatura del suelo pélvico, es decir, se le enseña a ser selectivo en el uso de los músculos del suelo pélvico: mediante señales que se presentan al paciente en el monitor esté observa cómo y en qué medida es capaz de inhibir el detrusor con la activación del resto de musculatura11,16,17.

Electroestimulación del nervio tibial posterior:

Por último, la eficacia de la electroestimulación del nervio tibial posterior reside en el hecho de que las raíces nerviosas S2-S3-S4 suministran inervación motora a la vejiga, dado que el nervio tibial posterior contiene fibras S3 se hipotetiza que los impulsos retrógrados durante la electroestimulación alcanzan el centro sacro de la micción provocando la relajación del músculo detrusor por inhibición de la actividad motora parasimpática10-12. La evidencia de esta técnica ha ido aumentando, llegando a ser similar o incluso mejor que el uso de antimuscarínicos18.

 

CONCLUSIÓN

La fisioterapia de suelo pélvico ha demostrado ser una opción de tratamiento valiosa para disminuir la sintomatología del paciente con vejiga hiperactiva mejorando su calidad de vida. Dentro de este abordaje conservador encontramos diferentes técnicas de tratamiento: educación, entrenamiento de la musculatura o electroterapia. Con el fin de obtener mejores resultados, todas estas modalidades pueden combinarse entre ellas y, si fuera necesario, con el tratamiento farmacológico.

 

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