Doctor no puedo mover la pierna: a propósito de un caso

Nº de DOI:10.34896/RSI.2025.17.79.001

AUTORES

1. Cristina Gargallo Martínez. Graduada en Medicina. FEA Urgencias Hospital Obispo Polanco, Teruel (España).
2. Andrea Soriano Barrera. Graduada en Enfermería. Enfermera Centro de Salud Utrillas, Teruel (España).
3. Carlos Antonio Utria Hernández. Graduado en Medicina. FEA Urgencias Hospital Obispo Polanco Teruel (España).
4. Sara Plou Izquierdo. Graduada en Medicina. FEA Medicina Familiar y Comunitaria Centro de Salud Sarrión, Teruel (España).
5. Pablo De Fez Febré. Graduado en Medicina. FEA Psiquiatría Hospital Obispo Polanco, Teruel. (España).
6. Alberto Muñoz Vos. Graduado en Medicina. MIR Medicina Familiar y Comunitaria en la unidad docente de Teruel, (España).

RESUMEN

La disección aguda de aorta tipo A (DAA) es una emergencia cardiovascular con altísima mortalidad si no se diagnostica y trata precozmente. Presentamos el caso de un varón de 70 años con dolor torácico súbito, que evolucionó hacia manifestaciones isquémicas severas en el miembro inferior izquierdo. El diagnóstico se sospechó clínicamente y se confirmó con ecografía transtorácica a pie de cama. El paciente fue intervenido de forma urgente con sustitución de aorta ascendente y requirió fasciotomía por síndrome compartimental. Este caso resalta la importancia de mantener una alta sospecha clínica, incluso ante presentaciones atípicas, y el valor de las herramientas diagnósticas rápidas en escenarios críticos.

PALABRAS CLAVE

Disección de aorta, dolor torácico, isquemia, dímero-D, ecografía en el punto de atención.

ABSTRACT

Acute aortic dissection type A (AAD) is a cardiovascular emergency with very high mortality if not diagnosed and treated early. We present the case of a 70-year-old male with sudden chest pain, which evolved into severe ischemic manifestations in the left lower limb. The diagnosis was clinically suspected and confirmed by bed-side transthoracic ultrasound. The patient underwent urgent surgery with ascending aortic replacement and required fasciotomy due to compartimental syndrome. This case highlights the importance of maintaining high clinical suspicion, even in atypical presentations, and the value of rapid diagnostic tools in critical scenarios.

KEY WORDS

Aortic dissection, chest pain, ischemia, D-dimer, point of care ultrasound.

INTRODUCCIÓN

La disección aguda de aorta tipo A se produce por la rotura de la capa íntima de la aorta ascendente, permitiendo que la sangre penetre en la capa media y cree un falso lumen. Esta patología catastrófica tiene una incidencia baja (3–4 casos por 100.000 habitantes/año), pero su letalidad puede alcanzar el 50% en las primeras 48 horas sin tratamiento.

El síntoma clásico es el dolor torácico súbito, intenso, descrito como desgarrador, que puede irradiarse al cuello, espalda o abdomen. Sin embargo, no todos los pacientes presentan este cuadro típico. Manifestaciones neurológicas, síncope o signos de isquemia periférica pueden ser la primera o única expresión clínica, dificultando el diagnóstico.

La DAA requiere intervención quirúrgica inmediata. La demora en el diagnóstico está directamente asociada a peor pronóstico, lo que subraya la necesidad de sospecha clínica constante y el uso adecuado de biomarcadores e imagen, incluso en entornos con recursos limitados.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 70 años, sin antecedentes cardiovasculares relevantes, acude a urgencias por dolor torácico de inicio súbito e irradiado hacia cabeza y ambas extremidades. A su llegada, el dolor torácico se había atenuado, pero persistía un dolor severo en el miembro inferior izquierdo, acompañado de frialdad, palidez y ausencia de movilidad y sensibilidad distal.

La exploración física evidenció signos claros de isquemia aguda en la extremidad izquierda, con abolición de pulsos distales. No presentaba alteraciones neurológicas centrales ni signos de embolia cerebral. La tensión arterial era ligeramente asimétrica entre ambos brazos.

La analítica inicial mostró una marcada elevación del dímero-D (>19000 ng/mL), sin leucocitosis ni alteraciones en enzimas cardiacas. Ante la sospecha de disección aórtica, se realizó ecografía transtorácica a pie de cama, la cual mostró un flap intimal en la aorta ascendente, hallazgo característico de disección.

Con el diagnóstico de DAA, el paciente fue trasladado de urgencia a cirugía cardiovascular. Se realizó sustitución de la aorta ascendente con injerto protésico. Debido al tiempo de isquemia prolongada en la extremidad inferior izquierda, se desarrolló síndrome compartimental que requirió fasciotomía. La evolución posoperatoria fue favorable y el paciente fue dado de alta tras recuperación funcional parcial del miembro.

DISCUSIÓN

La disección de aorta tipo A es una condición potencialmente letal que requiere una intervención urgente. Su incidencia es baja (3–4 casos por 100.000 personas/año), pero su impacto clínico es elevado. La mortalidad sin tratamiento quirúrgico alcanza el 50% en las primeras 48 horas^1,2.

La disección se inicia por una lesión en la capa íntima de la aorta, con propagación del flujo sanguíneo hacia la capa media. Esto genera un falso lumen, que puede comprimir el lumen verdadero y comprometer el flujo hacia órganos vitales. Cuando la disección se extiende a arterias periféricas, puede provocar isquemia de extremidades o incluso infartos viscerales, como intestinales o renales.^1,2

Entre los factores de riesgo para la disección aórtica aguda se incluyen la edad avanzada, el sexo masculino, la hipertensión sistémica, la presencia de un aneurisma aórtico preexistente o una variante de la disección aórtica, y factores de riesgo para la aterosclerosis. Se ha observado una variación estacional en la incidencia de la disección aórtica. En menores de 40 años, estos factores de riesgo son menos frecuentes, pero suelen estar presentes otros factores predisponentes, como trastornos del tejido conectivo, vasculitis, válvula aórtica bicúspide, coartación aórtica, síndrome de Turner, cirugía valvular aórtica previa, instrumentación vascular, traumatismo, levantamiento de pesas de alta intensidad u otro ejercicio, y consumo de cocaína^1,2,3.

El dolor torácico típico, de carácter desgarrador y de inicio súbito, puede estar ausente en fases avanzadas. Las manifestaciones neurológicas y/o isquémicas en extremidades, se presentan en hasta el 30% de los pacientes^1,2,3.

La elevación del dímero-D es útil como marcador de descarte, aunque su especificidad es baja. Valores elevados, especialmente por encima de 500 ng/mL, pueden apoyar la sospecha diagnóstica en el contexto clínico adecuado^1,2,4.

La ecografía transtorácica a pie de cama ha ganado protagonismo en contextos de urgencia, permitiendo el diagnóstico rápido en pacientes inestables. Aunque menos sensible que la angio-TC, su disponibilidad inmediata y no invasiva la hace valiosa, especialmente en centros sin acceso inmediato a imagen avanzada^1,2,4.

El tratamiento inicial de la disección aórtica aguda diagnosticada o con alta sospecha se centra en el control del dolor, la frecuencia cardíaca y la presión arterial, mediante betabloqueantes o alternativamente verapamilo o diltiazem. El tratamiento definitivo de elección es quirúrgico. Las opciones incluyen la sustitución de la aorta ascendente, y en casos complejos, técnicas como el ‘Frozen Elephant Trunk’. La afectación distal, como en el paciente descrito, puede requerir intervenciones adicionales, como revascularización o fasciotomía^4,5,6.

CONCLUSIONES

La disección aguda de aorta tipo A es una patología infrecuente, pero extremadamente grave. Su presentación clínica puede ser engañosa, como lo muestra este caso, donde los síntomas torácicos cedieron y persistió una isquemia distal como único signo evidente. El uso de biomarcadores como el dímero-D y herramientas diagnósticas accesibles como la ecografía a pie de cama pueden ser determinantes para acelerar el diagnóstico y la intervención quirúrgica.

BIBLIOGRAFÍA

1. DeMartino RR, Sen I, Huang Y, et al. Population-Based Assessment of the Incidence of Acute Aortic Dissection. JAMA Surg. 2021;156(7):646–54.
2. Evangelista A, Isselbacher EM, Bossone E, et al. Insights From the International Registry of Acute Aortic Dissection: A 20-Year Experience of Collaborative Clinical Research. Circulation. 2018;137(17):1846–60.
3. Suzuki T, Distante A, Zizza A, et al. Diagnosis of acute aortic dissection by D-dimer: the International Registry of Acute Aortic Dissection Substudy. Circulation. 2009;119(20):2702–7.
4. Strayer RJ, Shearer PL, Hermann LK. Screening, evaluation, and early management of acute aortic dissection in the ED. Curr Cardiol Rev. 2012 May;8(2):152-7.
5. Nienaber CA, Clough RE. Management of acute aortic dissection. Lancet. 2015;385(9970):800–11.
6. Shrestha M, Beckmann E, Krueger H, et al. Total aortic arch replacement with the frozen elephant trunk technique: 10-year follow-up single-center experience. Eur J Cardiothorac Surg. 2017;52(2):324–31.