Anafilaxia intraoperatoria provocada por sugammadex

AUTORES

1. Jesús Medrano Pérez. F.E.A. anestesiología. Complejo Hospitalario de Jaén, Jaén, España.
2. Antonio M. Martín Rubio. F.E.A. Anestesiología. Hospital Reina Sofía, Tudela, Navarra, España.
3. Paola Navarro Lago. F.E.A. Anestesiología. Hospital Reina Sofía, Tudela, Navarra, España.
4. Héctor Miguel Alcalde. F.E.A. Anestesiología. Hospital de Sierrallana, Torrelavega, Cantabria, España.
5. Alexander Babara. Médico de Familia. Área de Salud de Tudela, Tudela, Navarra, España.
6. Patricia Orta Martínez. Médico. Universidad Pública de Navarra. Pamplona, España.

RESUMEN

El Sugammadex es una γ-ciclodextrina modificada que se une selectivamente a los relajantes musculares rocuronio y vecuronio, los encapsula e inactiva. Por ello, está indicado en la reversión del bloqueo neuromuscular durante la anestesia general.

Presentamos un caso de Anafilaxia por sugammadex. La historia clínica, la positividad de las pruebas cutáneas en Prick y el Test de Activación de basófilos confirmaron el diagnostico de Anafilaxia por Sugammadex.

PALABRAS CLAVE

Anafilaxia, alergia, sugammadex.

ABSTRACT

Sugammadex is a modified type γ-cyclodextrin that selectively binds, encapsulates, and inactivates the neuromuscular relaxants such as rocuronium or vecuronium. Therefore, it is used for the safe and rapid reversal of neuromuscular block during general anesthesia.

We present a case of Anaphylaxis caused by Sugammadex. The clinical history, positive skin prick tests and Basophil Activation Test have confirmed the diagnosis of anaphylaxis due to sugammadex.

KEY WORDS

anaphylaxis, allergy, sugammadex.

INTRODUCCIÓN

Las reacciones de hipersensibilidad perioperatorias constituyen un problema de primera línea para los anestesiólogos y alergólogos. Durante el periodo perioperatorio, los pacientes están expuestos a múltiples agentes que pueden inducir reacciones de hipersensibilidad. En un estudio prospectivo reciente realizado en España¹, la incidencia de reacciones perioperatorias fue de 1 por 381 procedimientos de anestesia, el 52% fueron anafilaxias. La anafilaxia perioperatoria es un evento inesperado y grave con alta mortalidad, 3-10% de los casos².

El sugammadex es una γ-ciclodextrina modificada que se une selectivamente a los relajantes musculares rocuronio y vecuronio, los encapsula e inactiva. Por ello, está indicado en la reversión del bloqueo neuromuscular durante la anestesia general

Desde el 2008 se aprobó en Europa y se introdujo en la práctica médica con el objetivo de antagonizar la acción clínica del rocuronio y pudiendo ser utilizado también para revertir el cuadro hemodinámico inducido en Anafilaxia por rocuronio que no responde al tratamiento habitual⁴. Se han publicado casos de reacción alérgicas, todas ellas reacciones anafilácticas graves^3-6.

Otras ciclodextrinas se utilizan en la industria farmacéutica, alimentaria y cosmética⁴.

El objetivo de este caso clínico es describir un caso de anafilaxia perioperatoria por sugammadex

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 17 años sin antecedentes personales de interés salvo clínica de polinosis en forma de rinoconjuntivitis. El paciente nunca había presentado reacciones adversas medicamentosas. Fue sometido a cirugía artroscópica de rodilla bajo anestesia general, durante la cual se administró cefazolina, midazolam, atropina, propofol, fentanilo y rocuronio. Al finalizar el procedimiento, a los 2 minutos de terminar la perfusión de tramadol, ondansetrón, dexketoprofeno y sugammadex presentó hipotensión (70/35 mmHg), taquicardia, broncoespasmo, eritema generalizado, lesiones habonosas, edema palpebral que cedió con hidrocortisona, dexclorfeniramina y adrenalina intravenosa.

Se le realizó el estudio alergológico obteniéndose estos resultados:

– Test cutaneos con aeroalergenos habituales que incluían latex resultó positivo para D.pteronyssinus y phleum pratense. El resto fue negativo

– Triptasa sérica a los 30 minutos del episodio agudo: 13,3μg/L

– Triptasa basal: 5,15μg/L.

– Test cutáneos con tramadol, dexketoprofeno, cefazolina, midazolam, atropina, fentanilo, propofol, rocuronio, ondansetrón y látex: negativos.

– Test intraepidérmico (100 mgs/ml) con sugammadex: positivo con una pápula 4×4 mm. Histamina 5×5 mm.

– El test de Activación de Basófilos (TAB) fue positivo para sugammadex y negativo para propofol, fentanilo, midazolam, atropina, rocuronio, tramadol, dexketoprofeno y ondansetrón.

DISCUSIÓN

La historia clínica, las pruebas cutáneas en prick, los valores de triptasa y el TAB confirmaron el diagnóstico de anafilaxia por sugammadex. El mecanismo fisiopatológico fue inmunológico IgE mediado

sugammadex es una γ-ciclodextrina modificada que presenta una alta capacidad para unirse selectivamente con bloqueantes musculares esteroideos (rocuronio y vecuronio) presentes en el plasma. Forma complejos que disminuyen los niveles plasmáticos libres de estos curares, favoreciendo su eliminación renal, y por tanto, disminuye el tiempo de bloqueo de los receptores nicotínicos de la placa neuromuscular.

La incidencia de anafilaxia producida por sugammadex varía de 1:1.000 y 1:20.000, se observa principalmente en sujetos de origen asiático^4-7 aunque la incidencia real continúa sin conocerse (8-10). En este punto, es mejor reconocer que nuestra comprensión de la verdadera incidencia de anafilaxia por sugammadex es desconocida. Las diferencias regionales y la exposición asociada a ciclodextrinas en diversas formas pueden ser importantes. Como tal, los datos que reportan tasas bajas de anafilaxia en una región pueden no generalizarse a otras partes del mundo.

Es muy probable que pacientes a quienes se les administró sugammadex hayan tenido una exposición previa a una ciclodextrina. El motivo por el que unos pocos desarrollan anafilaxia es un misterio. Con la excepción del sugammadex, hay escasez de literatura que documenta reacciones alérgicas a ciclodextrinas naturales o modificadas. Nos queda deducir que es poco probable que la exposición previa sensibilice a los pacientes.

El sugammadex es un nuevo fármaco autorizado en España desde junio de 2009. Recientemente se han notificado casos confirmados de alergias a dosis clínicas de sugammadex. Dadas estas circunstancias, es probable que aumente el número de casos de hipersensibilidad al sugammadex. Los anestesiólogos deben estar familiarizados con la epidemiología, mecanismos y presentaciones clínicas de la anafilaxia inducida por estos fármacos. La mayoría de las publicaciones sugieren que el sugammadex es un fármaco seguro y bien tolerado.

El paciente no había recibido antes sugammadex, y dado que no se había realizado ninguna intervención previa antes ni había sido sometido a anestesia general, probablemente ha tenido una exposición previa a ciclodextrinas, a través de alimentos u otros fármacos.

Las ciclodextrinas, oligosacáridos cíclicos están presentes en muchos alimentos y se obtienen en la degradación enzimática del almidón. También se utilizan ciclodextrinas en la industria farmacéutica con el fin de aumentar la solubilidad de algunos fármacos en agua⁴ y en la industria cosmética.

La condición atópica de este paciente con antecedentes de sensibilización a ácaros del polvo doméstico y pólenes puede haber influido en la sensibilización a ciclodextrinas.

CONCLUSIONES

La relación temporal de la administración del medicamento, las manifestaciones clínicas, la elevación de la triptasa, las pruebas cutáneas y el Test de Activación de Basófilos identificaron el episodio de anafilaxia asociado con hipersensibilidad por sugammadex. Son pocos los casos descritos de alergia a sugammadex pero es importante que los anestesiólogos lo tengamos presente en las reacciones perianestésicas.

BIBLIOGRAFÍA

1. Berroa F, Lafuente A, Javaloyes G, Cabrera-Freitag P, de la Borbolla JM, Moncada R, et al. The incidence of perioperative hypersensitivity reactions: A single-center, prospective, cohort study. Anesth Analg. 2015;121:117-23.
2. Mertes PM, Laxenaire M-C, Alla F, Peranesthésiques Groupe dÉtudes des Réactions anaphylactoÏdes Peranesthésiques. Anaphylactic and anaphylactoid reactions occurring during anesthesia in France in 1999-2000. Anesthesiology. 2003;99:536-45.
3. Menendez-Ozcoidi L, Ortiz Gómez JR, Olaguibel Ribero JM, Salvador Bravo MJ, Allergy to low dose sugammadex. Anesthesia 2011; 66: 217-219.
4. Baldo BA, McDonnell NJ, Pham NH. Drug-specific cyclodextrins with emphasis on sugammadex, the neuromuscular blocker rocuronium and perioperative anaphylaxis: implications for drug allergy. Clin Exp Allergy. 2011 Dec;41:1663-78.
5. Godai K, Hasegawa-Moryama M, Kuniyoshi T,Kakoi T, Isowaki s, Marsunaga A, et al. Three cases of suspected sugammadex induced hypersensitivity reactions. Br J Anaesth 2012: 109: 216-8.
6. Jeyadoss J, Kuruppu P, Nanjappa N, Van Wijk R .Sugammadex hypersensivity- a case of anaphylaxis. Anaesth Intensive Care 2014; 42:89-92.
7. Takazawa T, tomita Y, Yoshide N, Tomioka A, Horiuch T, Nagata C, et al. Three suspected cases de sugammadex-induced anaphylactic shock. BMN Anesthesiol. 2014;14:92.
8. Savic L, Savic S, Hopkins PM. Anaphylaxis to sugammadex: should we be concerned by the japanese experience? Br J Anaesth. 2020; 124:370-2.
9. Miyazaki Y, Sunaga H, Kida K, Hobo S, Inoue N, Muto M, Uezono S. Incidence of anaphylaxis associated with sugammadex. Anesth Analg. 2018;126:1505-8..
10. Johnson KB, Dutton RP. Chasing shadows, satching smoke, and sstimating anaphylaxis to Sugammadex. Anesth Analg. 2021;132:89-92.