Manejo anestésico en la preeclampsia

27 febrero 2024

 

AUTORES

  1. Nuria Céspedes Fanlo. MIR Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  2. Lorien Bovio Albasini. MIR Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  3. Ani Khachatryan Sirakanyan. MIR Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España
  4. Laura Herrero Martin. MIR Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  5. María Mercedes García Domínguez. FEA Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  6. David Guallar García. MIR Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

 

RESUMEN

La preeclampsia es un estado hipertensivo de nueva aparición que ocurre en las mujeres gestantes pasadas las 20 semanas asociado o no a otra clínica. Las complicaciones asociadas a esta patología suelen ser graves, con consecuencias fatales tanto maternas como fetales y sigue representando a día de hoy una de las causas de morbimortalidad más frecuentes materno-fetales en países desarrollados; por ello su identificación y adecuado manejo con fármacos antihipertensivos de forma precoz resulta fundamental; no solo durante el periodo gestacional sino también durante el trabajo de parto.

PALABRAS CLAVE

Preeclampsia, embarazo, hipertensión en el embarazo.

ABSTRACT

Preeclampsia is a new-onset hypertensive state that occurs in pregnant women after 20 weeks, whether or not associated with other symptoms. The complications associated with this pathology are usually serious, with fatal consequences for both mothers and fetuses, and it continues to represent one of the most frequent causes of maternal-fetal morbidity and mortality in developed countries; Therefore, its early identification and proper management with antihypertensive drugs is essential; not only during the gestational period but also during labor.

KEY WORDS

Preeclampsia, pregnancy, gestational hypertension.

INTRODUCCIÓN

La preeclampsia es una enfermedad sistémica que consiste en un estado hipertensivo (definido por una Tensión Arterial Sistólica (TAS) mayor o igual a 140 mmHg y/o una Tensión Arterial Diastólica (TAD) mayor o igual a 90 mmHg que aparece después de la semana 20 de gestación y que se puede mantener hasta las primeras 12 semanas de puerperio asociado a proteinuria o a una o más características de gravedad: (TAS > 160 mmHg o TAD >110 mmHg, trombocitopenia < 100.000, Insuficiencia renal, disfunción hepática, edema pulmonar y/o trastornos visuales o cerebrales de reciente aparición)1. Según la edad gestacional al diagnóstico, puede ser precoz (< 34 semanas) o tardía (> 34 semanas), asociando los casos precoces una mayor morbimortalidad (incidencia de hasta un 20%).

Se estima que complica entre el 5-7 % de las gestaciones, y a día de hoy sigue siendo una de las principales causas de morbimortalidad tanto materna como perinatal. El diagnóstico tardío y un tratamiento insuficiente aumentan la incidencia de complicaciones y de mortalidad.

Al tratarse de una enfermedad sistémica, las complicaciones maternas pueden comprometer todos los órganos y sistemas: Renales (insuficiencia renal), Respiratorias (edema pulmonar), Hepáticas (insuficiencia hepática, síndrome HELLP, hematoma subcapsular, rotura hepática), Cardiovasculares (HTA refractaria, insuficiencia cardiaca, isquemia miocárdica), Hematológicas (trombocitopenia, coagulación intravascular diseminada), Neurológicas (eclampsia, hemorragia cerebral, desprendimiento de retina), Obstétricas (hemorragia obstétrica, desprendimiento de placenta). Entre las complicaciones fetales o neonatales están: Oligohidramnios, prematuridad, bajo peso al nacimiento, CIR y/o incluso la muerte2,3.

El único tratamiento curativo de la preeclampsia es la finalización de la gestación y la extracción de la placenta; sin embargo, hasta que el parto y alumbramiento se puedan llevar a cabo el tratamiento antihipertensivo, la prevención de la eclampsia, la planificación de la finalización de la gestación y la prevención y tratamiento de las complicaciones resultan fundamentales4.

OBJETIVO

Realizar una revisión sistemática lo más actualizada posible de la bibliografía disponible sobre el manejo anestésico durante el trabajo de parto en pacientes con preeclampsia.

METODOLOGÍA

Se ha realizado una revisión bibliográfica utilizando bases de datos como Pubmed, recomendaciones de sociedades científicas y revistas científicas, de los últimos años acotando aquellas escritas en inglés y español.

RESULTADOS

El parto constituye el único tratamiento curativo de la preeclampsia, sin embargo, los beneficios de interrumpir el embarazo deben ser balanceados según la prematuridad y morbilidad materna. En casos en los que se precise finalizar el embarazo por cifras de TA elevadas de forma mantenida, en los que el feto sea menor a las 34 semanas, se debería considerar la posibilidad de tratamiento médico antihipertensivo durante 48 horas para la administración de corticoides intravenosos para maduración pulmonar fetal.

Tratamiento antihipertensivo

En la gestante o puérpera, se define emergencia hipertensiva cifras de TAS > 160 mmHg y/o TAD >110 mmHg que se presentan de forma abrupta y persisten durante más de 15 minutos, precisando el inicio de una terapia antihipertensiva en un tiempo inferior a 30-60 minutos con el objetivo de reducir el riesgo de hemorragia cerebral (principal causa de mortalidad materna). Los objetivos terapéuticos son conseguir cifras TAS 140-150 mmHg y TAD 90-100 mmHg evitando descensos tensionales bruscos, que podrían comprometer el flujo útero-placentario4.

En cuanto al fármaco que emplear, no existe un antihipertensivo de elección, aunque de primera línea se considera por vía oral el nifedipino y por vía intravenosa el labetalol o la hidralazina. La alfa-metildopa, aunque con buen perfil de seguridad en la gestante no es eficaz en casos graves y el sulfato de magnesio no debe ser empleado para disminuir cifras tensionales.

  • Nifedipino: Es un calcio-antagonista que actúa provocando vasodilatación arteriolar y disminución de la resistencia vascular sistémica, con un inicio de acción rápido (5-10 minutos) y una duración de entre 2-4 horas. Se administran comprimidos de 10 mg con posibilidad de repetir dosis de 10-20 mg a los 30 minutos si las cifras tensionales no descienden con un máximo de 50 mg cada 24 horas. Algunos de sus efectos secundarios más frecuentes son: Hipotensión, taquicardia refleja, rubefacción y cefalea; y está contraindicado en estenosis aórtica, isquemia miocárdica o shock cardiogénico.
  • Labetalol: Betabloqueante con acción anti-alfa 1 que produce disminución de las resistencias vasculares periféricas y disminución de la frecuencia cardiaca. Inicio de acción rápido a los 5-10 minutos y duración del efecto entre 2-6 horas. Se recomienda administrar en bolos lentos de 10-20 mg. Si las cifras no descienden se puede administrar 20-40 mg a los 20-30 minutos con un máximo de 300 mg cada 24 horas. Entre sus efectos secundarios destacan hipotensión, bradicardia, broncoespasmo. Está contraindicado en bradicardia, bloqueos AV, insuficiencia cardiaca y asma.
  • Hidralazina: Produce vasodilatación arteriolar, con un inicio de acción rápido de 10-20 minutos y con una duración prolongada de hasta 12 horas. Su administración es intravenosa en bolos lentos de entre 2,5-5 mg con posibilidad de repetir dosis entre 5-10 mg a los 20-40 minutos (Dosis máxima de 30 mg/24 horas). Entre sus efectos secundarios están la hipotensión, taquicardia refleja, cefalea, náuseas, temblor y síndrome lupus-like. Está contraindicada en enfermedad mitral, hipertensión pulmonar (HTP), cardiopatía isquémica, glaucoma, Hipertensión intracraneal (HTIC).

 

En casos complejos refractarios, se puede considerar la infusión continua por vía epidural de anestésicos locales (L-bupivacaína 0’1-0’125% a 6-8 ml/h) ya que ayuda al control hemodinámico, reduciendo la resistencias vasculares periféricas, incluso en ausencia de trabajo de parto.

Prevención de la eclampsia.

Todas las guías, recomiendan en toda paciente con preeclampsia con al menos una característica de gravedad realizar profilaxis de eclampsia con sulfato de magnesio con dosis de carga de 4 gramos a infundir en al menos 20 minutos seguido de una perfusión de 1g/h durante 24 horas. En todos los casos se deberá realizar una monitorización clínica: diuresis horaria, frecuencia respiratoria y reflejos osteotendinosos dado que existe muy buena correlación entre la clínica y los niveles plasmáticos de magnesio. En caso de que se produjese una intoxicación, se debería tratar con gluconato cálcico que actúa como inhibidor competitivo del magnesio en la unión neuromuscular sin modificar su concentración sérica5.

Analgesia en el trabajo de parto.

La analgesia epidural es la técnica más recomendada, además de por su eficacia y beneficios hemodinámicos, la presencia del catéter epidural posibilita la realización de una cesárea u otro procedimiento urgente bajo anestesia neuroaxial. Tanto es así, que incluso en casos complejos (riesgo de pérdida de bienestar fetal, HTA refractaria) se recomienda su colocación incluso antes del inicio del trabajo de parto6.

Anestesia en la cesárea.

Para la realización de una cesárea, las técnicas neuroaxiales siguen siendo las técnicas de elección, sin diferencias significativas entre epidural y espinal. Se tiende a usar la epidural en aquellas pacientes ya portadoras de catéter para analgesia de parto y espinal en aquellas no portadoras. Se deben mantener las mismas indicaciones y contraindicaciones para la realización de una técnica neuroaxial que en pacientes sin preeclampsia.

En cuanto a la anestesia general (AG) en la preeclampsia se relaciona con un aumento de la morbimortalidad materna y perinatal por diversos factores: La intubación y extubación provocan una intensa respuesta hipertensiva; el edema y la hiperemia de los tejidos aumenta el riesgo de vía aérea difícil; mayor respuesta catecolaminérgica hacia el estrés que produce vasoconstricción útero-placentaria que puede comprometer la salud fetal. No obstante, se dan diversos escenarios clínicos (emergencia, edema pulmonar, focalidad neurológica, trastornos de la coagulación…) que hacen inevitable su realización; por lo que en el caso de que el anestesiólogo realizase dicha técnica se deben llevar a cabo las siguientes consideraciones generales:

  • Administrar fármacos atenuadores de la respuesta hipertensiva antes de la inducción: remifentanilo, fentanilo, labetalol, esmolol, magnesio, lidocaína.
  • Asegurar adecuada profundidad anestésica durante la intubación.
  • Manipular cuidadosamente la vía aérea durante la intubación y extubación.
  • Disponer de carro de vía aérea difícil y aplicar los algoritmos.
  • Tener en cuenta un posible aumento de duración de relajantes musculares no despolarizantes con sulfato de magnesio.
  • Descartar complicaciones neurológicas graves (eclampsia, hemorragia cerebral) si retraso o ausencia de despertar.

 

CONCLUSIONES

La primera manifestación de la preeclampsia suele ser el aumento de las cifras tensionales, por lo que a partir de ese momento se deben realizar controles tensionales y analíticos seriados, buscando posibles complicaciones hasta la finalización de la gestación.

El objetivo será mantener cifras tensionales con una tensión arterial sistólica inferior a 140-150 mmHg y diastólica inferior a 90-100 mmHg.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Ginecología y obstetricia (SEGO) SE. Trastornos hipertensivos en la gestación. Prog Obstet Ginecol (Internet). 2020; 63 (4): 244-72.
  2. Ramos JGL, Sass N, Costa SHM. Preeclampsia. Rev Bras Ginecol Obstet.2017;39:496-512.
  3. Bokslag A, Van Weissenbruch M, Mol BW, de Groot CJ. Preeclampsia; short and long-term consequences for mother and neonate. Early Hum Dev.2016; 102:47-50.
  4. Siddiqui MM, Banayan JM, Hofer JE. Pre-eclampsia through the eyes of the obstetrician and anesthesiologist. Int J Obstet Anesth. 2019; 40:140-8.
  5. National Guideline Alliance (UK). Hypertension in pregnancy: diagnosis and management. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); June 2019.
  6. Practice guidelines for obstetric anesthesia: An updated report by the American society of Anesthesiologists task force on obstetric anesthesia and the society for obstetric anesthesia and perinatology. Anesthesiology. 2016; 124: 270-300.

 

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