Rehabilitación en pacientes con esclerosis múltiple

AUTORES

1. Marina Vea Martín. Fisioterapeuta. Fremap. Teruel. España.
2. Irene Vea Martín. Terapeuta ocupacional. Centro de Rehabilitación Psicosocial San Juan de Dios. Teruel. España.
3. Carla Martínez Martin. Enfermera CS Mosqueruela. Teruel. España.
4. ⁠Alicia Soriano Martín. Trabajadora social. Centro asistencial El Pinar (IASS). Teruel. España.
5. Raquel Pérez Soriano. Terapeuta ocupacional. Centro asistencial El Pinar (IASS). Teruel. España.
6. Álvaro Llanas Martínez. Fisioterapeuta. Centro asistencial El Pinar (IASS). Teruel. España.

RESUMEN

La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad autoinmune que en función de su evolución va presentando limitaciones en la funcionalidad de los pacientes.

Para ello, a través de un tratamiento rehabilitador fisioterápico conjunto al tratamiento médico y de otros profesionales cómo ortopedas y terapeutas ocupacionales se busca un mantenimiento de las capacidades de los pacientes para mantener su autonomía.

PALABRAS CLAVE

Esclerosis múltiple, tratamiento rehabilitador, capacidad funcional.

ABSTRACT
Multiple sclerosis (MS) is an autoimmune disease that, depending on its progression, gradually leads to limitations in the patients’ functional abilities.

To address this, a physiotherapeutic rehabilitation treatment, in conjunction with medical care and support from other professionals such as orthotists and occupational therapists, aims to maintain the patients’ abilities and preserve their autonomy.

KEY WORDS

Multiple sclerosis, rehabilitative treatment, functional capacity.

DESARROLLO DEL TEMA

La esclerosis múltiple es una enfermedad autoinmune que afecta al sistema nervioso central (cerebro y médula espinal).

Es una enfermedad de distribución universal donde España se encuentra en los entre los países considerados de riesgo medio teniendo una prevalencia media-alta de casos, situándose en una prevalencia cercana entre 50 y 60 casos por cada 100000 habitantes, cifra similar a la del resto de países del sur de Europa.

Su prevalencia es más alta en mujeres que hombres y es diagnosticada entre los 20 y los 40 años.

Dentro de los síntomas más comunes se encuentran:

– Alteraciones en el sistema muscular, con pérdida de equilibrio, entumecimiento, problemas para realizar movimientos y dificultad de la marcha.

– Existen también problemas de visión.

– Problemas del control de esfínteres.

-Disminución de la capacidad de atención.

– Problemas en el lenguaje y la masticación y la deglución.

Es imprescindible para los pacientes mantener la funcionalidad y calidad de vida utilizando para ello la rehabilitación física, cognitiva y emocional.

Para poder abordar el tratamiento es necesario tener un diagnóstico adecuado del tipo de EM que tiene cada paciente, para poder así hacer una previsión de los síntomas que van a ir apareciendo.

El diagnóstico de la EM debe basarse en la clínica, con estudios de diagnóstico por imagen cuando sea preciso¹.

A día de hoy podemos diferenciar esclerosis múltiple remitente-recurrente (EMRR), esclerosis múltiple primaria progresiva (EMPP), esclerosis múltiple secundaria progresiva (EMSP) y los síndromes clínicamente aislados (SCA), que es la primera presentación clínica de la enfermedad que muestra características desmielinizantes inflamatorias que podría ser EM, pero que aún no cumple los criterios de diseminación en el tiempo².

Antes de iniciar el tratamiento haremos una valoración previa del estado del paciente, para la valoración de la función física utilizaremos el índice de Barthel (IB), también conocido como «índice de Discapacidad de Maryland»^3,4. Este índice consta de diez parámetros que miden las ABVD, la elección de estas se realizó de forma empírica según la opinión de médicos, enfermeras y fisioterapeutas⁵ , este índice valora la capacidad de una persona para realizar de forma dependiente o independiente 10 actividades básicas de la vida diaria como son comer, bañarse, vestirse, arreglarse, deposición, micción, ir al servicio, traslado sillón/ cama, deambulación y escaleras; y les asigna una puntuación (0,5,10,15) en función del tiempo empleado en su realización y la necesidad de ayuda para llevarla a cabo, obteniéndose una puntuación final que varía de 0 a 100. La puntuación total de máxima independencia es de 100 y la de máxima dependencia de 0. Los cambios se producen de 5 en 5 y no es una escala continua, es decir, el cambio de 5 puntos en la situación funcional del individuo en la zona de mayor dependencia no es equivalente al mismo cambio producido en la zona de mayor independencia.

Otro factor a tener en cuenta a la hora de valorar a un paciente es el dolor, para ello utilizaremos la escala de valoración del dolor o escala EVA (escala visual analógica) donde la intensidad del dolor se representa en una línea de 10 cm. Es la escala más usada^6. En esta escala se representa los números del uno al diez, divididos en espacios equidistantes y el paciente debe señalar su nivel de dolor con respecto a los números de la escala, siendo 10 un dolor insoportable y de ahí hacia abajo menos intenso progresivamente.

Una vez valorado, plantearemos el tratamiento, siempre teniendo en cuenta el estado del paciente y teniendo en cuenta que el objetivo principal es mantener la autonomía del paciente y su bienestar físico, cognitivo y emocional.

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO PARA PACIENTES CON ESCLEROSIS MULTIPLE:

A la hora de plantear el tratamiento debemos fijar unos objetivos para poder desarrollarlo adaptándonos a las necesidades del paciente.

Objetivos del tratamiento:

Objetivo principal: Mantener la autonomía del paciente y mejorar su calidad de vida.

Objetivos secundarios: Mejorar equilibrio y estabilidad, mejorar fuerza, mejorar rangos de movimiento.

Una vez planteados estos objetivos planificamos el tratamiento adecuándolo a cada paciente.

Protocolo de sesión de rehabilitación:

En primer lugar, iniciaríamos la sesión con ejercicios para el mantenimiento de rangos de movilidad articular de forma pasiva, acivo-asistida y activa, en función de la capacidad del paciente.

Una vez hayamos realizado los ejercicios de movilidad para mantener los rangos articulares pasaríamos a realizar ejercicios de equilibrio y propiocepción en sedestación, bipedestación con apoyo y sin apoyos externos y si es posible en apoyo monopodal, trabajando con elementos externos como pelotas de Bobath, o planos inclinados, con el fin de mejorar la estabilidad del paciente.

Seguiremos con ejercicios para mantener libertad en la marcha, para que esta sea siempre lo más autónoma posible, añadiendo elementos de apoyo, cómo bastones, cuando sea necesario para mantener la estabilidad. También se puede realizar ejercicios de marcha en paralelas, pidiendo aquí diferentes amplitudes del paso, ejercicios de elevación de piernas y otras modalidades, ya que contamos con el elemento externo que proporciona seguridad a los pacientes.

Es imprescindible trabajar con estiramientos musculares todos los grupos que vayan presentando espasticidad, para mantener el mayor tiempo posible la autonomía del paciente.

Además de todo lo anterior podemos valorar adaptaciones necesarias para que sus actividades diarias se puedan desarrollar de forma autónoma. El uso de calzadores, alzas en el inodoro, sustitución de bañeras por duchas entre otras medidas a tener en cuenta.

Siempre hay que respetar los tiempos de descanso necesarios para los pacientes, buscar horarios adecuados para realizar las sesiones ya que uno de los factores que puede alterar la capacidad funcional es el calor, esto se denomina sensibilidad al calor o fenómeno de  Uhthoff, la temperatura elevada provoca que los nervios dañados por la enfermedad no puedan transmitir correctamente los impulso eléctricos⁷ y esto puede provocar visión nublada, dificultades cognitivas, como problemas de atención y concentración, fatiga o menor energía, debilidad muscular, entumecimiento de los brazos y piernas, reacciones más lentas y temblores. Estos efectos suelen ser pasajeros y disminuyen cuando la temperatura se normaliza. Así mismo, podemos intentar amortiguar el efecto del calor con medidas preventivas cómo con el uso de ropa fresca, una correcta hidratación, evitando la exposición directa al sol o realizando tiempos de descanso en zonas con una temperatura adecuada.

La humedad o el frío también pueden repercutir en el estado del paciente y en su capacidad para desarrollar sus actividades.

Es importante estar en contacto con el resto de los profesionales sanitarios que tratan al paciente para que el tratamiento se adecúe en cada momento a sus necesidades.

Es imprescindible que el paciente se sienta atendido y acompañado y que haya comunicación entre este y su equipo de atención sanitaria.

CONCLUSIONES

La evidencia científica ha demostrado que la fisioterapia ayuda a recuperar las funciones físicas básicas que se pierden durante el desarrollo de la enfermedad debido a los brotes o el avance propio de la misma.

Dentro de nuestro campo de acción podemos mejorar la movilidad, ayudar a controlar la espasticidad, prevenir contracturas y deformidades, ayudar en el control del dolor y mejorar la función respiratoria, consiguiendo con todo ello una mejor calidad de vida en el paciente y un mantenimiento o mejora de su autonomía.

BIBLIOGRAFÍA

1. Polman CH, Reingold SC, Banwell B, et al. Criterios diagnósticos para la esclerosis múltiple: revisiones de 2010 de los criterios de McDonald. Ann Neurol 2011;69:292–302.
2. Miller D, Barkhof F, Montalban X, Thompson A, Filippi M. Síndromes clínicamente aislados sugestivos de esclerosis múltiple, parte I: historia natural, patogénesis, diagnóstico y pronóstico. Lancet Neurol 2005;4:281–288.
3. Wylie CM. Measuring end results of rehabilitation of patients with stroke. Public Health Rep 1967; 82: 893-898.
4. Gresham GE, Philips TF, Labi MLC. ADL status in stroke: relative merits of three standard indexes. Arch Phys Med Rehab 1980; 61: 355-358.
5. Valoración de la discapacidad física: el índice de Barthel. J. Cid- Ruzafa et al.Revista Española de Salud Pública. Feb 2007.
6. Ho K, Spence J, Murphy MF. Review of pain-measurement tools. Ann Emerg Med. 1996;27:427-32.
7. National Multiple Sclerosis Society. Heat-Temperature Sensitivity [Internet]. 2025 [consultado 20 de julio 2025]. Disponible en: https://www.nationalmssociety.org/es/managing-ms/living-with-ms/diet-exercise-and-healthy-behaviors/heat-temperature