Neumotórax en paciente adulto

AUTORES

1. Pilar Burillo Borreguero. Enfermera. Aragón, España.
2. María Adiego Almudevar. Enfermera. Aragón, España.
3. Ana San Román Sanmartin. Enfermera. Aragón, España.
4. Daniel Villalba Pamplona. Enfermero. Aragón, España.
5. Elena Clemente Navarro. Enfermera. Aragón, España.
6. Ainhoa Román Latorre. Enfermera. Aragón, España.

RESUMEN

Paciente varón de 41 años que ingresa en la planta de neumología del Hospital Royo Villanova con diagnóstico de neumotórax espontáneo repetitivo. Presenta antecedentes de tabaquismo, consumo de cannabis y cocaína, y antecedentes familiares de hipertensión y arritmias. Durante su ingreso se le coloca un tubo torácico con sistema Pleurevac y se pautan cuidados para evitar infecciones, controlar el dolor y garantizar la curación de la herida por primera intención. Se valoran sus necesidades según Virginia Henderson y se establece un plan de cuidados con diagnósticos NANDA, objetivos NOC e intervenciones NIC.

PALABRAS CLAVE

Neumotórax, tubo torácico, infección, dolor, cuidados de enfermería.

ABSTRACT

41-year-old male patient admitted to the pneumology unit of Royo Villanova Hospital with a diagnosis of recurrent spontaneous pneumothorax. He has a history of smoking, cannabis and cocaine use, and family history of hypertension and arrhythmias. A chest tube is inserted and care is provided to prevent infections, control pain, and ensure primary wound healing. Needs are assessed according to Virginia Henderson and a nursing care plan is developed using NANDA diagnoses, NOC goals, and NIC interventions.

KEY WORDS

Pneumothorax, chest tube, infection, pain, nursing care.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

La entrevista al paciente de 41 años se realiza en la habitación 206A de la planta de neumología del Hospital Royo Villanova. El paciente vive con su pareja y los hijos de esta, y trabaja como albañil. Ingresó por presentar un neumotórax espontáneo repetitivo, siendo esta la tercera vez que lo sufre en un periodo de dos meses.
Comenta dolor intenso al inspirar y toser. Es fumador desde hace diez años (1 paquete diario) y consumidor habitual de cannabis y cocaína. A su llegada se confirma el diagnóstico mediante una radiografía de tórax, observándose el colapso pulmonar. Se le coloca un tubo torácico tipo Pleurevac y se pauta reposo inicial y deambulación con acompañamiento.

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES:

El paciente no presenta alergias conocidas, aunque tiene antecedentes personales de cirugía de tibia por fractura deportiva. A nivel familiar, refiere antecedentes de hipertensión arterial y arritmias cardiacas. No se detectan otros factores relevantes en su historial médico.

VALORACIÓN CLÍNICA:

Durante la exploración física, el paciente se encuentra consciente, orientado y colaborador. Sus constantes vitales son:

– TA: 135/90 mmHg.
– Saturación O2: 93% basal (remonta a 97% con gafas nasales a 2 l/min).
– FC: 80 lpm.
– Temperatura: 35,7 ºC.
– Glucemia: 100 mg/dl.
Presenta normopeso con IMC de 23,1. La herida quirúrgica del tubo torácico se encuentra cubierta, sin signos evidentes de infección al ingreso. No se evidencian alteraciones en la piel ni en mucosas.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respiración (alterada): Saturación inicial de 93%, con disnea leve. Mejora con oxígeno.
2. Nutrición (no alterada): Normopeso, normohidratado.
3. Eliminación (no alterada): Deposiciones y micciones normales.
4. Movimiento (alterado): Se moviliza con lentitud por el tubo torácico.
5. Descanso (alterado): Dificultad para dormir por incomodidad y dolor.
6. Vestido (no alterado): Independiente.
7. Termorregulación (no alterada): Temperatura dentro de los límites normales.
8. Higiene (no alterada): Buena higiene corporal.
9. Seguridad (alterada): Riesgo aumentado por consumo de drogas.
10. Comunicación (no alterada): Comunicación fluida.
11. Creencias (no alterada): Se define como ateo.
12. Trabajo (no alterada): Le gusta su ocupación.
13. Ocio (no alterada): No realiza actividades más allá de salir ocasionalmente.
14. Aprendizaje (alterado): Baja implicación en cuidados y seguimiento del tratamiento.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA SEGÚN LA TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC Y PLANIFICACIÓN^1,2,3

1. NANDA [00004] Riesgo de infección
Definición: Susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.
Riesgo de infección r/c herida quirúrgica.
Dominio: 11 Seguridad/ Protección.
Clase: 1 Infección

Riesgo de infección r/c herida quirúrgica.
1º NOC [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
Definición: Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.
Dominio: 2 Salud fisiológica.
Clase: L Integridad tisular.
Indicador: [110113] Integridad de la piel.
Valoración de la escala a: 2 (sustancialmente comprometido). El objetivo es escala 4 (levemente comprometido) para conseguir una piel casi recuperada tras la colocación del tubo torácico en una semana y media.
2º NOC [1102] Curación de la herida: por primera intención.
Definición: Magnitud de regeneración de células y tejidos posterior a un cierre intencionado.
Dominio: 2 Salud fisiológica.
Clase: L Integridad tisular.
Indicador: [110113] Edema perilesional.
Valoración de la escala h: 2 (sustancial). Objetivo: escala 5 (ninguno) en 3-4 días.
1º NIC [3590] Vigilancia de la piel.
Definición: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las mucosas.
Dominio: 2 Fisiológico: Complejo.
Clase: L Control de la piel/heridas.

ACTIVIDADES
– Observar si hay enrojecimiento, calor, edema o drenaje en la herida. Esta actividad será realizada por enfermería durante las curas.
2º NIC [3440] Cuidados del sitio de incisión
Definición: Limpieza, seguimiento y fomento de la curación de una herida cerrada mediante suturas, clips o grapas.
Dominio: 2 Fisiológico: Complejo.
Clase: L Control de la piel/heridas.

ACTIVIDADES
– Limpiar la zona de drenaje o tubo en último lugar.
– Enseñar al paciente y familia signos de infección y cuidados.

2. NANDA [00132] Dolor agudo.
Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial.
Dolor agudo r/c inserción del tubo torácico m/p conducta expresiva.
Dominio: 12 Confort.
Clase: 1 Confort físico.
Dolor agudo r/c inserción del tubo torácico m/p conducta expresiva.

1º NOC [1605] Control del dolor.
Definición: Acciones personales para eliminar o reducir el dolor.
Dominio: 4 Conducta de salud.
Clase: Q Conducta de salud.
Indicador: [160505] Utiliza analgésicos como se recomienda.
Valoración de la escala m: 4 (frecuentemente demostrado). Objetivo: escala 1 (nunca demostrado).

2º NOC [2301] Respuesta a la medicación.
Definición: Efectos terapéuticos y adversos de la medicación prescrita.
Dominio: 2 Salud fisiológica.
Clase: AA Respuesta terapéutica.

Indicador: [230101] Efectos terapéuticos esperados presentes.
Valoración de la escala a: 3 (moderadamente comprometido). Objetivo: escala 5 (no comprometido).

1º NIC [2300] Administración de la medicación.
Definición: Preparar, administrar y evaluar efectividad de medicamentos prescritos.

ACTIVIDADES
– Seguir las cinco reglas de administración segura.

2º NIC [2380] Manejo de la medicación
Definición: Facilitar el uso seguro y efectivo de la medicación.

ACTIVIDADES
– Observar efectos terapéuticos.
– Observar respuesta ante cambios de tratamiento.

3. NANDA [00198] Trastorno del patrón del sueño.
Definición: Despertarse a causa de factores externos durante un tiempo limitado.
Trastorno del patrón del sueño r/c tubo torácico m/p dificultad para mantener el sueño.
Dominio: 4 Actividad/Reposo.
Clase: 1 Sueño/Reposo.
Trastorno del patrón del sueño r/c tubo torácico m/p dificultad para mantener el sueño.

1º NOC [2009] Estado de comodidad: entorno.
Definición: Tranquilidad, comodidad y seguridad ambiental del entorno.
Dominio: 5 Salud percibida.
Clase: U Salud y calidad de vida.
Indicador: [200904] Satisfacción con el entorno físico.
Valoración de la escala a: 2 (sustancialmente comprometido). Objetivo: escala 5 (no comprometido).

1º NIC [6482] Manejo ambiental: confort.
Definición: Manipulación del entorno del paciente para facilitar comodidad.
Dominio: 1 Fisiológico: Básico.
Clase: E Fomento de la comodidad física.

ACTIVIDADES
– Colocar al paciente en posición cómoda con almohadas. Esta actividad será realizada por todo el personal sanitario.

EJECUCIÓN

El plan de cuidados de enfermería que se planteó para el paciente se ha cumplido correctamente. Se priorizó el control del dolor provocado por el tubo torácico mediante analgesia y vigilancia de la medicación. La herida quirúrgica no se infectó gracias a curas periódicas, apósitos adecuados y seguimiento por enfermería.
En cuanto al descanso, el paciente mostró dificultad durante la presencia del tubo torácico, pero mejoró al ser retirado. Las actividades educativas para el autocuidado se aplicaron durante su estancia.
Todas las intervenciones quedan registradas y firmadas por el profesional de enfermería.

CONCLUSIONES

Objetivo 1 NOC (1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
El objetivo se ha cumplido de forma positiva ya que la herida ha cicatrizado adecuadamente en el tiempo establecido.
ESCALA
PUNTUACIÓN INICIAL: 2
PUNTUACIÓN DIANA: 4
TIEMPO: 1 semana y media.
PUNTUACIÓN ACTUAL: 4
Objetivo 2 NOC (1102) Curación de la herida: por primera intención.
El edema perilesional desapareció a los 4 días de tratamiento, alcanzando la escala 5 según lo previsto.
ESCALA
PUNTUACIÓN INICIAL: 2
PUNTUACIÓN DIANA: 5
TIEMPO: 4 días
PUNTUACIÓN ACTUAL: 5
Objetivo 3 NOC (1605) Control del dolor.
El objetivo no se cumplió completamente. A pesar de seguir el tratamiento pautado, el dolor no desapareció totalmente.
ESCALA
PUNTUACIÓN INICIAL: 4
PUNTUACIÓN DIANA: 1
TIEMPO: 1 semana y media
PUNTUACIÓN ACTUAL: 2
Objetivo 4 NOC (2301) Respuesta a la medicación.
Resultado parcialmente positivo. El nuevo tratamiento logró reducir el dolor pero no lo eliminó completamente.
ESCALA
PUNTUACIÓN INICIAL: 3
PUNTUACIÓN DIANA: 5
TIEMPO: 1 semana y media.
PUNTUACIÓN ACTUAL: 4
Objetivo 5 NOC (2009) Estado de comodidad: entorno.
El objetivo se logró tras la retirada del tubo torácico, permitiendo al paciente descansar adecuadamente.
ESCALA
PUNTUACIÓN INICIAL: 2
PUNTUACIÓN DIANA: 5
TIEMPO: 1 semana y media.
PUNTUACIÓN ACTUAL: 5

BIBLIOGRAFÍA

1. ELSEVIER. NNNConsult. Disponible: https://www.nnnconsult.com
2. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Nursing Interventions Classification (NIC). 7th ed. St. Louis: Elsevier; 2022.
3. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Nursing Outcomes Classification (NOC). 6th ed. St. Louis: Elsevier; 2018.