AUTORES
- Teresa Gorgojo Molinero. Médico Interno Residente en Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
- María Blesa Miedes. Médico Interno Residente en Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
- Diego Fernández Velasco. Médico Interno Residente en Oftalmología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Carlos Abad Franco. Técnico Superior en Imagen para el Diagnóstico y Medicina Nuclear. Zaragoza. España.
- Jaime Coromina Nestares. Médico Interno Residente en Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
- Alba Pérez Millas. Médico Interno Residente en Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
RESUMEN
Introducción: La sepsis es una respuesta sistémica desregulada ante la infección que se asocia con una disfunción orgánica. Es una condición grave que puede evolucionar a shock séptico con alta morbilidad y mortalidad.
Metodología: Se realiza una revisión del tema, mediante la utilización de las palabras clave “sepsis” y “anestesia”. Se filtran los artículos más recientes y se eligen aquellos que se adecúan más al tema a tratar.
Resultados: Los objetivos fundamentales del manejo de la sepsis consisten en la estabilización del paciente, mediante fluidoterapia intensiva y drogas vasoactivas y el diagnóstico y control del foco infeccioso. Desde el punto de vista anestésico, son pacientes con características especiales que habrá que tener en cuenta para su manejo en el quirófano.
Conclusión: La sepsis es un diagnóstico de gravedad que se debe tratar precozmente y de forma dirigida para evitar el desarrollo de complicaciones en el paciente. Para ello, el manejo anestésico de estos pacientes es fundamental para unos buenos resultados postquirúrgicos.
PALABRAS CLAVE
Sepsis, anestesia.
ABSTRACT
Introduction: Sepsis is a deregulated systemic response to infection which is associated with organ dysfunction. It is a severe condition that can evolve into septic shock with high morbidity and mortality rates.
Methodology: A literature review is performed about the topic, while using “sepsis” and “anesthesia” as keywords. The most recent articles were elected and those who were closer to the topic at hand were finally chosen.
Results: The fundamental objectives in the management of sepsis are the stabilization of the patient, by means of intensive fluid therapy and vasoactive drugs, as well as the diagnosis and treatment of the infection site. From an anesthesiological point of view, they are patients whith specific characteristics whish will have to be taken into account for their management during surgery.
Conclusion: Sepsis is a severe diagnosis which must be treated early and effectively to avoid the developement of complications. Therefore, the anesthesia management is fundamental to obtain good surgical results.
KEY WORDS
Sepsis, anesthesia.
INTRODUCCIÓN
La sepsis es una respuesta sistémica ante la infección desregulada que se asocia con una disfunción orgánica. La sepsis es una condición de gravedad que puede evolucionar a shock séptico, con alteraciones metabólicas, celulares y hemodinámicas con una alta morbilidad y mortalidad (30-50 % de los pacientes afectados).
En los estadios tempranos del shock séptico se produce una disminución de las resistencias vasculares periféricas sistémicas con un alto gasto cardíaco como mecanismo compensatorio. Conforme va progresando aparece un fallo en la contracción miocárdica, por lo que disminuye el gasto cardiaco y todo lo que ello conlleva. Las primeras horas desde el diagnóstico de la sepsis es fundamental para diagnosticar su origen y tratamiento así como la instauración de la fluidoterapia y antibioterapia necesaria para mantener la estabilidad hemodinámica de los pacientes1.
Los síntomas y signos que aparecen más frecuentemente en un cuadro de sepsis son fiebre o hipotermia, taquicardia, taquipnea, confusión, hipotensión arterial, sudoración, entre otros2.
Se diagnostica mediante una serie de criterios y escalas. Una de las más utilizadas es el qSOFA, que consiste en un Glasgow menor de 15, una presión arterial sistólica por debajo de 100 mmHg y / o una frecuencia respiratoria por encima de 22.
Una vez diagnosticada, es fundamental el inicio del tratamiento, de forma intensiva y precoz. La localización de la fuente del proceso, la reanimación con fluidoterapia y drogas vasoactivas, si fuera necesario, así como la antibioterapia son los pilares esenciales que se deben priorizar1,2.
El manejo de los pacientes sépticos es complejo. Por ello hay que tener en cuenta las alteraciones que se producen en el organismo en este tipo de situaciones para su tratamiento y control, sobre todo, durante el acto anestésico, cuando sea necesario.
OBJETIVOS
El objetivo de este trabajo es revisar las condiciones en las que se encuentran estos pacientes y las singularidades que se deben tener presentes para el manejo anestésico.
METODOLOGÍA
Se realiza una revisión de la bibliografía sobre el tema de sepsis y su manejo anestésico. Se eligen artículos relacionados con el manejo de la sepsis tras un diagnóstico precoz, previo a cualquier acto anestésico, durante una anestesia general o locorregional y tras un procedimiento quirúrgico.
Se utilizaron unas palabras clave para filtrar la búsqueda: “sepsis” y “anestesia”.
Se filtraron los artículos más recientes y de libre acceso.
A continuación se leyeron los resúmenes de los artículos para determinar cuáles eran los más adecuados y podrían ser útiles en esta revisión.
RESULTADOS
Se debe realizar una valoración del estado del paciente antes de comenzar cualquier acto anestésico. Un diagnóstico de sepsis puede ir acompañado de una disfunción orgánica que puede afectar a cantidad de sistemas del organismo: circulatorio, respiratorio, del medio interno, etc.
En todo paciente con sospecha de sepsis, se debe pedir una serie de pruebas analíticas de laboratorio y de imagen, siempre guiadas por una buena historia clínica y una exploración física. El grado de disfunción respiratoria es relativamente fácil de cuantificar. Se calcula la relación de PaO2 / FiO2, la necesidad de ventilación mecánica y de PEEP y mediante una radiografía de tórax. En cuanto a la alteración del funcionamiento renal, se analiza la urea o BUN y creatinina y la necesidad de terapia sustitutiva de la función renal. El hígado es frecuente que se vea afectado, trastocándose los niveles de enzimas hepáticas y la producción de bilirrubina, así como la alteración del sistema de coagulación. El sistema circulatorio asimismo se suele ver afectado. Se produce un deterioro de la función cardiaca, que en un principio el gasto cardiaco es capaz de compensar, sin embargo, ya en estadios más avanzados el miocardio claudica y no puede mantener la estabilidad hemodinámica3.
La hipoperfusión tisular es un factor importante en el desarrollo de la disfunción orgánica múltiple. La respuesta a citocinas es responsable de la depresión miocárdica así como de muchos de los signos y síntomas clínicos de la sepsis, incluidas la fiebre, la hipotensión. La liberación secuencial de citocinas proinflamatorias se inicia con el factor de necrosis tumoral α (TNF-α) e interleucina 1 (IL-1α, IL-1β). Como consecuencia se produce una cascada de reacciones del sistema inmune que deriva en la disfunción mitocondrial y su incapacidad para usar el oxígeno recibido, así como la disminución de la hemoglobina sistémica y la disfunción microvascular consecuente2.
Cuanto más avanzado se encuentre el grado de sepsis en el paciente menos se beneficiará de cirugías extensas y agresivas. El objetivo del control del foco de la sepsis debería ser localizarlo y tratarlo, estabilizar al paciente y, si fuera necesario, volver a intervenir en un segundo tiempo. El acto quirúrgico es un trauma importante para el organismo del paciente y se ve frecuentemente alterado el sistema inmune, produciendo una inmunodepresión que repercutirá posteriormente en la recuperación posterior. Asimismo, los agentes anestésicos y la transfusión de concentrados de hematíes, necesario en las hemorragias masivas, tienen efectos inmunosupresores3.
Todos los pacientes deben ser monitorizados durante el proceso de diagnóstico y especialmente cuando se decide la necesidad de intervenir quirúrgicamente y, por lo tanto, de iniciar el manejo anestésico. En un paciente estable una monitorización básica con un electrocardiograma, un pulsioxímetro y una medida de la presión arterial no invasiva puede ser suficiente. Sin embargo, si el paciente se encontrara hemodinámicamente inestable o se previera que puede desencadenarse esta situación, se puede considerar la medida de forma invasiva de la presión arterial , así como la colocación de una vía de acceso central para la reanimación con fluidoterapia y drogas vasoactivas, si fuera necesario4.
Para el manejo de la fluidoterapia se utilizan unos valores de referencia como meta. Es crucial el inicio de la reanimación en las primeras 6 horas desde la sospecha de diagnóstico. Se intenta mantener una presión venosa central de 8-12 mmHg, una presión arterial media mayor de 65 mmHg y menor de 90 mmHg, una saturación venosa central de oxígeno por encima de 70 mmHg, una diuresis por encima de 0,5 ml /kg por hora y un hematocrito por encima del 30 %4. La utilización de soluciones balanceadas para la fluidoterapia ha demostrado una tasa menor de muerte, de disfunción renal persistente y menor necesidad de terapia de reemplazo renal5.
En multitud de ocasiones, la reanimación con fluidos no es suficiente para el mantenimiento de estas metas, y por lo tanto, de la estabilidad del paciente. En estos casos, es necesario iniciar la terapia con drogas vasoactivas como la noradrenalina, el cual se considera el medicamento de elección5,6.
Existen muchos otros fármacos que puede ser necesario añadir a la terapia para el manejo del paciente. Los fármacos inotrópicos se iniciarían si se evidenciara una disminución del gasto cardiaco mantenida, tras haber cumplido con las directrices de fluidoterapia y con un adecuado llenado cardiaco. Se recomienda la dobutamina como agente de primera línea. Estas recomendaciones se realizan aún con discrepancias acerca de la utilidad del uso de inotrópicos en el paciente séptico, sin evidencia clara sobre para recomendar o desaconsejar su uso5. El levosimendan puede ser una alternativa como fármaco inotrópico en casos de sepsis con disfunción miocárdica refractaria6.
La corticoterapia puede ser de utilidad en pacientes que sufren insuficiencia suprarrenal, mejorando el tono vascular, mediante el aumento de la sensibilidad del músculo liso a catecolaminas y la reducción de la formación de óxido nítrico. La hidrocortisona está indicada en pacientes con shock séptico en los que la reanimación con líquidos y vasopresores no restauran la estabilidad hemodinámica5.
Puede ser necesaria la transfusión de concentrados de hematíes en hemorragias masivas y / o parámetros de hemoglobina por debajo de 7 g/dL. De igual modo, se puede considerar la necesidad de transfundir plasma fresco congelado para corregir alteraciones en la coagulación en casos de pérdidas hemáticas activas o para estabilizar al paciente previo a un procedimiento invasivo5.
Existen una serie de limitaciones para la realización de técnicas neuroaxiales y regionales. En pacientes sépticos es muy frecuente la coagulopatía, además de la presencia de ese foco infeccioso. Por esta razón se suelen contraindicar las técnicas locorregionales, especialmente las neuroaxiales, por riesgo de diseminación de ese foco infeccioso y riesgo de hematoma espinal, en el caso de la coagulopatía5. Por otro lado, son técnicas que producen un bloqueo nervioso y como consecuencia mayor vasodilatación e hipotensión, agravada en pacientes hipovolémicos6. Además, los anestésicos locales pueden no funcionar adecuadamente en estos casos, por alteración del pH del medio interno debido a la infección y sus alteraciones asociadas5.
En pacientes en estado de sepsis que requieren intervención quirúrgica suele indicarse una anestesia general, no sin sus posibles complicaciones añadidas por la presencia de esta situación. Se prioriza la preoxigenación o desnitrogenización de los pulmones, mediante la respiración de oxígeno al 100% a través de una mascarilla facial hasta 3 minutos previo a la inducción anestésica. Dado que suelen ser pacientes que requieren cirugía de forma urgente, se trata como un estómago lleno y se realiza una inducción de secuencia rápida con succinilcolina o rocuronio a dosis doble y maniobra de Sellick5,6. Muchas veces estaría indicado la premedicación de estos pacientes con metoclopramida 30 minutos antes de la inducción6.
La mayoría de los fármacos anestésicos suelen tener efectos cardiodepresores directos e inhiben las respuestas hemodinámicas compensatorias, por lo que pueden exacerbar todavía más la situación de inestabilidad hemodinámica en la que ya se encuentran los pacientes sépticos. El propofol suele usarse en pacientes estables hemodinámicamente, ajustando la dosis tituladamente. Los opiáceos de acción corta, como el fentanilo o el alfentanilo permiten reducir la dosis necesaria de hipnótico par la inducción. El efecto y la duración de acción de los opiáceos pueden verse aumentados por la alteración de la perfusión hepática y renal. La perfusión de remifentanilo puede administrarse en pacientes sépticos inestables, especialmente tras el control mediante fármacos vasopresores previo5. Por otro lado, la morfina a dosis habituales puede provocar hipotensión ortostática, que está relacionada con las acciones vasculares periféricas del fármaco, sobre todo exacerbadas en pacientes hipovolémicos6.
Existen otros fármacos que se pueden utilizar en situaciones de inestabilidad para este acto anestésico.
La ketamina produce una elevación de la frecuencia cardiaca, el gasto cardiaco y la tensión arterial, sin modificar significativamente la resistencia periférica total. Por ello se puede recomendar su uso como agente inductor en pacientes en shock, especialmente en el hemorrágico. Sin embargo, puede actuar como depresor miocárdico en pacientes cuyo sistema simpático ya está estimulado al máximo (en fases avanzadas del shock séptico) y así disminuir el gasto cardiaco5,6.
El etomidato tiene un efecto mínimo sobre el sistema circulatorio, por lo que sería de elección también para la inducción anestésica en pacientes inestables. No obstante, puede inhibir la actividad 11-α-hidroxilasa mitocondrial e induce supresión suprarrenal. Recientemente, se ha informado de que el uso de etomidato se correlaciona con un aumento de la mortalidad y la insuficiencia suprarrenal en pacientes sépticos, por lo que su uso puede estar contraindicado en esta población5.
Para el mantenimiento de la anestesia general no hay evidencia para recomendar gases halogenados o propofol intravenoso. Los gases nuevos halogenados como el sevoflurano o desfluorano son buena alternativa para fases precoces del shock séptico, aunque producen hipotensión por depresión de la contractilidad miocárdica, y estaría alterada su efecto si el paciente sufriera de síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA) u otras enfermedades pulmonares6. En modelos animales, los anestésicos volátiles tienen propiedades antiinflamatorias, sobre todo el sevoflurano. No obstante, se usen halogenados o fármacos intravenosos para el mantenimiento de la anestesia general, existe mayor riesgo de despertar intraoperatorio por lo que será fundamental la monitorización de la profundidad anestésica con el índice biespectral5.
Una vez el paciente está inducido en una anestesia general hay que conectarlo a la ventilación mecánica. Las lesiones pulmonares agudas pueden ensombrecer el pronóstico de la sepsis, por lo que es fundamental realizar una ventilación protectora con volúmenes corrientes bajos y mantener presiones meseta finales inspiratorias menores de 30 cm H2O. Asimismo, se programa presión positiva al final de la espiración (PEEP), para conseguir la mayor superficie alveolar para el intercambio gaseoso posible, siempre ajustando en relación con la estabilidad hemodinámica del paciente, la cual se puede ver afectada5,6.
Tras la intervención quirúrgica y tras haber mantenido la estabilidad durante el procedimiento, son pacientes que suelen requerir de cuidados postoperatorios concretos. En ocasiones puede ser necesario mantener al paciente intubado y conectado al respirador y llevar a cabo el postoperatorio en una unidad de cuidados intensivos.
DISCUSIÓN
El manejo de la sepsis desde un punto de vista anestésico se diferencia del manejo de otros pacientes sanos o con otras patologías.
En un primer momento es fundamental el diagnóstico precoz y el inicio del tratamiento dentro de las primeras horas. Se inicia con la reanimación con fluidoterapia intensiva y drogas vasoactivas cuando sea necesario. Asimismo, es esencial el inicio de la antibioterapia mientras tras la recogida de muestras para cultivos y hemocultivos y la búsqueda del foco responsable del cuadro séptico.
En las primeras horas desde la sospecha del diagnóstico, los profesionales deben concentrarse en estabilizar al paciente y encontrar el foco infeccioso al que se pueda atribuir el cuadro para seguir con el tratamiento de forma más dirigida.
Antes de cualquier acto quirúrgico se debe realizar la valoración preanestésica del paciente. Se monitorizan las constantes vitales, se interpretan los parámetros analíticos y pruebas de imagen obtenidas, así como el estado físico del paciente. Teniendo en cuenta las variables observadas se prepara una actuación individualizada para anestesiar al paciente. En el caso de que se pueda mantener la estabilidad hemodinámica puede utilizarse el propofol para la inducción anestésica, sin embargo, si hubiera inestabilidad o se sospechara que apareciera una vez anestesiado, se recomienda optar por fármacos como la ketamina y el etomidato. Los opiáceos sintéticos como el fentanilo o el alfentanilo son de elección en pacientes en shock séptico, permitiendo la reducción en la dosis necesaria para la hipnosis de otros fármacos, así como son más estables sin producir una marcada hipotensión que pudiera agravar el cuadro. Se recomienda la realización de una inducción de secuencia rápida, con succinilcolina o rocuronio a dosis altas, tras una adecuada preoxigenación. Una vez concluida la inducción anestésica, el mantenimiento puede llevarse a cabo mediante gases halogenados o fármacos intravenosos ya que no existen diferencias significativas entre los dos en su aplicación a los pacientes sépticos. La ventilación mecánica durante la intervención quirúrgica debe consistir en volúmenes corriente bajos y mantenimiento de presiones inspiratorias no muy elevadas, así como complementando con la aplicación de PEEP siempre que se permita por el estado hemodinámico del paciente5,6.
Puede ser necesaria la administración de fármacos vasopresores como la noradrenalina para mantener una presión arterial media por encima de 65 mmHg y así, una suficiente perfusión de los órganos del paciente. Asimismo, se sigue priorizando la fluidoterapia guiada por objetivos además de, si fuera necesario, la transfusión sanguínea o de otros compuestos hematológicos5.
El objetivo inicial de una cirugía en el paciente séptico es el control del foco infeccioso de manera precoz y dirigida. Una vez identificado y tratado se recomienda finalizar la cirugía ya que tiempos quirúrgicos de larga duración, con resecciones muy extensas y agresivas se relacionan con peores resultados de morbilidad y mortalidad de los pacientes6.
Finalmente, una vez concluida la cirugía, el paciente puede requerir cuidados intensivos para el manejo postoperatorio. Se deberá estimar las necesidades de cada paciente y actuar en función de su estabilidad en el momento actual y las posibles fluctuaciones en su estado que se esperan en las horas inmediatas posteriores al acto quirúrgico y anestésico6.
CONCLUSIÓN
La situación de cada paciente séptico debe valorarse de forma individualizada, según las alteraciones cardiovasculares, respiratorias y neurológicas presentes, la necesidad de soporte vasoactivo, la intervención quirúrgica realizada o pendiente de realizar para el control del foco, el desequilibrio del medio interno, entre otras. Pese a que un paciente con esta condición se encuentre estable, no debe desconocerse que el diagnóstico de sepsis conlleva siempre algún grado de disfunción orgánica, por lo que es fundamental el control estricto del estado del paciente de forma mantenida dado que la situación puede evolucionar rápidamente.
El manejo anestésico en este tipo de paciente se informa por las mismas directrices. Es esencial personalizar el uso de técnicas, fármacos, etc que se planean utilizar en el acto anestésico, siempre siendo conscientes de que el diagnóstico de sepsis es una situación en evolución constante y estando preparados para las posibles complicaciones que aparezcan.
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