Fracturas del extremo distal del fémur. Diagnóstico, clasificación ,tratamiento y complicaciones

AUTORES

1. Elena García Cristóbal: Médico Interno Residente en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
2. Irene Cemboraín Goñi: Médico Interno Residente en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
3. Alberto San Pedro Murillo: Médico Interno Residente en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
4. Javier Oliva Torcal: Médico Interno Residente en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
5. Gabriel Benigno Ferrer Expósito: Médico Interno Residente en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
6. Roberto Alexander Feliz Velasquez: Médico Interno Residente en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

RESUMEN

Las fracturas del extremo distal del fémur afectan al tercio distal del hueso. Son pocos pero presentan una alta mortalidad, comparable o incluso superior a la de la fractura de cadera, especialmente en pacientes ancianos. Tienen una distribución bimodal: en pacientes jóvenes suelen deberse a traumatismos de alta energía y se asocian a fracturas abiertas y conminutas, mientras que en personas mayores, sobre todo mujeres con osteoporosis, aparecen tras traumatismos de baja energía. La anatomía del fémur distal y las inserciones musculares condicionan desplazamientos típicos como acortamiento, malalineación coronal y extensión del fragmento distal por acción del gastrocnemio. El diagnóstico se basa en la exploración clínica, descartando lesiones cutáneas, vasculares y nerviosas asociadas, y en pruebas de imagen, siendo la tomografía computarizada fundamental para valorar la afectación articular y detectar fracturas coronales tipo Hoffa. La clasificación más utilizada es la AO/OTA, que divide las fracturas en extraarticulares (tipo A), unicondilares (tipo B) e intraarticulares (tipo C). El tratamiento conservador ha quedado relegado a casos muy seleccionados y actualmente el tratamiento quirúrgico precoz es el estándar. Las opciones incluyen placas laterales bloqueadas y clavos intramedulares retrógrados, ambos con técnicas mínimamente invasivas para preservar la biología ósea, reservándose la elección al patrón de fractura y al paciente.Las complicaciones más relevantes son la infección, la pseudoartrosis, las consolidaciones viciosas y la pérdida de movilidad de la rodilla.

PALABRAS CLAVE

Fractura fémur distal, placas óseas, clavo intramedular, complicaciones postoperatorias.

ABSTRACT

Distal femur fractures affect the distal third of the bone. They are relatively uncommon but have a high mortality rate, comparable to or even higher than hip fractures, especially in elderly patients. They have a bimodal distribution: in young patients, they are usually due to high-energy trauma and are associated with open and comminuted fractures, while in older individuals, particularly women with osteoporosis, they occur after low-energy trauma. The anatomy of the distal femur and the muscle insertions lead to typical displacements such as shortening, coronal malalignment, and extension of the distal fragment by the gastrocnemius muscle. Diagnosis is based on clinical examination, ruling out associated skin, vascular, and nerve injuries, and on imaging tests, with computed tomography being essential for assessing joint involvement and detecting coronal Hoffa fractures. The most widely used classification is the AO/OTA, which divides fractures into extra-articular (type A), unicondylar (type B), and intra-articular (type C). Conservative treatment is now reserved for highly selected cases, and early surgical treatment is currently the standard. Options include lateral locking plates and retrograde intramedullary nails, both using minimally invasive techniques to preserve bone biology. The choice is based on the fracture pattern and the patient. The most significant complications are infection, pseudoarthrosis, malunion, and loss of knee mobility.

KEY WORDS

Distal femur fracture, bone plate, intramedullary nail, postoperative complications.

INTRODUCCIÓN

Las fracturas del extremo distal del fémur abarcan entre el 4-6% de las fracturas femorales¹. Este tipo de fracturas abarcan tradicionalmente el tercio inferior de este hueso. Esta zona varía mucho en la literatura, desde los 7,6 cm distales hasta los 15 cm distales del fémur².

Se han reportado altas tasas de mortalidad en el primer mes, sexto mes y después del primer año (6,0%, 18% y 38,0%, respectivamente), cifras similares o incluso superiores a las fracturas de cadera³.

Las fracturas distales del fémur suceden esencialmente en dos grupos de pacientes: individuos jóvenes, sobre todo varones jóvenes, tras un traumatismo de alta energía. Estas fracturas generalmente son abiertas o conminutas y probablemente surgen como resultado de la aplicación directa de una carga sobre una rodilla flexionada. Personas de edad avanzada, particularmente mujeres de edad elevada, tras sufrir lesiones de baja energía⁴.

Hay ciertos rasgos anatómicos que debemos tener en cuenta. En un corte axial a través de la superficie articular del fémur distal presenta una forma trapezoidal con la dimensión más grande ubicada posteriormente en dirección lateral a medial y la dimensión más estrecha ubicada medialmente en dirección anterior a posterior. El lado medial tiene una pendiente de aproximadamente 25 grados y el lado lateral tiene una pendiente de aproximadamente 15 grados⁵.La muesca intercondílea tiene una base posterior y alberga los ligamentos cruzados, línea de Blumensaat. La diáfisis se encuentra en los dos tercios anteriores de los cóndilos en el plano sagital y ligeramente lateral, con una orientación en valgo de 5-11 grados en el plano coronal⁶.

Las inserciones musculares en el fémur distal son las fuerzas deformantes para los extremos de la fractura. El acortamiento femoral se debe a la fuerza de los músculos isquiotibiales y al cuádriceps, mientras que el aductor mayor conduce a una mala alineación coronal, que depende de la relación de la fractura con el tubérculo del aductor. La extensión del fragmento distal y la rotación de los cóndilos son causadas por el músculo gastrocnemio⁷.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó una revisión narrativa de la literatura sobre las fracturas del extremo distal del fémur en adultos. Se incluyeron artículos originales, revisiones sistemáticas y capítulos de libros de referencia relacionados con la epidemiología, clasificación, diagnóstico, tratamiento quirúrgico de las fracturas del extremo distal del fémur en población adulta. Se excluyeron estudios centrados exclusivamente en población pediátrica, fracturas patológicas y series con un número muy limitado de casos sin relevancia clínica

RESULTADOS

Diagnóstico:

Exploración física donde se podrá objetivar feformidad, hinchazón, dolor y hematomas en la piel. Ante la sospecha de fractura femoral se deben descartar: lesiones cutáneas, las fracturas abiertas se presentan en un 19%-54, siendo hasta un 80% de ellas tipo Gustilo III⁸. Lesiones vasculares, su incidencia es baja 2-3% de los casos. Riesgo de lesión sobre todo de arteria y vena poplítea. Lesiones nerviosas , incidencia muy baja 1%⁹.

Pruebas de imagen:

1. Radiografías anteroposterior y lateral de las articulaciones del fémur, la cadera y la rodilla. Descartar fracturas ipsilaterales asociadas. Repetir radiografía tras inmovilización.
2. Tomografía computarizada es importante para planificar el manejo de las fracturas intraarticulares, el grado de conminución y las fracturas del plano coronal (fracturas de Hoffa, desapercibidas en 1/3 de los casos)⁵.

Clasificación:

La más utilizada es la clasificación actualizada de Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen/Orthopaedic Trauma Association (AO/OTA) para las fracturas femorales distales, que separaron estas fracturas en tres grupos principales¹⁰:

• Tipo A (extraarticular): fracturas supracondíleas simples de dos partes (tipo A1), fracturas en cuña metafisarias (tipo A2) y fracturas supracondíleas conminutas (tipo A3).
• Tipo B (unicondilar): fracturas sagitales del cóndilo lateral (tipo B1), fracturas sagitales del cóndilo medial (tipo B2) y fracturas coronales (tipo B3, las llamadas fracturas de Hoffa).
• Tipo C (intraarticular): fracturas no conminutas (tipo C1), fracturas con conminución supracondilar (tipo C2) y aquellas con conminución tanto en la región supracondilar como en la intercondilar.

Tratamiento:

El manejo conservador ha perdido popularidad sin embargo, ciertas situaciones todavía requieren un tratamiento no quirúrgico: fracturas extraarticulares de baja energía y sin desplazamiento en paciente colaborador, paciente clínicamente no operables, lesionados medulares¹¹.

El tratamiento quirúrgico lo ideal es llevar a cabo la intervención en menos de 48h y si la cirugía se retrasa más de 8h usar tracción transesquelética con pin tibial.

Podemos utilizar diferentes abordajes quirúrgicos:

Abordaje lateral (+utilizado) : visualización, reducción y fijación de fracturas articulares simples del fémur distal.

Abordaje medial: es útil para exponer fracturas del fémur distal medial o fractura tipo Hoffa. También expone el paquete neurovascular cuando existe lesión del mismo.

Abordaje anterior: requiere una incisión en la línea media y una artrotomía parapatelar. Permite una excelente exposición de la articulación pero también requiere la separación del vasto intermedio. Permite flexibilidad intraoperatoria, si surge la necesidad, para cambiar de un clavo intramedular retrógrado a una placa lateral para lograr una mejor fijación sin tener que realizar una segunda incisión.

 Abordajes mínimamente invasivos:

Transarticular Percutaneous Osteosynthesis (TARPO):

Artrotomía parapatelar lateral para fracturas intraarticulares (tipo B y C).

Abordaje Minimally invasive plate osteosynthesis (MIPO): limita el abordaje a una exposición lateral y evita la disección medial. Se diseñó únicamente para fracturas extraarticulares o no desplazadas porque no permite una reducción articular adecuada¹².

Existen diferentes tipos de implantes¹³:

Implantes con placa:

Ø Dinamic condylar Screw fixation (DCS).

Ø Placas condilares no bloqueadas.

Ø Placas preconformadas laterales con tornilos bloqueados (gold estándar).

Tornillos a compresión.

Implantes intramedulares:

Ø Clavos retrógrados (gold estándar).

Ø Clavos anterógrados.

1. Fijación externa: puede usarse de manera temporal o definitiva.
2. Artroplastia total de rodilla: pacientes mayores con osteoporosis y artrosis previa en fracturas muy conminutas.

Teniendo en cuenta el tipo de implante disponible y el tipo de fractura (AO) se plantea el siguiente algoritmo:

• Tipo A (extraarticulares): placas bloqueadas vs clavos retrógrados.
• Tipo B (unicondilares): reducción cerrada con tornillos a compresión vs placas bloqueadas.
• Tipo C (intraarticulares): placas bloqueadas (C2 y C3) vs clavo retrógrado (C1)⁴.

Complicaciones:

La infección sigue siendo la complicación más importante del tratamiento quirúrgico pero con los avances en la técnica quirúrgica, la selección de pacientes y la terapia con antibióticos perioperatorios han disminuido las tasas de infección al 7 % ⁵.Los factores que contribuyen a un mayor riesgo de infección incluyen son traumatismos de alta energía, disección quirúrgica prolongada y extensa y estabilización quirúrgica inadecuada. Otra de las complicaciones es la pseudoartrosis, aunque se describe una mejora significativa en la literatura actual que está entre 0 % y 5 %, lograr una fijación estable del fragmento distal es fundamental para una unión exitosa ¹⁴. La consolidación defectuosa después del tratamiento de fracturas femorales distales. Los principales problemas son la malrrotación, el acortamiento y la mala alineación axial.Las deformidades torsionales frecuentemente pasan desapercibidas porque clínicamente no son fáciles de detectar y cuantificar. Es común tener cierta pérdida de movimiento, sin embargo, es importante obtener un rango de movimiento funcional.Para prevenir esta complicación se recomienda una fijación estable y un movimiento temprano de la articulación de la rodilla, particularmente en pacientes con un componente de fractura intraarticular¹².

CONCLUSIONES

• Son fracturas poco frecuentes, con distribución bimodal y presentan una elevada mortalidad, observándose peor pronóstico en pacientes politraumatizados.
• Las fracturas femorales distales siguen siendo un desafío quirúrgico porque las fracturas comúnmente son conminutas, articulares y, a menudo, los huesos son osteoporóticos.
• Los principios de manejo siguen los principios de la AO de reducción anatómica de la superficie articular, restauración de la alineación, longitud y rotación de las extremidades.
• La función de las placas de bloqueo y los implantes intramedulares ha seguido ampliándose en los últimos años y su desarrollo ha coincidido con el avance de las técnicas de colocación mínimamente invasivas.

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