Prevención de las úlceras por presión en UCI. Las superficies especiales de manejo de la presión

AUTORES

1. Alberto Luis Gil Ayllón. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
2. Jorge García Muro. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Unidad de Cuidados Intensivos Polivalente. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
3. Miriam Cazcarra Peinado. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza. España.
4. Elena Gutiérrez Joven. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud La Almunia de Doña Godina. Zaragoza. España.
5. Sara Moles Barrio. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
6. Eduardo Gil Barranco. Diplomado en Enfermería. Servicio aragonés de Salud. Unidad de cuidados intensivos. Hospital universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.

RESUMEN

Introducción: Las úlceras por presión (UPP) son lesiones provocadas por el sometimiento de la piel y los tejidos a una presión de manera constante y alargada en el tiempo. Los factores de riesgo para su aparición son variados. Las UPP se clasifican en estadios según su gravedad.

Desarrollo: La prevención de las UPP es multifactorial (identificación de población de riesgo, cambios posturales, tratamiento microambiental, tratamiento tópico local…). En España, las UCIs son el segundo tipo de servicio con una prevalencia más alta de lesiones por presión, con un 14,9%. Generalmente existe sobrecarga de trabajo en estas unidades, así que cobran importancia las medidas de prevención pasiva como las Superficies Especiales de Manejo de Presión (SEMP).

Conclusiones: Las SEMP han mostrado ser más eficaces que las tecnologías convencionales para la prevención de aparición de UPP. Sin embargo, la diferencia de los resultados obtenidos sobre la superioridad de eficacia dentro de las propias SEMP hace necesaria más investigación sobre el tema.

PALABRAS CLAVE

Úlcera por presión, prevención, efectividad, colchón antiescaras.

ABSTRACT

Introduction: Pressure ulcers (PU) are injuries caused by the skin and tissues being subjected to constant pressure over time. The risk factors for its appearance are varied. Pressure Ulcers are classified into stages according to their severity.

Development: prevention of PUs is multifactorial (identification of the population at risk, postural changes, microenvironmental treatment, local topical treatment…). In Spain, ICUs are the second type of service with the highest prevalence of pressure injuries, with 14.9%. Generally, there is work overload in these units, so passive prevention measures such as Support Surfaces for Managing Pressure (SSMP) become important.

Conclusions: SSMP have been shown to be more effective than conventional technologies for preventing the appearance of PUs. However, the difference in the results obtained regarding the superiority of effectiveness within the SSMP themselves makes more research on the topic necessary.

KEY WORDS

Pressure ulcer, prevention, effectiveness, anti-decubitus mattress.

DESARROLLO DEL TEMA

Una úlcera por presión es una lesión isquémica provocada por la aplicación de una presión constante sobre un punto de la piel que interrumpe el correcto flujo sanguíneo en la zona, llegando a provocar necrosis de los tejidos.

Estas lesiones en su estadio inicial implican únicamente una ligera eritemación en la piel. Sin embargo, si la presión no se revierte y es mantenida en el tiempo, la lesión avanza provocando destrucción de los tejidos y estructuras cada vez más profundas.

Se clasifican habitualmente según la gravedad de la lesión en distintos estadios¹:

• Estadio I: Eritemación en la piel observable, que no recupera su coloración normal en 30 minutos. Epidermis y dermis afectadas, pero no destruidas. Puede presentar cambios en la temperatura, consistencia y sensaciones en la piel respecto a las zonas adyacentes.
• Estadio II: Úlcera superficial que presenta desprendimiento de la piel, ampollas o erosiones. La pérdida de continuidad de la piel es solamente a nivel de epidermis y dermis.
• Estadio III: Úlcera algo profunda, bordes más evidentes y con destrucción de la capa subcutánea. El tejido muscular también se ve afectado y puede existir necrosis y exudación.
• Estadio IV: Se forma una cavidad profunda, puede presentar fístulas y cavernas con destrucción muscular y de estructura ósea o de sostén.

Las úlceras por presión son comúnmente conocidas también como úlceras por decúbito, ya que aunque pueden aparecer por cualquier factor que ejerza una presión externa (zapatos, gafas, mascarillas de ventilación mecánica no invasiva…), habitualmente se producen en personas sometidas a largos periodos de sedestación o decúbito sin modificación de la postura.

El “National Institute for Health and Care Excellence” de Reino Unido determina los siguientes factores de riesgo para la aparición de lesiones por presión²:

• Reducción significativa de la movilidad.
• Pérdida de sensibilidad.
• Déficit nutricional.
• Incapacidad para reposicionarse a uno mismo.
• Déficit cognitivo.
• Piel expuesta a fluidos y alta humedad.
• Pacientes institucionalizados.

Viendo los factores de riesgo anteriormente mencionados, podemos apreciar que un paciente ingresado en una Unidad de Cuidados Intensivos, se encuentra expuesto a la mayoría de ellos. Suelen ser pacientes que ven reducida su movilidad por periodos prolongados de tiempo o incluso sometidos a inmovilidad total en posición de decúbito. También se ve alterado su estado nutricional, mantenidos en dieta absoluta o con nutrición por vía enteral o parenteral. Un número elevado de los pacientes en estas unidades tienen disminuidas sus capacidades cognitivas o sensoriales ya sea por la propia patología o por estar bajo la administración de sedantes y relajantes, hecho que puede favorecer también el incremento de humedad en la piel por incontinencia urinaria o fecal, por ejemplo.

En España, las UCIs son el segundo tipo de servicio con una prevalencia más alta de lesiones por presión, con un 14,9% según el 5º Estudio Nacional de Prevalencia en 2017. Únicamente superadas por las Unidades de Cuidados Paliativos³.

La prevalencia de úlceras por presión en pacientes en Unidades de Cuidados Intensivos varía de hospital a hospital. Entre los años 2000 a 2005, la prevalencia en estas unidades en Dinamarca fue solamente del 4%, llegando a ser de hasta el 49% en Alemania. De hecho, la incidencia en este último país se vio incrementada en ese periodo desde el 38% hasta el 124%⁴.

Estas diferencias pueden deberse a múltiples factores: herramientas de informe y cuantificación, distintas escalas y criterios de valoración y a las diferencias entre medidas de prevención, protección y tratamiento frente a estas lesiones entre distintos hospitales.

Prevención de úlceras por presión:

Las medidas internacionalmente aceptadas, que han demostrado ser efectivas, para la prevención de aparición de úlceras de presión son principalmente las siguientes:

• Identificación y evaluación de los pacientes de riesgo mediante escalas como la escala de Braden, Braden Modificada, Norton o una combinación de ellas para iniciar un tratamiento preventivo temprano^5,6.
• Cambios posturales: la incidencia de UPP (úlceras por presión) puede disminuirse hasta en un 25% realizando cambios posturales. Siendo más efectiva cuanto mayor sea la frecuencia de movilizaciones (8% de incidencia reposicionando al paciente cada 2-3 horas frente al 13% si la terapia postural se realiza cada 4-6h)⁷.
• Manejo nutricional: un IMC bajo, así como malnutrición, ingesta de comida disminuida y pérdida de peso reciente se relacionan con la aparición de UPP⁸. Un aporte dietético alto en proteínas y adecuado en micronutrientes, vitaminas y ácidos grasos puede resultar efectivo en la prevención y tratamiento de estas lesiones^9,10.
• Tratamiento microambiental de la piel: las condiciones microambientales de la piel afectan a la probabilidad de aparición de UPP, siendo más elevada en pacientes con la piel expuesta a condiciones de humedad continua, como por ejemplo pacientes con incontinencia¹¹. Se recomienda mantener la piel seca, aunque hidratada y correctamente ventilada¹².
• Tratamiento tópico local: se ha demostrado que un tratamiento tópico en zonas con mayor riesgo de aparición de UPP es efectivo para la prevención de aparición de estas. Se pueden aplicar apósitos de espuma de silicona en sacro, tobillos, etc.¹³. Una medida muy efectiva es la aplicación tópica de ácidos grasos hiperoxigenados en zonas de mayor compromiso como los talones, frotando el producto en la piel de manera periódica sin aplicar presión^14,15,16.
• Superficies Especiales de Manejo de Presión (SEMP): son dispositivos de apoyo (cojines, colchones, almohadas, colchonetas…) más especializados empleados para aliviar y redistribuir la presión que ejerce la superficie de apoyo contra el cuerpo del paciente.

Superficies Especiales de Manejo de Presión (SEMP):

Aunque el alivio de la presión mediante técnicas como la movilización periódica y cambios posturales se han demostrado efectivas en la prevención de aparición de úlceras por presión, no siempre son posibles de realizar en todos los pacientes que presenten riesgo de desarrollar UPP.

Especialmente en Unidades de Cuidados Intensivos, el paciente ingresado muchas veces se encuentra en un estado de inestabilidad hemodinámica que pone en riesgo la vida del paciente cada vez que se realiza una movilización. También puede ser que su tratamiento requiera de un reposo absoluto o no permita el correcto reposicionamiento lo suficientemente efectivo a la hora de prevenir la aparición de UPP, como por ejemplo en un paciente politraumatizado lesionado medular crítico.

Por otra parte, la realización de estas técnicas requiere de un tiempo y frecuencia elevadas para aumentar su efectividad, así como del empleo habitualmente de varios profesionales simultáneamente. Todo eso supone un aumento del volumen de trabajo, ya usualmente elevado en estas unidades, lo que puede suponer un descenso en la calidad de los cuidados proporcionados en el servicio¹⁷.

Esta combinación de factores hace que aumente la relevancia de las medidas de prevención de aparición de UPP que puedan adoptarse de manera pasiva más pasiva tanto como para el paciente como para el profesional sanitario, como pueden ser las Superficies Especiales de Manejo de la Presión.

Tipos de SEMP:

Existen multitud de tipos de SEMP con distintas clasificaciones, según su forma y zona de empleo objetivo (almohadas, colchones, cojines…), según su material principal (colchones de espuma, viscoelástico, agua, aire…).

Sin embargo, un tipo de clasificación importante es según si redistribuye la presión de manera pasiva o activa, encontraríamos dos grandes tipos¹⁸:

• Superficies estáticas: redistribuyen y alivian la presión sobre el paciente de una manera más constante y estable una vez se ha apoyado el peso en la superficie. Pueden alcanzar presiones de hasta 17-20 mmHg.
• Superficies dinámicas: ofrecen un alivio de presión variable en cuanto a intensidad y localización. Suelen ser superficies distribuidas por celdas que modifican su propio tamaño o presión, por ejemplo, en un colchón de celdas de aire alternante. Algunas pueden lograr periodos importantes de presión por debajo de los 17 mmHg e incluso llegando a niveles de presión 0.

Eficacia de las SEMP:

Existe evidencia previa respecto a la eficacia del uso de las SEMP a la hora de prevenir la aparición de heridas por presión.

En un estudio realizado por Moysidis et al. se midió el área de contacto de la piel sobre la superficie en cm2, así como la presión ejercida en pacientes en posición de decúbito supino y lateral, comparando distintos tipos de colchón. El área de contacto fue menor en los colchones estándar de hospitalización y mayor en los de espuma de alta especificación y de aire de baja presión constante. La mayor área de contacto implicó una mejor distribución de la presión, siendo la presión incidente inversamente proporcional. Las diferencias de los resultados obtenidos fueron elevadas entre los colchones básicos y el resto, pero obtuvieron poca diferencia entre los de espuma de alta especificación y los de aire de baja presión. Tampoco vieron especiales diferencias entre los distintos resultados respecto a la morfología corporal de los diferentes sujetos de estudio¹⁹.

Chou et al. también asociaron un menor riesgo de padecer úlceras por presión al empleo de superficies de tecnología más avanzada respecto a los colchones de hospitalización normales. Por otra parte, obtuvieron resultados dispares al comparar la eficacia de los colchones de aire alternante y los estáticos²⁰.

Conclusiones similares a las que llegaron Shi, Dumville et al. priorizando los colchones de aire estático, alternante y los de gel alternante frente a los colchones de espuma convencional a la hora de prevenir la aparición de heridas por presión, así como a la hora de su curación²¹.

Anrys, Van Tiggelen et al. también concluyeron que los colchones de aire estático son protectores frente a la aparición de UPP comparados con los colchones básicos, e incluso comparándolos con los colchones de espuma de alta especificación. Sin embargo, en sus resultados también obtuvieron una mejor eficacia de los colchones estáticos frente a los dinámicos y superiores en cuanto a coste-efectividad. Los autores indicaron que este hecho podría deberse al pequeño tamaño muestral del estudio²².

CONCLUSIONES

Las úlceras por presión son un problema con múltiples factores de riesgo para su aparición. Su prevención debe tratarse de manera holística. Una de las técnicas de prevención que se ha mostrado más eficaz son los cambios posturales. Sin embargo, la carga de trabajo a la que se ve sometido el personal de muchos servicios hace que las medidas de prevención que puedan ser adoptadas de la manera más pasiva posible cobren importancia, como es el caso de las Superficies Especiales de Manejo de Presión.

Las SEMP han mostrado ser más eficaces a la hora de prevenir y tratar las UPP que las superficies estándar empleadas habitualmente. Por otra parte, existen diferencias en los resultados obtenidos por los estudios sobre la eficacia de las distintas tecnologías dentro de las propias SEMP, en algunos casos indicando que las tecnologías más avanzadas y de mayor coste, como los colchones de aire alternante son menos beneficiosos que los colchones de aire estático, estos últimos más baratos generalmente y con una tecnología no tan puntera.

Estas diferencias entre los resultados indican que se debería llevar a cabo más investigación sobre el tema, especialmente sobre la eficacia de las SEMP más modernas.

BIBLIOGRAFÍA

1. Blanco López JL. Definición y clasificación de las úlceras por presión. El Peu. 2003;23(4):194-198.
2. National Institute for Health and Care Excellence. Pressure ulcers: prevention and management [Internet]. Londres: NICE; 2014 [revisado 23 Abr 2014; consultado 4 Jun 2024]. Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/cg179/chapter/Recommendations#prevention-adults
3. Pancorbo Hidalgo PL, García Fernandez FP, Perez Lopez C, Soldevilla Agreda JJ. Prevalencia de lesiones por presión y otras lesiones cutáneas relacionadas con la dependencia en población adulta en hospitales españoles: resultados del 5º Estudio Nacional de 2017. Gerokomos. 2019;30(2):76-86.
4. Shahin ES, Dassen T, Halfens RJ. Pressure ulcer prevalence and incidence in intensive care patients: a literature review. Nurs Crit Care. 2008 Mar-Apr;13(2):71-9.
5. Jansen RCS, Silva KBA, Moura MES. Braden Scale in pressure ulcer risk assessment. Rev Bras Enferm. 2020;73(6):e20190413
6. Kwong E, Pang S, Wong T, Ho J, Shao-ling X, Li-jun T. Predicting pressure ulcer risk with the modified Braden, Braden, and Norton scales in acute care hospitals in Mainland China. Appl Nurs Res. 2005 May;18(2):122-8.
7. Avsar P, Moore Z, Patton D, O’Connor T, Budri AM, Nugent L. Repositioning for preventing pressure ulcers: a systematic review and meta-analysis. J Wound Care. 2020 Sep 2;29(9):496-508.
8. Tsaousi G, Stavrou G, Ioannidis A, Salonikidis S, Kotzampassi K. Pressure ulcers and malnutrition: results from a snapshot sampling in a university hospital. Med Princ Pract. 2015;24(1):11-6.
9. Thomas DR. The role of nutrition in prevention and healing of pressure ulcers. Clin Geriatr Med. 1997 Aug;13(3):497-511.
10. Theilla M, Singer P, Cohen J, Dekeyser F. A diet enriched in eicosapentanoic acid, gamma-linolenic acid and antioxidants in the prevention of new pressure ulcer formation in critically ill patients with acute lung injury: A randomized, prospective, controlled study. Clin Nutr. 2007 Dec;26(6):752-7.
11. Park KH, Kim KS. Effect of a structured skin care regimen on patients with fecal incontinence: a comparison cohort study. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2014 Mar-Apr;41(2):161-7.
12. Kottner J, Black J, Call E, Gefen A, Santamaria N. Microclimate: A critical review in the context of pressure ulcer prevention. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2018 Nov;59:62-70.
13. Santamaria N, Gerdtz M, Liu W, Rakis S, Sage S, Ng AW, Tudor H, McCann J, Vassiliou T, Morrow F, Smith K, Knott J, Liew D. Clinical effectiveness of a silicone foam dressing for the prevention of heel pressure ulcers in critically ill patients: Border II Trial. J Wound Care. 2015 Aug;24(8):340-5.
14. Segovia Gómez T, Bermejo Martínez M, Molina Silva R, Rueda López J, Torra i Bou JE. Skin care and pressure ulcer. Hyperoxygenated fatty acids in the prevention of pressure ulcers and treatment of stage I lesions. Rev Enferm. 2001 Sep;24(9):18-22.
15. Torra i Bou JE, Rueda López J, Segovia Gómez T, Bermejo Martínez M. Topical administration of an hyperoxygenated fatty acid compound. Preventive and curative effects on pressure ulcer. Rev Enferm. 2003 Jan;26(1):54-61.
16. Verdú Soriano J, López Casanaova P, Fuentes Pagés G, Torra i Bou JE. Prevention of pressure ulcers in heles. Rev Enferm. 2004 Sep;27(9):60-4.
17. Oliveira AC, Garcia PC, Nogueira LS. Nursing workload and occurrence of adverse events in intensive care: a systematic review. Rev Esc Enferm USP. 2016 Jul-Aug;50(4):683-694.
18. Ramón Cantón C, Salvador Guadayol C, Torra i Bou E. Úlceras por presión: evaluación de la utilización sistemática de un parque de superficies especiales para el manejo de la presión en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de Tarrasa. Enfermeria Intensiva. 2000 Jul;11(3):118-126.
19. Moysidis T, Niebel W, Bartsch K, Maier I, Lehmann N, Nonnemacher M, Kroeger K. Prevention of pressure ulcer: interaction of body characteristics and different mattresses. Int Wound J. 2011 Dec;8(6):578-84.
20. Chou R, Dana T, Bougatsos C, Blazina I, Starmer AJ, Reitel K, Buckley DI. Pressure ulcer risk assessment and prevention: a systematic comparative effectiveness review. Ann Intern Med. 2013 Jul 2;159(1):28-38.
21. Shi C, Dumville JC, Cullum N, Rhodes S, McInnes E, Goh EL, Norman G. Beds, overlays and mattresses for preventing and treating pressure ulcers: an overview of Cochrane Reviews and network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Aug 16;8(8):CD013761.
22. Anrys C, Van Tiggelen H, Verhaeghe S, Van Hecke A, Beeckman D. Independent risk factors for pressure ulcer development in a high-risk nursing home population receiving evidence-based pressure ulcer prevention: Results from a study in 26 nursing homes in Belgium. Int Wound J. 2019 Apr;16(2):325-333.