Uveítis en la artritis idiopática juvenil. A propósito de un caso de presentación atípica

AUTORES

1. Inés Munuera Rufas. Grado en Medicina. Hospital Universitario Miguel Servet, Oftalmología.
2. Elena Marcén Solanas. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Oftalmología.
3. Álvaro Tello Fernández. Grado en Medicina. Hospital Universitario Miguel Servet, Oftalmología.
4. Mario García Hermosín. Grado en Medicina. Hospital Universitario Miguel Servet, Oftalmología.
5. Víctor Mallén Gracia. Grado en Medicina. Hospital Universitario Miguel Servet, Oftalmología.
6. Mireia Buil Martínez. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Oftalmología.

RESUMEN

La artritis idiopática juvenil (AIJ) es la causa más frecuente de uveítis en la infancia. Se presenta un caso con presentación atípica y su evolución y se realiza una revisión bibliográfica del tema. El caso trata de un niño de 4 años que es llevado a urgencias porque la madre lo nota torpe y es diagnosticado finalmente de panuveítis bilateral. Presenta 4 años más tarde otro brote ocular anterior y a los 7 años un brote articular, estableciendo el diagnóstico de AIJ en la categoría de artritis-entesitis HLAB27+. En la actualidad, presenta secuelas secundarias a la inflamación crónica y un déficit visual leve-moderado. La uveítis asociada a la AIJ tiene una serie de particularidades que hacen que a menudo no se sospeche hasta que aparecen las complicaciones, siendo una causa destacada de deficiencia visual en la infancia. Es importante de descartar AIJ en un niño con uveítis y buscar activamente mediante screening uveítis en un niño con AIJ, ya que la detección y tratamiento precoz disminuyen el riesgo de secuelas.

PALABRAS CLAVE

Artritis, artritis idiopática juvenil, uveítis, uveítis juvenil, panuveítis, pediatría, reumatología.

ABSTRACT

Juvenile idiopathic arthritis (JIA) is the most frequent cause of uveitis in childhood. A case with atypical presentation and its evolution is presented and a bibliographic review of the subject is made. The case deals with a 4-year-old boy who is taken to the emergency department because his mother notices him clumsy and he is finally diagnosed with bilateral panuveitis. He presents 4 years later with another ocular flare-up and at the age of 7 years with a joint flare-up, establishing the diagnosis of JIA in the category of HLAB27+ arthritis-entesitis. Currently, she presents with sequelae secondary to chronic inflammation and mild-moderate visual deficit. JIA-associated uveitis has a number of peculiarities that mean that it is often not suspected until complications appear, and it is a leading cause of visual impairment in childhood. It is important to rule out JIA in a child with uveitis and to actively screen for uveitis in a child with JIA, as early detection and treatment decreases the risk of sequelae.

KEY WORDS

Arthritis, juvenile idiopathic arthritis, uveitis, juvenile uveitis, panuveitis, pediatrics, rheumatology.

INTRODUCCIÓN

La artritis idiopática juvenil (AIJ) engloba un grupo heterogéneo de entidades caracterizadas por una artritis crónica que aparecen antes de los 16 años. Es la enfermedad reumatológica crónica más frecuente en la edad pediátrica, con una incidencia de 10-20 casos nuevos por cada 100.000 niños año¹. Además, es la causa más frecuente de uveítis en la infancia. La uveítis de la AIJ tiene una serie de particularidades que hacen que a menudo no se sospeche hasta que aparecen las complicaciones, siendo históricamente una causa no desdeñable de déficit visual y ceguera en la infancia. En los últimos años estas cifras están en descenso gracias a la aplicación del screening oftalmológico en pacientes afectos de AIJ y a los avances en el tratamiento con el desarrollo de nuevos fármacos. Es por ello destacable el papel del oftalmólogo en esta enfermedad de manejo interdisciplinar.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

El caso trata de un niño de 4 años que es llevado a urgencias en junio de 2008 porque la madre lo nota más torpe. Allí se le diagnostica de uveítis bilateral y cataratas, y se le propone cirugía. Es remitido a un hospital de referencia en oftalmología para realizar una valoración. En la exploración, se constata una agudeza visual (AV) de 0,1 en ojo derecho y 0,3 en ojo izquierdo. Las pupilas responden normorreactivas y son isocóricas. En el examen de polo anterior de ambos ojos se observa un Tyndall de dos cruces en cámara anterior y de una cruz retrolental, con sinequias posteriores y facoesclerosis incipiente. La conjuntiva no está hiperémica y no se observan precipitados retroqueráticos. La presión intraocular es de 15 mmHg. En el fondo de ojo el vítreo tiene un aspecto turbio, sobre todo en la zona anterior, y en el ojo derecho se aprecian condensaciones algodonosas en la zona inferior con bridas hacia la papila. Se inicia tratamiento con corticoide en colirio 4 veces al día y atropina en colirio dos veces al día. Se realiza una exploración quirúrgica donde se ve con mayor detalle el fondo de ojo. En el ojo derecho se observa una vitritis intensa que dificulta ver detalles de la retina, con un vítreo anterior más organizado y condensaciones vítreas centrales y periféricas. En el ojo izquierdo el vítreo está algo menos turbio y permite ver algún detalle retiniano, observando una papila hiperémica congestiva. No se observan signos de vasculitis ni focos coriorretinianos. Se establece de esta manera el diagnóstico de panuveítis bilateral. Por la mala evolución del proceso, se inicia tratamiento con metotrexate 15 mg subcutáneo semanal y se realiza protocolo de estudio con reumatología, descartando signos de artritis, vasculitis y enfermedad inflamatoria intestinal. Se consigue controlar la inflamación en las revisiones y en noviembre de 2009 se retira el metotrexate. En mayo de 2012 acude de nuevo a urgencias por visión de cuerpos flotantes móviles, sin dolor ni visión borrosa. En ese momento, la AV es de 0,4 en ojo derecho y 0,5 que mejora a 0,9 con estenopeico en ojo izquierdo. En polo anterior aparece alguna célula aislada en cámara anterior, pigmento en cristaloides anterior, sinequias posteriores casi 360º y conjuntiva blanca. El fondo de ojo es claro, aunque presenta desprendimiento de vítreo posterior incompleto con flóculo prepapilar en ambos ojos. Ante la dudosa reactivación de uveítis anterior por la mínima celularidad en cámara anterior, se realiza el mismo tratamiento, controlando el episodio. En 2015 es remitido al servicio de reumatología pediátrica por dolor y signos inflamatorios articulares en tobillos, tarsos y tendones aquíleos. En la analítica presenta un sutil aumento de reactantes de fase aguda (VSG, PCR). El estudio inmunológico ofrece resultado positivo para HLAB51 y negativo para HLAB27, factor reumatoide (FR) y ANA. Se diagnostica de AIJ en la categoría de artritis-entesitis HLAB27+. Se inicia de nuevo tratamiento con metotrexate vía oral y luego subcutáneo 15 mg semanal, con respuesta parcial e intolerancia digestiva, por lo que se comienza tratamiento con adalimumab 40 mg subcutáneo bisemanal. Continua con el seguimiento oftalmológico hasta fecha actual, sin presentar otro brote ocular. En la actualidad mantiene una AV de 0,6 en ojo derecho y 0,7 en ojo izquierdo. A pesar del tratamiento con corticoide en los brotes, la presión intraocular es de 14 mmHg. En el ojo derecho presenta una queratopatía en banda incipiente, sinequias posteriores casi 360º y catarata. En el ojo izquierdo sinequias posteriores en los 180º inferiores y catarata. No presenta vitritis en el fondo de ojo y presenta buena arquitectura macular en la tomografía de coherencia óptica (OCT).

DISCUSIÓN

Se denomina AIJ a la presencia de artritis en una o varias articulares, que comienza antes de los 16 años y persiste al menos 6 semanas. La edad de comienzo es habitualmente entre el año y los 3 años de vida y es más frecuente en niñas. Se han descrito casos en todas las razas y áreas geográficas, aunque con diferencias de distribución probablemente debidas a las variaciones genéticas².

Por definición, no tiene una etiología conocida. Se postula que existe cierta predisposición genética, asociada a variaciones en haplotipos y polimorfismos de genes relacionados con interleuquinas. El mecanismo final es una respuesta inmunitaria patológica frente a factores desencadenantes (infecciones, vacunas, estrés) que conduce a un estado inflamatorio crónico de la membrana sinovial de las articulares, provocando daños estructurales irreversibles. La alteración inmunitaria es compleja y se ha visto que intervienen diferentes mediadores según el subtipo³. La respuesta inflamatoria tiene manifestaciones extraarticulares, indicio de la naturaleza sistémica de la enfermedad. Las más frecuentes son la fiebre, el rash y la uveítis.

Al ser una enfermedad heterogénea, históricamente la clasificación de los subtipos ha sido cambiante. Hoy en día la clasificación establecida es la de la ILAR (Liga Internacional Contra el Reumatismo, revisión de 2014), que además reemplazó el anterior término de Artritis Reumatológica Infantil por AIJ⁴:

• Sistémica, también conocida como enfermedad de Still. Se caracteriza por un cuadro clínico consistente en artritis, fiebre, exantema asalmonado, adenopatías, serosistis o hepatoesplenomegalia.
• Oligoarticular, la forma más común: se afectan como máximo 4 articulaciones. En el 40% de los niños con este subtipo tienen ANA + y es la forma con más riesgo de uveítis.
• Poliarticular: tiene 5 o más articulaciones afectadas. Puede ser:
  • FR+: el más parecido a la AR del adulto.
  • FR -.
• Asociada a entesitis, incluye a pacientes con artritis y entesitis. Los sitios más afectados de entesis son la inserción del tendón de Aquiles, la fascia plantar y el área del tarso, como en este caso. A menudo es leve y remitente. La mitad de los niños desarrollan oligoartritis y otros progresan y afectan articulaciones sacroilíacas y columna, pareciéndose más a la espondilitis anquilosante del adulto. La mayoría de estos casos son HLAB27 positivos. Estos pacientes tienen riesgo tanto de uveítis crónica como aguda.
• Artritis psoriásica. Se acompaña de lesiones cutáneas o en las uñas tipo psoriásicas.
• Artritis indiferenciada. No cumplen criterios de ninguna categoría o cumplen más de dos categorías.

El diagnóstico es esencialmente clínico y hay que excluir antes otras causas de patología articular, mediante la clínica, exploración física, estudio del líquido sinovial y ecografía, estudio hematológico de reactantes de fase aguda y estudios inmunitarios (FR, ANA, HLA). Después se describe la forma clínica según los criterios de inclusión y exclusión.

Existen recomendaciones específicas según el subtipo, pero en general se usan para el tratamiento antiinflamatorios no esteroideos, corticoides vía tópica, oral o intravenosa, fármacos modificadores de la enfermedad (el más usado el metotrexate, leflunomida y sulfasalazina aunque no se emplean mucho en pediatría se reservan para casos con mala respuesta a metotrexato), inmunosupresores para artritis sistémica grave (azatriopina y ciclofosfamida) y agentes biológicos (antiTNFalfa, en concreto etanercept para la artritis es muy efectivo). En un paciente afecto de AIJ la inmunosupresión puede controlar la aparición de brotes de uveítis⁵.

La uveítis es la manifestación extraarticular más frecuente de la AIJ. Los principales factores de riesgo de afectación ocular son la forma oligoarticular HLADR5+, ANA +, el sexo femenino, y edad de inicio precoz⁴. La uveítis es típicamente anterior, aunque en este caso la presentación es en forma de panuveítis. Se puede manifestar de forma aguda o crónica. La forma aguda se asocia típicamente con niños con espondiloartropatía HLAB27 + y suele ser unilateral, episódica y con la triada característica de dolor-ojo rojo-fotofobia. La crónica es la manifestación más típica. Se trata de una uveítis granulomatosa mayoritariamente bilateral y paucisintomática. Tiene sus particularidades; se trata de una uveítis de “ojo blanco”, en la que no hay congestión ciliar y el paciente no suele quejarse, aunque tengan mucha celularidad. Algunos pacientes refieren un aumento de moscas volantes. Debido a la escasa sintomatología, a menudo no se sospecha hasta que aparecen las complicaciones; sinequias posteriores, catarata, queratopatía en banda, glaucoma, edema macular quístico, membrana epirretiniana, estrabismo, ambliopía…⁶ Las complicaciones se dan aproximadamente la mitad de los pacientes y se estima que el 10-20% tendrán pérdida grave de la visión⁷.

La mayoría de los casos de uveítis son posteriores al brote de artritis, con un riesgo mayor al debut que va disminuyendo a los años. Por ello, está establecido realizar screening de uveítis en todo niño con AIJ, ajustado según su riesgo⁸. El seguimiento involucra una combinación de pruebas:

• Cálculo de la mejor agudeza visual corregida.
• Examen de polo anterior: sinequias posteriores, precipitados retroqueráticos, opacidades cristalinas, queratopatía en banda.
• Presión intraocular: por la inflamación del ojo, el uso de corticoides y las sinequias posteriores que puedan producir un bloqueo pupilar.
• Fondo de ojo: ver grado de opacidad del vítreo, si uveítis posterior, papilitis.
• OCT macular: una de las complicaciones es el edema macular cristaloide o la membrana epirretiniana secundarios a inflamación.

Aunque en la mayoría de los casos la artritis precede a la uveítis, también puede ocurrir, al contrario, como en el caso presentado, por lo que ante un niño con uveítis no infecciosa hay que realizar un estudio para descartar enfermedades sistémicas, principalmente AIJ.

Las recomendaciones para el tratamiento de uveítis activa son, escalonadamente⁵.

• Corticoide tópico. Se dosifica según el grado de inflamación. Es común no controlar la inflamación con tratamiento tópico y tener que pasar a tratamiento inmunosupresor sistémico.
• Corticoide sistémico. Se utiliza cuando la inflamación es alta y no mejora con corticoide tópico o como puente al tratamiento con el siguiente escalón. Puede ser oral o vía subtenon.
• Fármacos modificadores de la enfermedad: metotrexato subcutáneo 15 mg/m2 semanal. Se mantiene 12 meses desde que la uveítis se controla.
• Anticuerpos monoclonales. A diferencia de la artritis, parece que para la uveítis infliximab y abalimumab serían más efectivos que etanercept, por eso son los fármacos que más se usan eligiendo uno u otro de forma individualizada. Se asocian al tratamiento con metrotexate y se dejan hasta 2 años después de la remisión de la uveítis, pudiendo retirar el metotrexato antes.
• Terapia biológica. En estudio abatacept, tocilizumab, rituximab.

También se utilizan fármacos midriáticos (ciclopléjico o tropicamida) para prevenir la formación de sinequias posteriores. Una vez que aparecen, pierden eficacia. En niños es recomendable usar un fármaco de acción relativamente corta y suspender lo antes posible para disminuir el riesgo de ambliopía.

Además, es muy importante insistir a los padres en la importancia de no faltar a las revisiones, acudir urgentemente si detectan síntomas de alarma y advertir al niño cuando se le dé el alta de que compruebe su visión monocular al menor una vez por semana, ya que el riesgo de uveítis no desaparece completamente. También debe hacerse una revisión optométrica anualmente.

CONCLUSIÓN

Es importante descartar AIJ en un niño con uveítis y buscar activamente mediante screening uveítis en un niño con AIJ, ya que la detección y tratamiento precoz disminuye el riesgo de secuelas. Para el manejo de esta entidad, es esencial la cooperación entre pediatría, reumatología y oftalmología.

BIBLIOGRAFÍA

1. Oen KG, Cheang M. Epidemiology of chronic arthritis in childhood. Semin Arthritis Rheum. 1996;26(3):575–91.
2. Espada G. Artritis idiopática juvenil. Parte 1: Diagnóstico, patogenia y manifestaciones clínicas. Arch Argent Pediatr. 2009;107(5):441–8.
3. Prakken B, Albani S, Martini A. Juvenile idiopathic arthritis. Lancet. 2011;377(9783):2138–49.
4. Sim KT, Venning HE, Barrett S, Gregson RM, Amoaku WM. Extended oligoarthritis and other risk factors for developing JIA-associated uveitis under ILAR classification and its implication for current screening guideline. Ocul Immunol Inflamm. 2006;14(6):353–7.
5. Angeles-Han ST, Ringold S, Beukelman T, Lovell D, Cuello CA, Becker ML, et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Screening, Monitoring, and Treatment of Juvenile Idiopathic Arthritis–Associated Uveitis. Arthritis Care Res. 2019;71(6):703–16.
6. Hoeve M, Ayuso VK, Schalij-Delfos NE, Los LI, Rothova A, De Boer JH. The clinical course of juvenile idiopathic arthritis-associated uveitis in childhood and puberty. Br J Ophthalmol. 2012;96(6):852–6.
7. Gregory AC, Kempen JH, Daniel E, Kaçmaz RO, Foster CS, Jabs DA, et al. Risk factors for loss of visual acuity among patients with uveitis associated with juvenile idiopathic arthritis: The systemic immunosuppressive therapy for eye diseases study. Ophthalmology. 2013;120(1):186–92.
8. Bou R, Adán A, Borrás F, Bravo B, Calvo I, De Inocencio J, et al. Clinical management algorithm of uveitis associated with juvenile idiopathic arthritis: interdisciplinary panel consensus. Rheumatol Int. 2015;35(5):777–85.