Manejo de la vía aérea difícil con fibrobroncoscopio. Materiales y método

AUTORES

1. Pablo Muñoz Torrealba. Graduado en Enfermería. Enfermero en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
2. María Nieves Mirón Sierra. Diplomada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
3. Omar Gómez García. Diplomado en Enfermería. Enfermero en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
4. María Sevil Aguareles. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.

RESUMEN

Hasta un 30% de las muertes que se atribuyen a la anestesia son debidas a la imposibilidad de mantener la vía aérea permeable. La vía aérea difícil se define como la situación clínica en la que un anestesiólogo tiene dificultad con la ventilación con máscara, dificultad con la intubación traqueal o ambas. La utilización del fibrobroncoscopio ha sido uno de los caminos más efectivos para la intubación traqueal en situaciones en las que la laringoscopia es peligrosa o imposible. Permite iluminar y ver amplificada, con todo lujo de detalles, el interior de la vía aérea. Es la técnica más segura y resolutiva en el paciente con vía aérea difícil, ya que permite la intubación endotraqueal (IOT) despierto o bajo sedación. Por ello, es imprescindible estar familiarizado con su manejo, tanto desde la rama medica como la enfermera ya que generalmente es la enfermera de anestesia quien prepara el material y ejerce como ayudante en el proceso.

PALABRAS CLAVE

Manejo de la vía aérea, cuidados de enfermería, broncoscopio.

ABSTRACT

Up to 30% of deaths attributed to anaesthesia are due to impossibility to keep the airway permeable. Difficult airway is defined as the clinical situation in which an anesthesiologist has difficulty with mask ventilation, difficulty with tracheal intubation, or both. The use of the fiberoptic bronchoscope has been one of the most effective ways for tracheal intubation in situations where laryngoscopy is dangerous or impossible. It allows the interior of the airway to be illuminated and magnified, in great detail. It is the safest and most resolute technique in patients with a difficult airway, as it allows endotracheal intubation (IOT) awake or under sedation. Therefore, it is essential to be familiar with its handling, both from the medical branch and the nurse, since it is generally the anesthesia nurse who prepares the material and acts as an assistant in the process.

KEY WORDS

Airway management, nursing care, bronchoscope.

DESARROLLO DEL TEMA

Hasta un 30% de las muertes que se atribuyen a la anestesia son debidas a la imposibilidad de mantener la vía aérea permeable. Las principales complicaciones de la intubación difícil son la muerte, el daño cerebral o miocárdico y los traumatismos de las vías aéreas¹.

Es por ello que el correcto manejo de la vía aérea es imprescindible cuando nos enfrentamos a una situación de urgencia o a una vía aérea difícil.

La vía aérea difícil se define como la situación clínica en la que un anestesiólogo tiene dificultad con la ventilación con máscara, dificultad con la intubación traqueal o ambas:

a) Dificultad en la ventilación con máscara: cuando no es posible para un anestesiólogo mantener saturación parcial de oxígeno (SatPO2)> 90 %, utilizando 100 % de O2 y presión positiva con máscara en un paciente cuya SatO2 era normal antes de comenzar la anestesia.

b) Dificultad a la intubación traqueal: si la correcta inserción del tubo traqueal con laringoscopio convencional requiere más de tres intentos o más de 10 minutos^{2, 3, 4, 5}.

Las causas más habituales de vía aérea difícil son la laringoscopia difícil, la limitación del movimiento del cuello, la apertura oral limitada, el cuello grueso o corto, el aumento de tejidos blandos, la micrognatia, la dificultad para insertar el tubo endotraqueal, la estenosis de vía aérea, la parálisis de cuerdas vocales y la compresión traqueal⁶.

La utilización del fibrobroncoscopio ha sido uno de los caminos más efectivos para la intubación traqueal en situaciones en las que la laringoscopia es peligrosa o imposible, y es reconocida como la técnica de primera elección en pacientes con vía aérea difícil.

Por este motivo se considera que el conocimiento de la técnica y la preparación del material necesario para su realización tiene gran importancia para el personal de enfermería del área quirúrgica⁷.

Que es un fibrobroncoscopio:

Esencialmente, se trata de un instrumento que, gracias a la aplicación de los principios físicos de la transmisión de la luz, la fibra de vidrio y las leyes de la óptica, nos permite iluminar y ver amplificada, con todo lujo de detalles, el interior de la vía aérea. Algunos fibrobroncoscopios cuentan con un canal de trabajo, a través del cual se puede aspirar secreciones, instilar sustancias (anestésicos locales) y pasar guías para la toma de muestras. Permite guiar tubos endotraqueales y bloqueadores bronquiales bajo visión directa y es la técnica más segura y resolutiva en el paciente con vía aérea difícil, ya que permite la intubación endotraqueal (IOT) despierto o bajo sedación.

Un fibrobroncoscopio posee tres secciones:

1. cuerpo: consta de una palanca de control del movimiento de la punta, un canal de trabajo y aspiración y un visor.
2. cordón de inserción: es la parte más delicada del fibrobroncoscopio. Contiene las fibras que transmiten la luz, las que transmiten la imagen, las que realizan flexión-extensión de la punta y el canal de trabajo. Es la parte que contacta con el paciente.
3. cordón de luz: transmite la luz desde una fuente de luz externa hasta el extremo distal del fibrobroncoscopio.

Material necesario para la intubacion mediante fibrobroncoscopio:

– Xilocaína.

– Jeringa de 10 ml con lidocaína al 2%.

– Lubricante para el tubo endotraqueal y el fibrobroncoscopio.

– Sonda para administración del anestésico local durante la intubación (se introduce a través del canal de trabajo).

– Cánula VAMA.

– Sonda de aspiración preparada y/o conectada al fibrobroncoscopio.

– Cámara, cable de luz fría, fuente de luz y monitor para visualización de la intubación. (En dependencia del tipo de fibrobroncoscopio y si la lleva incorporada o no)

– Fármacos para sedación del paciente (Midazolam®, Ultiva®) y para disminuir las secreciones (Atropina®)⁸

La intubación con fibrobroncoscopio de paciente despierto oral:

1. Premedicación con Midazolám 1,5-2 mg vía iv unos 10-15 minutos antes del procedimiento. 2. Se monitoriza mediante pulsioxímetro, ECG, TA y capnografía

3. Inicio de una perfusión de Remifentanilo a 0,05mcg/Kg/minuto durante 10 minutos. En TCI Ce 1,5-2 mcg/ml.

4. Anestesia tópica con Xilocaina 10%, máximo 400mg (1 puf 10 mg) de la orafaringe y que el paciente haga gárgaras

5. Se solicita al paciente que trague saliva

6. Se aspira la orafaringe para ver la tolerancia del paciente y comprobar un buen nivel de anestesia

7. Se coloca la cánula de VAMA Nº 10

8. Se tiene preparado tubo endotraqueal (TET) anillado de tamaño adecuado fijado mediante esparadrapo en el extremo superior del fibro.

9. Bajo visión directa se introduce el TET través de la cánula elegida y se sigue hasta ver la glotis.

10. En el momento de ver la glotis, un ayudante inyecta a través del canal de trabajo 2-3 ml de lidocaína al 2%. En este momento es posible que el paciente empiece a toser. Se deben esperar otros 2- 3 minutos.

11. Durante este tiempo el extremo del FBC permanece delante de la glotis. Si no hemos tenido problemas en la localización de la epiglotis, podemos retirar el FBC, y hablar con el paciente mientras hace efecto el anestésico local.

12. Después de 2-3 minutos se avanza a través de la glotis hasta el tercio superior traqueal, sin tocar la pared traqueal. Allí se inyectan nuevamente 2-3 ml de Lidocaína al 5% por el canal de trabajo del FBC.

13. Se esperan nuevamente 1-2 minutos.

14. Durante el tiempo de espera se observa la tráquea a nivel de la bifurcación para orientarse (localizar la pars membranacea, longitudinal, dorsal).

15. Se progresa el tubo realizando pequeños movimientos de rotación, utilizando el FBC como guía, sin mover el FBC.

16. Se debe centrar en mantener la posición del FBC: no progresar el FBC mientras se introduce el tubo endotraqueal. Si tenemos problemas para pasar el TET a través de las cuerdas debemos retirar el TET y volver a introducirlo mientras realizamos movimientos de rotación

17. Retirar el TET bajo visión directa de la tráquea y del TET

La intubación con fibrobroncoscopio del paciente con anestesia inhalatoria con respiración espontánea (nasal):

1. Se monitoriza mediante pulsioxímetro, ECG, TA, BIS y capnografía

2. Colocación de lentinas con en la narina más permeable, si el paciente lo permite. En pacientes discapacitados o no colaboradores primero:

3. Realizaremos la inducción inhalatoria con sevorane con una mascarilla Patill con la ayuda de un ayudante que sujetará la mascarilla y mantendrá la anestesia inhalatoria hasta la finalización del proceso.

4. Cuando el paciente mantiene una hipnosis estable colocamos las lentinas con anestésico local con adrenalina o con vasoconstrictor en la narina más permeable, se le puede pedir al paciente que lo compruebe antes de iniciar el procedimiento

5. Se tiene preparado tubo endotraqueal (TET) de tamaño adecuado, preformado azul de Portes (6,5-7,0 para hombres, 6,0-6,5 para mujeres) fijado mediante esparadrapo en el extremo superior del FBC.

6. Se introduce el TET con el FBC hasta llegar a la orofaringe y ver la glotis

7. En el momento de ver la glotis, un ayudante inyecta a través del canal de trabajo 2-3 ml de lidocaína al 2%. En este momento es posible que el paciente empiece a toser. Se deben esperar otros 1- 2 minutos.

8. Durante este tiempo el extremo del FBC permanece delante de la glotis.

9. Después de 1-2 minutos se avanza a través de la glotis hasta el tercio superior traqueal, sin tocar la pared traqueal. Allí se inyectan nuevamente 2 -3ml de Lidocaína al 5% por el canal de trabajo del FBC. Se espera 1 minuto y bajo visión directa avanzamos el TET y sin dejar de ver la carina comenzamos a retirar el FBC manteniendo el TET dentro de la tráquea

10. Retirar el TET bajo visión directa de la tráquea y del TET^{9, 10}

Complicaciones:

-Intoxicación por dosis excesiva de anestesia tópica.

-Depresión respiratoria a causa de la sedación excesiva.

-Laringoespasmo o broncoespasmo, tos o edema de glotis por estímulo mecánico sobre vías aéreas insuficientemente anestesiadas.

-Reacciones vagales.

-Hemorragia traqueal.

-Epistaxis.

-Lesiones laríngeas.

-Náuseas vómitos y regurgitación¹¹.

CONCLUSIONES

El manejo del fibrobroncoscopio ha demostrado ser una de las técnicas de elección al enfrentarse a una vía aérea difícil, dada la flexibilidad de uso de este ya sea con el paciente despierto o dormido y por vía nasal u oral y la elevada tasa de éxito en la intubación si el personal está entrenado en su uso. Por tanto, se hace imprescindible estar familiarizado con su manejo, tanto desde la rama médica como la enfermera ya que generalmente es la enfermera de anestesia quien prepara el material y ejerce como ayudante en el proceso.

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