Tratamiento secuencial con vismodegib y resección quirúrgica en un carcinoma basocelular palpebral en paciente de edad avanzada

AUTORES

1. Diego Fernández Velasco. MIR Oftalmología. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
2. Carlos Franco Abad. Técnico Superior en Imagen para el Diagnóstico y Medicina Nuclear. España.
3. Jaime Coromina Nestares. MIR Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
4. Alba Pérez Millas. MIR Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
5. María Jiménez Trasobares. MIR Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
6. Sonia Delgado García. MIR Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

RESUMEN

Presentamos el caso de un varón de 87 años con un carcinoma basocelular localizado en el borde del párpado inferior derecho. Tras confirmarse el diagnóstico mediante biopsia incisional, se optó inicialmente por vismodegib como terapia neoadyuvante debido al tamaño de la lesión y al compromiso funcional y estético de la zona que podría provocar una resección amplia en esta zona. A los cuatro meses de tratamiento, el tumor se redujo en volumen, lo que permitió realizar posteriormente una escisión quirúrgica amplia con control histológico de márgenes. La reconstrucción se llevó a cabo mediante cierre directo con preservación de función palpebral. A los 12 meses de seguimiento no se evidenció recidiva ni complicaciones relevantes. Este enfoque secuencial enfatiza el rol de los inhibidores de la vía Hedgehog en el tratamiento del carcinoma basocelular periocular de pacientes de edad avanzada.

PALABRAS CLAVE

Carcinoma basocelular, vismodegib, cirugía micrográfica de Mohs, tratamiento neoadyuvante.

ABSTRACT

We report the case of an 87-year-old male with basal cell carcinoma of the right lower eyelid margin. After biopsy confirmation, neoadjuvant vismodegib was administered for four months, achieving a reduction in tumor volume. A subsequent wide local excision with histological margin control was performed, and the defect was reconstructed. At 12 months, there was no evidence of recurrence or major complications. This sequential approach emphasizes the role of Hedgehog inhibitors in managing advanced periocular basal cell carcinoma in elderly patients.

KEY WORDS

Basal cell carcinoma, vismodegib, Mohs micrgraphic surgery, neoadjuvant therapy.

INTRODUCCIÓN

El carcinoma basocelular (CBC) es el tumor cutáneo maligno más frecuente a nivel global. Su incidencia ha mostrado un aumento sostenido durante las últimas décadas en poblaciones de fototipo claro, alcanzando tasas de hasta 200 casos por 100.000 habitantes-año en regiones de alta radiación solar. La etiología se relaciona principalmente con la exposición acumulada a radiación ultravioleta (UV), especialmente UVB, que genera daño directo al ADN y mutaciones en genes clave como p53 y PTCH1, este último implicado en la vía de señalización Hedgehog¹.

A nivel periocular, los CBC constituyen los tumores malignos más frecuentes, con una clara predilección por el párpado inferior (> 50 % de los casos), seguido del canto medial (30 %), párpado superior (15 %) y canto lateral (5 %). La sobreexposición solar intermitente, especialmente durante la infancia y juventud, se considera un factor de riesgo crítico. Otros factores de riesgo son la inmunosupresión (trasplantes, terapia con anti-PD1), síndromes genéticos como xeroderma pigmentoso o síndrome de Gorlin, y antecedentes familiares de neoplasias cutáneas, incrementan significativamente la probabilidad de desarrollar múltiples CBC a edad temprana².

Clínicamente, el CBC presenta cuatro formas macroscópicas principales: nodular, caracterizado por una lesión papulonodular con borde perlado y telangiectasias; superficial, con placas eritematosas bien delimitadas; ulcerativo o «ulcus rodens», donde un nódulo central ulcerado avanza de forma destructiva; y morfeiforme o esclerosante, que se manifiesta como una placa indurada de márgenes imprecisos y atrofia central, asociada con mayor agresividad y riesgo de recurrencia. Subtipos menos comunes incluyen el fibroepitelial (fibroepitelioma de Pinkus), pigmentado y basoescamoso.

Desde el punto de vista histopatológico, los nidos de células basalioides con disposición en empalizada periférica y la presencia de un estroma mixoide con hendiduras de retracción configuran el patrón clásico. Los subtipos histológicos de bajo riesgo —nodular y superficial— muestran menor tendencia a invasión perineural y recidiva, mientras que los subtipos micronodular, infiltrativo, morfeiforme y esclerodermiforme se asocian a mayor invasividad y tasas de recidiva superiores al 10 % tras escisión convencional³.

El diagnóstico diferencial es amplio e incluye lesiones benignas (nevus, lentigos solares, queratosis seborreicas, quistes), inflamatorias (blefaritis, chalación) y neoplásicas de distinta estirpe (carcinoma de células escamosas, carcinoma de células sebáceas, melanoma). La confirmación diagnóstica se realiza mediante biopsia incisional o “punch”, con estudio anatomopatológico que define subtipo y grado de riesgo. En casos de sospecha de invasión profunda o perineural, se complementa con estudios de imagen (TC y RM) para evaluar afectación orbitaria y destrucción ósea.

Ante un CBC periocular de alto riesgo o extensión significativa, la cirugía micrográfica de Mohs (MMS) logra tasas de curación primarias > 99 % gracias al control del 100 % de los márgenes. Sin embargo, en pacientes de edad avanzada o con comorbilidades, la resección quirúrgica inmediata puede asociar morbilidad elevada. En este contexto, los inhibidores de Hedgehog, como vismodegib y sonidegib, han emergido como terapias neoadyuvantes o de rescate, con tasas de respuesta objetiva cercanas al 50 %, permitiendo redimensionar tumores extensos y facilitar la resección posterior con márgenes negativos⁴.

Este artículo presenta un caso clínico de CBC periocular en un paciente octogenario tratado con éxito secuencialmente con vismodegib y resección quirúrgica conservadora tras el tratamiento citorreductor neoadyuvante.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Un varón de 87 años, fototipo II y con antecedentes de hipertensión arterial controlada, acudió a consulta por una lesión en el margen del párpado inferior derecho de seis meses de evolución. El paciente había sido agricultor de profesión y relataba una gran exposición a la luz solar sin protección durante largos periodos. Inicialmente se trataba de una pápula asintomática que fue creciendo de forma progresiva hasta medir 15 × 12 mm, acompañada de ocasionar sangrado al roce. A la exploración, la masa mostraba un borde perlado, telangiectasias superficiales, ulceración central de 4 mm y pérdida parcial de pestañas, sin alteración de la motilidad ocular ni adenopatías palpables en la región preauricular o submandibular.

Se procedió a una biopsia incisional tipo punch (4 mm) bajo anestesia local, obteniéndose fragmentos que revelaron nidos de células basaloides dispuestas en empalizada periférica y rodeadas de estroma mucosaponinoso con hendiduras de retracción, sin evidencia de invasión perineural ni vascular, consistente con un carcinoma basocelular subtipo nodular. Siguiendo la clasificación TNM de la AJCC (8ª edición), se catalogó como T2a N0 M0, debido a la invasión del margen palpebral sin afectación ganglionar ni metástasis a distancia.

Dada la extensión de la lesión, su localización y la edad avanzada del paciente, se tomó la decisión de iniciar tratamiento neoadyuvante con vismodegib oral a una dosis de 150 mg al día. Durante los primeros dos meses, el paciente refirió espasmos musculares leves y disgeusia. A los tres meses, la lesión había disminuido un 50 % de su volumen, presentando ahora una placa eritematosa residual de 8 × 7 mm. Tras cuatro meses de terapia, la reducción alcanzó aproximadamente el 70 %, quedando una lesión de 4 × 5 mm sin ulceración. Con el tumor suficientemente redefinido, se planificó la resección quirúrgica utilizando márgenes clínicos de 3 mm y control histológico de márgenes por congelación (técnica de Mohs). Los cortes intraoperatorios confirmaron márgenes libres de tumor en todas las direcciones, tras lo cual se reconstruyó el defecto de 12 × 10 mm mediante cierre directo debido a la laxitud horizontal que presentaba el parpado inferior del paciente. El postoperatorio transcurrió sin complicaciones. A lo largo de los siguientes 12 meses, el paciente fue evaluado periódicamente mediante examen clínico y dermatoscópico, sin detectarse signos de recidiva. La función palpebral e integridad corneal permanecieron intactas, y el resultado estético fue satisfactorio tanto para el paciente como para el equipo quirúrgico.

DISCUSIÓN

El carcinoma basocelular periocular es un desafío clínico y quirúrgico debido a su aparición en una región anatómicamente delicada y a la delgadez de los tejidos palpebrales, que facilita la rápida extensión local del tumor hacia estructuras vecinas. Epidemiológicamente, se observa con mayor frecuencia en fototipos claros y en varones de edad avanzada, con más del 50 % de los casos ubicados en el párpado inferior, seguido del canto medial; este último presenta una tendencia superior a la invasión perineural y orbitaria. Factores como la exposición intermitente intensa a la radiación UVB, la inmunosupresión y síndromes hereditarios (xeroderma pigmentoso, síndrome de Gorlin) incrementan el riesgo de CBC y de múltiples lesiones.

Desde el punto de vista terapéutico, la cirugía excisional convencional con márgenes clínicos de 4 a 5 mm ha sido durante décadas el pilar del tratamiento, logrando curaciones superiores al 95 % en lesiones pequeñas y bien delimitadas. No obstante, esta técnica ofrece un control limitado de los márgenes, especialmente en subtipos agresivos, lo que se asocia con recurrencias que pueden superar el 10 % a los cinco años. En contraposición, la cirugía micrográfica de Mohs controla histológicamente el 100 % de los márgenes laterales y profundos, alcanzando tasas de curación primarias mayores al 99 % y demostrando una eficacia superior en tumores de alto riesgo, subtipo esclerosante o infiltrativo, así como en recidivantes. Sin embargo, requiere una infraestructura especializada y mayor tiempo quirúrgico, aunque minimiza la pérdida de tejido sano y optimiza los resultados estéticos⁵.

La radioterapia constituye una alternativa para pacientes no candidatos a cirugía o como complemento en márgenes dudosos, con tasas de control local alrededor del 90 %. Su uso prolongado puede conllevar toxicidad cutánea y menor precisión en la delimitación de márgenes tumorales. De forma complementaria, las terapias tópicas e intralesionales, como el imiquimod al 5 % y el 5-fluorouracilo, han mostrado eficacia en carcinomas superficiales de bajo riesgo, si bien resultan menos predecibles y dependen de la adherencia y la respuesta local⁶.

En las últimas décadas, los inhibidores de la vía Hedgehog —vismodegib y sonidegib— han revolucionado el abordaje de los CBC localmente avanzados o inoperables. Estos fármacos orales logran una tasa de respuesta objetiva cercana al 50 % y una mediana de duración estimada en 12 a 18 meses, permitiendo reducir significativamente el volumen tumoral en pacientes de alto riesgo o con comorbilidades que contraindiquen la cirugía inmediata. No obstante, los efectos secundarios —espasmos musculares, alopecia, disgeusia, pérdida de peso— limitan su administración prolongada y requieren un manejo multidisciplinar para optimizar la tolerancia⁷.

El presente caso ilustra cómo la integración de vismodegib como terapia neoadyuvante posibilitó una reducción tumoral en cuatro meses, transformando una lesión extensa y ulcerada en una placa residual manejable quirúrgicamente. La posterior resección con control histológico de márgenes y la reconstrucción mediante cierre directo permitieron preservar la función palpebral y minimizar la morbilidad, evitando la necesidad de procedimientos más agresivos. Aunque la recurrencia tras suspensión de los inhibidores de Hedgehog todavía merece un seguimiento prolongado, el seguimiento a 12 meses sin evidencia de recidiva respalda la eficacia de este enfoque secuencial. En consecuencia, la estrategia combinada de neoadyuvancia farmacológica y cirugía con márgenes libres se posiciona como una opción terapéutica válida, especialmente en pacientes ancianos con CBC periocular avanzado, al equilibrar el control oncológico con la conservación de la integridad funcional y estética.

CONCLUSIONES

El CBC periocular requiere un balance entre control oncológico y preservación funcional-estética.

La cirugía micrográfica de Mohs es el gold standard en lesiones de alto riesgo, presentando curaciones > 99 %.

La neoadyuvancia con vismodegib ofrece reducción tumoral significativa, optimizando resección y reconstrucción.

El abordaje secuencial de neoadyuvancia más cirugía con márgenes libres es una opción válida en pacientes ancianos con CBC localmente avanzado.

BIBLIOGRAFÍA

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