Proceso de atención de enfermería en paciente intervenida de mioma uterino

 

AUTORES

1. Ana San Román Sanmartín. Enfermera. Aragón, España.
2. Ainhoa Román Latorre. Enfermera. Aragón, España.
3. Elena Clemente Navarro. Enfermera. Aragón, España.
4. María Adiego Almudévar. Enfermera. Aragón, España.
5. Pilar Burillo Borreguero. Enfermera. Aragón, España.
6. Daniel Villalba Pamplona. Enfermero. Aragón, España.

 

RESUMEN

Este caso clínico aborda la atención integral de una mujer de 34 años diagnosticada con un mioma uterino de 2 cm, intervenida quirúrgicamente mediante histeroscopia con morcelación. A través del Proceso de Atención de Enfermería (PAE), se identificaron necesidades alteradas como el descanso y la participación en actividades recreativas, además de establecer diagnósticos enfermeros clave: temor ante la cirugía, dolor agudo y riesgo de infección. Las intervenciones, basadas en las taxonomías NANDA, NIC y NOC, permitieron un abordaje individualizado que favoreció la disminución del dolor, la reducción de la ansiedad y la prevención de complicaciones postoperatorias. La paciente mostró una evolución favorable, destacando la importancia de una planificación de cuidados adecuada y centrada en la persona.

PALABRAS CLAVE

Mioma uterino, proceso de atención de enfermería, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

This clinical case addresses the comprehensive care of a 34-year-old woman diagnosed with a 2-cm uterine fibroid who underwent hysteroscopy with morcellation. The Nursing Care Process (NCP) identified altered needs such as rest and participation in recreational activities, and key nursing diagnoses were established: fear of surgery, acute pain, and risk of infection. Interventions, based on the NANDA, NIC, and NOC taxonomies, enabled an individualized approach that led to pain reduction, anxiety reduction, and prevention of postoperative complications. The patient’s progress was favorable, highlighting the importance of appropriate, person-centered care planning.

KEY WORDS

Leiomyoma, nursing process, NANDA, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN

Mujer de 34 años, No tiene hijos. Vive con su marido en Zaragoza desde hace 7 años.

La paciente lleva bastante tiempo preocupada por sus ciclos menstruales y los dolores que lo acompañan por lo que decide acudir al médico y tras distintos exámenes se procede a la extracción de un mioma uterino.

PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO

Diagnóstico principal:

Tras la valoración de nuestra paciente mediante una exploración física, una entrevista personal y distintos exámenes y exploraciones por parte de ginecología, describimos como diagnóstico principal mioma uterino de 2 cm.

Elección del caso clínico:

Me he decidido por este caso de entre todos los que he podido ver en mis estancias en el quirófano ya que las cirugías de ginecología han sido las que más interesantes me han parecido.

He podido aprender mucho de todas las intervenciones ginecológicas y he podido ver con mis propios ojos aquellas patologías que afectan a las mujeres y sus respectivas cirugías.

Y finalmente, he elegido a una paciente con un mioma ya que, dentro de mi familia, hay algunas mujeres que han tenido miomas y han sido intervenidas, por lo que me ha parecido una experiencia muy enriquecedora poder entender a fondo la operación.

Obtención de datos:

Tras realizar una histeroscopia por parte de ginecología, se localiza un mioma uterino que dificulta la visibilidad uterina debido a su gran tamaño. La paciente acudió a consulta por sangrado abundante durante la menstruación, períodos muy largos y dolorosos. También refiere cansancio y sangrado entre periodos.

Tras histeroscopia y posterior cita con anestesia, se fija una fecha para la intervención de eliminación del mioma uterino.

Historia clínica:

Accedemos el día 5 de abril de 2023 a la historia clínica de nuestra paciente a la que se le ha citado el día de hoy en el quirófano para intervención.

• Alergias: No conocidas.
• Sexo: Femenino.
• Edad: 34 años.
• Patologías previas: Mioma uterino de 2 cm.
• Antecedentes familiares: Cáncer de pulmón (padre), HTA (madre).
• Medicación actual; Sibilla 2mg/0.03 (0-1-0).

 

Entrevista:

La entrevista prequirúrgica fue realizada por ginecología en la consulta previa y por el anestesista unos días antes de la intervención.

Hoy, día 5 de abril, nos encontramos en el antequirófano en el que recibimos a la paciente y nos entrevistaremos por parte de enfermería con ella para cerciorar los datos obtenidos por los facultativos en consultas previas al día de la intervención.

Lo primero que hicimos, fue crear un ambiente cómodo y tranquilizador para la paciente. Una vez conseguido, preguntamos sobre su estado de salud general. Nos cuenta que está un poco nerviosa pero que le está sirviendo nuestro apoyo.

Nos cuenta que desde hace unos meses sufría mucho dolor menstrual, más de lo habitual y con un sangrado muy abundante, por lo que decidió ir a su ginecólogo y fue ahí, cuando le detectaron el mioma.

Al preguntarle por la intervención, comprobamos que ha sido informada correctamente y que sabe que se le va a realizar una morcelación histeroscópica y que deberá permanecer ingresada en la planta de ginecología tras la operación.

Volvemos a comprobar su historia clínica, sus alergias, medicaciones habituales y si ha cumplido el ayuno desde anoche.

Procedemos a explicarle en qué va a consistir el procedimiento y canalizamos una vía periférica en mano derecha de calibre 18.

La paciente durante el pre-quirófano se encuentra consciente y orientada en espacio y tiempo. Contesta correctamente a las preguntas formuladas.

Exploración enfermera y valoración física

Inspección: No se observa nada que nos haga sospechar de otros problemas, encontramos piel íntegra y con buena hidratación y relleno capilar.

Palpación: Dolor moderado a la palpación de la zona uterina.

Percusión: Normal.

Auscultación: Normal, ausencia de soplos.

Toma de constantes: Obteniendo los siguientes resultados.

• Temperatura: 36.5ºC.
• Tensión arterial:122/85 mmHg.
• Frecuencia respiratoria: 16 resp/min.
• Frecuencia cardiaca: 75 ppm.
• Saturación de oxígeno: 99%.
• Glucemia capilar: 90 mg/dL.
• Peso: 56 kg.
• Altura: 162 cm.
• Índice de masa corporal: 21.3.

 

Uso de escalas^3,4:

Hemos considerado la utilización de 2 escalas para la valoración de la paciente:

En primer lugar, hemos utilizado la Escala Numérica Verbal para valorar el nivel de dolor que siente antes de la intervención, donde 0 es ausencia de dolor, entre 1-3 dolor suave, 4-6 dolor moderado, 7-9 dolor intenso y 10 el peor dolor imaginable. Hemos obtenido una puntuación 2, es decir, un dolor suave3.

Finalmente, realizamos el Test de Mallampati modificado por Samsoon y Young, que valora la correcta visualización de las estructuras faríngeas de la vía aérea y predice la dificultad en la intubación. Obtenemos Clase I (visibilidad del paladar blando, de la úvula y de los pilares amigdalinos⁴.

 

VALORACIÓN INICIAL DE ENFERMERÍA⁵

Respirar normalmente. NO ALTERADO.

La paciente tiene una respiración eupneica y un ritmo normal.

 

Comer y beber correctamente. NO ALTERADO.

No tiene problema a la hora de comer ni de saber lo que es beneficioso para su organismo, sin embargo, desde ayer por la noche, se encuentra en ayunas por la intervención.

 

Eliminar desechos corporales. NO ALTERADO es independiente y controla sus esfínteres.

 

Moverse correctamente y mantener una postura deseable. NO ALTERADO.

Es consciente de su posición y de mantenerla.

 

Dormir y descansar. ALTERADO.

Durante los periodos de menstruación, sufre intensos dolores en la zona uterina que le dificultan dormir y descansar correctamente.

 

Elegir ropa adecuada, vestirse y desvestirse. NO ALTERADO.

Completamente independiente.

 

Mantener la temperatura corporal. NO ALTERADO.

Se encuentra afebril y mantiene su temperatura corporal alrededor de los 36.5ºC.

 

Mantener el cuerpo limpio y bien arreglado y proteger el tegumento. NO ALTERADO.

Independiente y autónoma en su higiene y cuidados higiénicos.

 

Evitar peligros ambientales y lesionar a otros. NO ALTERADO.

Consciente y orientada en espacio y tiempo.

 

Comunicarse con los demás. NO ALTERADO.

Capaz de expresarse correctamente y de comunicarse y entenderse con los demás.

 

Orar según su propia fe. NO ALTERADO.

Libre en decisiones religiosas e ideológicas.

 

Trabajar de modo que haya un sentimiento de logro. NO ALTERADO.

Se encuentra conforme y satisfecha con su vida y sus acciones.

 

Jugar o participar en diferentes formas de recreación. ALTERADO.

Sufre limitaciones cuando tiene sangrados abundantes que le obliga a tener que hacer un control exhaustivo de la zona.

 

Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que lleva al desarrollo “normal” y la salud y utilizar los recursos de salud disponibles. NO ALTERADO.

Siempre está dispuesta a conocer y a ser asesorada en aspectos que le sean beneficiosos para su salud.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA⁶

Teniendo en cuenta las necesidades descritas anteriormente y en la valoración de nuestra paciente, hemos realizado una serie de diagnósticos siguiendo la taxonomía II de NANDA Internacional y el formato PES (Problema r/c Etiología m/p Signos y Síntomas), para ello, hemos utilizado la aplicación electrónica NNNConsult:

 

[000148] Temor r/c intervención quirúrgica m/p aumento frecuencia cardíaca.

Definición: Respuesta emocional básica e intensa generada por la detección de una amenaza inminente que implica una reacción de alarma inmediata.

Dominio: 9 Afrontamiento/Tolerancia al estrés.

Clase: 2 Respuestas de afrontamiento.

Necesidad: 9 Evitar peligros/seguridad.

Patrón: 7 Autopercepción-autoconcepto.

 

[00132] Dolor agudo r/c mioma uterino m/p informa de la intensidad usando escalas estandarizadas de valoración del dolor.

Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.

Dominio: 12 Confort.

Clase: 1 Confort físico.

Necesidad: 9 Evitar peligros/seguridad.

Patrón: 6 Cognitivo-perceptivo.

 

[00004] Riesgo de infección m/p procedimiento invasivo.

Definición: Susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.

Dominio: 11 Seguridad/Protección.

Clase: 1 Infección.

Necesidad: 9 Evitar peligros/seguridad.

Patrón: 1 Percepción-manejo de la salud.

 

PLANIFICACIÓN⁶

Una vez realizados los diagnósticos enfermeros de acuerdo con las necesidades de nuestra paciente y con la intención de mejorar su estado general, desarrollaremos unos objeticos y sus actividades pertinentes para alcanzar los resultados gracias a la taxonomía NOC y NIC.

 

[00148] Temor.

NOC: Nivel de Ansiedad (1211).

Definición: Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada, surgida de una fuente no identificable.

Dominio: 3 – Salud Psicosocial.

Clase: M – Bienestar Psicológico.

 

[121117] Ansiedad verbalizada.

Escala: 14 – Grado de un estado o respuesta negativo o adverso.

NIC: Enseñanza: Prequirúrgica (5610).

Dominio: 3 – Conductual.

Clase: S – Educación de los Pacientes.

Actividades:

• Informar al paciente y a la familia acerca de la fecha, hora y lugar programados para la cirugía.
• Informar al paciente y a la familia de la duración esperada de la operación.
• Conocer las experiencias quirúrgicas previas del paciente, sus antecedentes, nivel cultural y grado de conocimiento de la cirugía.
• Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y comente sus inquietudes.

 

Quién y Cuándo:

• El personal tanto de planta como de quirófano informará a la paciente y a sus familiares en todo momento.
• Se atenderán todas las dudas que la paciente pueda tener.
• Se mantendrá una buena comunicación con la paciente para favorecer su bienestar y reducir sus temores, haciéndola partícipe de la intervención.

 

[00132] Dolor agudo

NOC: Satisfacción del Paciente/Usuario: Control de los Síntomas (3011).

Definición: Grado de percepción positiva de los cuidados enfermeros para aliviar los síntomas de la enfermedad.

Dominio: 5 – Salud Percibida.

Clase: EE – Satisfacción con los Cuidados.

Indicador: [301116] Cuidado para controlar el dolor.

Escala: 18 – Grado de percepción de expectativas positivas.

 

Objetivo:

Trabajaremos para conseguir eliminar y suprimir el dolor de la paciente mediante la administración de analgesia tanto prequirúrgica como postquirúrgica.

NIC: Administración de Medicación (2300).

Dominio: 2 – Fisiológico: Complejo.

Clase: H – Control de Fármacos.

Actividades:

• Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
• Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco.
• Notificar al paciente el tipo de medicación, la razón para su administración, las acciones esperadas y los efectos adversos antes de administrarla, según sea apropiado.

 

Quién y Cuándo:

• El personal de enfermería del área quirúrgica será el encargado de la administración de los fármacos necesarios para la inducción de la anestesia y el control del dolor.
• La medicación será pautada por anestesistas y ginecólogos encargados de realizar la operación.

 

[00004] Riesgo de infección.

NOC: Recuperación Quirúrgica: Postoperatorio Inmediato (2305).

Definición: Grado en que una persona alcanza la función basal fisiológica después de una cirugía mayor que requiere anestesia.

Dominio: 2 – Salud Fisiológica.

Clase: AA – Respuesta Terapéutica.

Indicador: [230521] Sangrado.

Escala: 14 – Grado de un estado o respuesta negativo o adverso.

Objetivo:

Conseguir una recuperación óptima de la paciente evitando el riesgo de infección. Mantendremos una correcta higiene y asepsia en el procedimiento para prevenir complicaciones. Se prestará especial atención al riesgo de sangrado posquirúrgico.

NIC: Control de Infecciones: Intraoperatorio (6545).

Dominio: 2 – Fisiológico: Complejo.

Clase: J – Cuidados Perioperatorios.

Actividades:

• Verificar la integridad del embalaje estéril.
• Limitar y controlar la circulación de personas en el quirófano.
• Verificar que se han administrado los antibióticos profilácticos adecuados.
• Aplicar precauciones universales.

 

Quién y Cuándo:

• Todo el personal del área quirúrgica será responsable de mantener un correcto control de infecciones antes y durante la intervención.
• Se seguirá el protocolo establecido en el quirófano.
• Se notificará cualquier incidencia para evitar infecciones relacionadas con la pérdida de la esterilidad.

 

EJECUCIÓN

Nuestro plan de cuidados planteado para la paciente está fundamentado en su cuidado durante su estancia en el quirófano, desde que la recibimos en la acogida, hasta que abandona nuestro servicio tras pasar unas horas en el área URPA (Unidad de Reanimación Post Anestésica).

El objetivo principal, es la eliminación del mioma uterino que ha sido el causante de su ingreso e intervención.

Como objetivos secundarios encontramos otros como conseguir un nivel de confort durante su estancia en la unidad trabajando sus niveles de ansiedad y temor. También, eliminar el dolor que le genera dicho mioma mediante la administración de distintos fármacos. Además de otros objetivos como: mantener la esterilidad y el buen funcionamiento del material y del medio, reducir el riesgo que pueda conducir a una infección entre otros.

La paciente, pese a estar muy nerviosa, se mostró muy colaborativa tanto en el prequirófano como en el postquirófano.

La intervención se realizó mediante histeroscopia y se ha eliminado el mioma con la técnica de morcelación. Ha tenido lugar en el quirófano segundo del Hospital Nuestra Señora de Gracia a las 10:40 horas de la mañana del día 5 de abril del 2023.

En la cirugía se encontraban dos ginecólogos, un anestesista, una enfermera instrumentista, una enfermera circulante, la enfermera en prácticas y el TCAE.

Se realizó sin imprevistos y la paciente ha sido acompañada por la enfermera circulante a la URPA donde ha permanecido unas horas hasta que un celador la ha acompañado a planta donde permanecerá unos días hasta su alta.

Todo lo realizado desde su llegada a quirófano ha sido correctamente registrado en la base de datos para que quede constancia de los administrado y realizado y poder llevar un seguimiento desde planta.

 

EVALUACIÓN⁶

[1211] Nivel de ansiedad.

Ha conseguido mejorar su nivel de temor a la intervención y a la recuperación y está mucho más tranquila. Ha confiado en el equipo y ha trabajado en los ejercicios que se compartieron por parte de enfermería para afrontar su miedo.

[3011] Satisfacción del paciente/usuario: control de los síntomas.

La paciente ya no siente dolor, tras la eliminación del mioma y la pauta de analgesia postcirugía han conseguido que su nivel de dolor disminuya totalmente.

[2305] Recuperación quirúrgica: postoperatorio inmediato.

Tras la intervención, tuvo un leve sangrado y tras unas horas en el post-quirófano, ya no ha vuelto a tener más.

 

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

Este caso clínico resalta la importancia de una atención de enfermería estructurada basada en el PAE. La aplicación de diagnósticos NANDA, junto con intervenciones NIC y NOC, permitió una atención integral. La paciente logró un postoperatorio sin complicaciones, con disminución del dolor y ansiedad, y sin signos de infección. Es fundamental continuar con la educación del paciente y el seguimiento postquirúrgico para garantizar su bienestar a largo plazo.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Berman A., Snyder S., Fundamentos de Enfermería Kozier & Erb, 9ºedición, vol.1, Madrid Pearson Educación SA, 2013.
2. Calculadora del índice de masa corporal (IMC). The Texas Heart Institute. https://www.texasheart.org/heart-health/heart-information-center/topics/calculadora-del-indice-de-masa-corporal-imc/ (último acceso 16 mayo 2025).
3. Hospital Universitario de Fuenlabrada. Escalas de Evaluación del Dolor file:///C:/Users/Usuario/Downloads/escalas_de_evaluacion_del_dolorsubido%20(1).pdf (ultimo acceso 14 mayo 2025)
4. Clasificación de Mallampati. Masteremergenciasua.com. https://masteremergenciasua.com/clasificacion-de-mallampati/ (último acceso 16 mayo 2025).
5. Guía básica de valoración según 14 necesidades de V. Henderson Pasillitos de Hospital. 2018 Disponible en: https://pasillitosdehospital.wordpress.com/guia-basica-de-valoracion-segun-14-necesidades-de-v-henderson/ (último acceso 13 mayo 2025).
6. Elsevier B.V. NNNConsult. https://www.nnnconsult.com/ (último acceso 13 abril 2025).