AUTORES
- María Jiménez Trasobares, R3 de Anestesiología y Reanimación (Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa). España.
- Sonia Delgado García. R2 de Anestesiología y Reanimación (Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa). España.
- Sergio Lacámara Laborda. R1 de Anestesiología y Reanimación (Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa). España.
- María Abadía Labena. R2 de Anestesiología y Reanimación (Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa). España.
- Teresa Gorgojo Molinero.R2 de Anestesiología y Reanimación (Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa). España.
- María Blesa Miedes. R3 de Anestesiología y Reanimación (Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa). España.
RESUMEN
La cistectomía radical robótica es la técnica mínimamente invasiva de elección en el tratamiento del cáncer de vejiga en estadio avanzado, ya que ofrece los mismos resultados son oncológicos, minimizando las complicaciones respecto de la laparoscopia y la cirugía abierta. Sin embargo, el uso del robot hace que se deban tener en cuenta una serie de factores específicos para el manejo anestésico perioperatorio tales como el bloqueo neuromuscular profundo, la canalización de distintos accesos vasculares y la selección de la técnica anestésica más adecuada.
PALABRAS CLAVE
Anestesia, anestesiólogo, cistectomía robótica, cistectomía, recuperación intensificada.
ABSTRACT
Robotic radical cystectomy is the minimally invasive technique of choice for the treatment of advanced bladder cancer, as it offers the same oncological results while minimizing complications compared to laparoscopy and open surgery. However, the use of the robot requires a series of specific factors for perioperative anesthetic management, such as deep neuromuscular blockade, the placement of various vascular accesses, and the selection of the most appropriate anesthetic technique.
KEY WORDS
Anesthesia, anesthesiologist, robotic cystectomy, cystectomy, enhanced recovery.
DESARROLLO DEL TEMA
El cáncer vesical es el quinto tipo de tumor más frecuente en España, siendo más frecuente en varones que en mujeres. Sin embargo, la importancia de este tumor no solo reside en su elevada prevalencia, sino también en la elevada morbimortalidad que asocia1.
La cirugía es el tratamiento de elección en este tipo de tumor, siendo la cistectomía radical la técnica quirúrgica de elección cuando el tumor invade la capa muscular de la vejiga2. Clásicamente se inició realizando cistectomías abiertas, sin embargo, la reducción de las complicaciones asociadas a la cirugía al realizar la técnica de forma laparoscópica, han hecho que hoy en día la cirugía abierta quede relegada a los escasos casos en los que las comorbilidades del paciente no permitan realizar dicha intervención por laparoscopia.
La laparoscopia supuso el inicio de la cirugía mínimamente invasiva; sin embargo, en los últimos años se están produciendo numerosos avances en este campo. La cirugía asistida por robot ofrece numerosas ventajas ya que al igual que la laparoscopia disminuye la incidencia de dolor postoperatorio, el tiempo quirúrgico y el riesgo de hemorragia; sin embargo posee numerosas ventajas respecto a la laparoscopia al minimizar algunas de las carencias de esta tales como, corregir el temblor que el cirujano transmite al extremo del instrumental, mejora la visualización al aportar una imagen tridimensional, aporta mayor amplitud de movimiento del instrumental quirúrgico (permite imitar mejor los movimientos de la mano humana que la laparoscopia convencional).
En definitiva, la cirugía robótica disminuye las complicaciones derivadas de la cirugía y en consecuencia la estancia hospitalaria y el gasto económico; mientras que ofrece resultados oncológicos similares a los que se obtienen en cirugía abierta y laparoscópica.
Las particularidades de la cirugía robótica, tales como la posición quirúrgica extrema, el difícil acceso al paciente una vez se ha montado el robot, la necesidad de un bloqueo neuromuscular profundo, etc, hacen que suponga un reto anestésico. Por todo ellos se ha de trazar un plan anestésico específico a seguir durante cualquier cirugía robótica en general y durante la cistectomía robótica en particular.
Uno de los grandes retos anestésicos en cirugía robótica es que en cada intervención el robot se coloca en una posición respecto del paciente, y que, una vez colocado el robot, no es posible realizar cambios en la posición.
A pesar de que es poco frecuente que la cirugía robótica deba reconvertirse a cirugía abierta (aproximadamente esto sucede en un 1% de las intervenciones quirúrgicas realizadas con robot), el difícil acceso al paciente hace que todo el personal del quirófano deba conocer el protocolo para desmontarlo en caso de que surja cualquier emergencia que así lo requiera3.
VALORACIÓN PREANESTÉSICA:
El objetivo de la valoración preanestésica es que la intervención se realice de la forma más segura posible y que el paciente llegue a la intervención en las mejores condiciones posibles.
Se debe realizar una entrevista con el paciente en la que se recojan, antecedentes personales (tanto médicos como quirúrgicos), medicación habitual, alergias, factores de riesgo (consumo de alcohol, tabaco, drogas…).
Como parte de la evaluación preanestésica realizaremos una analítica sanguínea, un electrocardiograma y una radiografía de tórax. La analítica debe incluir bioquímica, hemograma, estudio de coagulación y pruebas cruzadas; dado que es una cirugía con un riesgo potencial de sangrado elevado está indicado tratar la alteración de cualquiera de los parámetros analíticos; para ello es recomendable ampliar el estudio con el fin de establecer el diagnóstico preciso.
El electrocardiograma permite diagnosticar alteraciones no conocidas, así como sospechar de otras patologías subyacentes tales como la hipertensión arterial.
La realización de radiografía de tórax como parte del estudio preoperatorio es controvertida, sin embargo, es recomendable ya que permite diagnosticar cardiomegalia o patología pleuroparenquimatosa subyacente.
En función de las comorbilidades del paciente debe considerarse realizar otras pruebas complementarias tales como ecocardiograma, prueba de esfuerzo, espirometría…
También es fundamental realizar una exploración física que incluya auscultación cardiopulmonar, toma de tensión arterial, pulsioximetría y frecuencia cardiaca.
Dado que la cistectomía radical robótica debe realizarse bajo anestesia general debe hacerse una valoración de la vía aérea que incluya Mallampati, estado dental, distancia tiromentoniana, capacidad de extensión cervical… Con el fin de tratar de predecir posibles dificultades en el manejo de la vía aérea durante la inducción anestésica.
Durante la entrevista se debe informar al paciente de los potenciales riesgos que puedan derivar del manejo anestésico perioperatorio, resolver las posibles dudas y finalmente firmar el consentimiento informado.
POSICIONAMIENTO QUIRÚRGICO:
La posición clásica para la realización de una cistectomía radical robótica es con el paciente en decúbito supino, con ambos brazos pegados al cuerpo y en Trendelemburg a 25-30 grados4.
MONITORIZACIÓN Y ACCESOS VASCULARES:
La monitorización básica debe incluir pulsioxímetro, tensión arterial, frecuencia cardiaca, electrocardiograma y bis.
Dado el difícil acceso al paciente una vez se haya montado el robot se recomienza canalizar un segundo acceso venoso, así como también valorar la canalización de una arteria para poder monitorizar la presión arterial invasiva, ya que es una cirugía con un riesgo potencial de sangrado elevado y ya que debido a la posición de Trendelemburg pueden producirse variaciones hemodinámicas3.
También resulta interesante monitorizar la nocicepción con algunos de los monitores disponibles, tales como NOL o ANI; así como la relajación neuromuscular, al ser necesario garantizar un bloqueo neuromuscular profundo.
Otras monitorizaciones deben considerarse en función de las comorbilidades de cada paciente.
TÉCNICA ANESTÉSICA:
Para la realización de una cistectomía radical robótica se recomienda realizar una anestesia que combine analgesia epidural y anestesia general. La anestesia combinada permite tanto controlar el dolor como también posibilita la realización de la técnica quirúrgica, ya que al ser preciso producir un neumoperitoneo es preciso garantizar la relajación neuromuscular4.
- Analgesia epidural
- A pesar de tratarse de una técnica menos dolorosa que en el caso de la laparoscopia y la cirugía abierta, continúa siendo una cirugía dolorosa, por lo que es recomendable colocar un catéter epidural previo a la inducción anestésica para el control del dolor tanto intraoperatorio como postoperatorio, ahorrando así opioides y disminuyendo la incidencia de efectos secundarios debidos al uso de los mismos.
La recomendación general es mantener el catéter epidural durante los primeros dos días postoperatorios ya que es el periodo durante el cual la prevalencia de dolor postoperatorio es mayor. Una vez transcurrido ese periodo y tras verificar que la coagulación no se ha alterado, se recomienda retirar el catéter, ya que la incidencia de infección de los catéteres epidurales aumenta a partir del tercer día desde la colocación del mismo.
- Infiltración de puertos
En caso de imposibilidad para la colocación del catéter epidural bien sea por alteraciones de la coagulación que lo contraindiquen, por las comorbilidades del paciente o por dificultad técnica, se debe valorar la infiltración de los puertos con anestésico local bajo visión directa y previo a la cirugía.
- Anestesia general:
La anestesia general permite la realización de la técnica quirúrgica ya que al ser necesaria la insuflación de gas para producir un neumoperitoneo no es posible realizar la intervención con anestesia locorregional. El bloqueo neuromuscular profundo es fundamental, puesto que facilita tanto la técnica quirúrgica como también impide que el paciente se mueva.
La posición de Trendelemburg junto con el neumoperitoneo hacen que en ocasiones la ventilación sea dificultosa, por lo que está indicado realizar reclutamientos en múltiples pasos tras la intubación, previo a la extubación y siempre que el paciente lo requiera.
Por otra parte, la posición de Trendelemburg y la duración de la intervención puede condicionar la aparición de edema facial, que en algunas ocasiones podría llegar a comprometer la vía aérea, por lo que previo a la extubación se recomienda la realización de un test de fugas, con el objetivo de verificar que la extubación se puede realizar con seguridad.
FLUIDOTERAPIA:
Se recomienda un manejo de la fluidoterapia guiado por objetivos en el que se garantice un correcto balance hidroelectrolítico, evitando tanto la sobrecarga hídrica como la deshidratación.
Los cristaloides son la solución hidroelectrolítica de elección, especialmente aquellos con composición iónica similar a la sanguínea.
El uso de coloides debe considerarse ante pérdidas hemáticas severas en las que sea preciso expandir el volumen intravascular.
El uso de hemoderivados está justificado siempre y cuando se produzca una anemización clínicamente significativa, si bien la recomendación general es tratar de ser conservadores con la administración de dichos productos.
CONCLUSIÓN
La cistectomía radical robótica es una técnica quirúrgica mínimamente invasiva que ofrece los mismos resultados oncológicos que la cirugía abierta y laparoscópica, pero con menor incidencia de complicaciones tanto intra como postoperatorias. Es recomendable la realización de una valoración preanestésica en la que se tengan en cuenta las comorbilidades del paciente, se realicen las pruebas complementarias precisas, así como una exploración física detallada, se explique la técnica anestésica y el paciente firme el consentimiento informado. Respecto al manejo anestésico intraoperatorio está indicada la monitorización básica (incluyendo monitorización de la relajación neuromuscular), la canalización de otra vía periférica y la colocación de un catéter epidural previa a la inducción de la anestesia general, la fluidoterapia debe ser guiada por objetivos siendo los cristaloides con composición similar a la sanguínea los más indicados.
BIBLIOGRAFÍA
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