Hemorragia digestiva alta en paciente anciano en tratamiento con AAS. A propósito de un caso

 

AUTORES

1. Pablo Abad Marín. Graduado en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Pool. Zaragoza, España.
2. Julia Arranz Barrio. Graduada en Enfermería. Hospital Miguel Servet, Quirófano, Zaragoza, España.
3. Lucía Gálligo Andrea. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Urgencias. Zaragoza, España.
4. Elena Gay Fernández. Graduada en Enfermería. Hospital Miguel Servet. Cardiología. Zaragoza, España.
5. Julia Aranda Pascual. Graduada en Enfermería. Centro de Salud Delicias Sur, Zaragoza, España.
6. María del Pilar Galochino Azores. Graduada en Enfermería. Hospital Miguel Servet. Consultas Externas de Oftalmología. Zaragoza, España.

 

RESUMEN

La hemorragia digestiva alta (HDA) es una urgencia médica que implica una pérdida significativa de sangre desde el tracto gastrointestinal superior, frecuentemente asociada a úlceras pépticas, varices esofágicas o erosiones gástricas. Su incidencia aumenta con la edad y el uso de fármacos como el ácido acetilsalicílico (AAS), especialmente en pacientes con antecedentes cardiovasculares. El AAS, aunque fundamental como antiagregante plaquetario, se asocia a un mayor riesgo de complicaciones gastrointestinales, incluso a dosis bajas. Este trabajo presenta un caso clínico de HDA en un paciente anciano en tratamiento crónico con AAS, con el objetivo de valorar sus necesidades según el modelo de Virginia Henderson, establecer diagnósticos de enfermería específicos y elaborar un plan de cuidados individualizados que facilite la estabilización clínica, el control del sangrado y la prevención de recaídas.

PALABRAS CLAVE

Hemorragia digestiva, hemorragia digestiva alta, ácido acetilsalicílico, úlcera péptica, anciano, diagnóstico de enfermería, hematemesis, melena.

ABSTRACT

Upper gastrointestinal hemorrhage (UGIH) is a medical emergency involving significant blood loss from the upper gastrointestinal tract, often associated with peptic ulcers, esophageal varices, or gastric erosions. Its incidence increases with age and the use of drugs such as acetylsalicylic acid (ASA), especially in patients with a history of cardiovascular disease. Although ASA is essential as an antiplatelet agent, it is linked to a higher risk of gastrointestinal complications, even at low doses. This paper presents a clinical case of UGIH in an elderly patient on chronic ASA treatment, aiming to assess their needs according to Virginia Henderson’s model, establish specific nursing diagnoses, and develop an individualized care plan to facilitate clinical stabilization, bleeding control, and relapse prevention.

KEY WORDS

Gastrointestinal hemorrhage, upper gastrointestinal hemorrhage, acetylsalicylic acid, peptic ulcer, elderly, nursing diagnosis, hematemesis, melena.

INTRODUCCIÓN

La hemorragia digestiva alta (HDA) se define como la pérdida de sangre que se origina en el tracto gastrointestinal proximal al ángulo de Treitz, es decir, en el esófago, estómago o duodeno. Se manifiesta clínicamente por hematemesis (vómito con sangre fresca o en “poso de café”) y/o melenas (heces negras y malolientes). Se trata de una urgencia médica frecuente, con una incidencia estimada entre 50 y 150 casos por 100.000 habitantes/año, y una tasa de mortalidad hospitalaria que puede alcanzar el 10–11%, principalmente en pacientes de edad avanzada o con comorbilidades asociadas^1,2.

Las causas más frecuentes de HDA incluyen la úlcera péptica, la erosión de la mucosa gástrica o duodenal, la esofagitis, el síndrome de Mallory-Weiss, las várices esofágicas y, en menor medida, las neoplasias digestivas^1,3. La úlcera péptica sangrante continúa siendo la etiología predominante, y entre los factores más relevantes se encuentran el consumo de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), incluidos los salicilatos como el ácido acetilsalicílico (AAS).

El AAS a dosis bajas (75–325 mg/día) se utiliza ampliamente como profilaxis cardiovascular secundaria. Sin embargo, su uso crónico incrementa de forma significativa el riesgo de hemorragia digestiva alta, incluso en pacientes sin antecedentes gástricos previos. Estudios observacionales y metaanálisis han demostrado que el AAS puede duplicar o triplicar el riesgo de sangrado digestivo^4,5.

El riesgo se incrementa notablemente en pacientes de edad avanzada, con antecedentes de úlcera péptica, infección por Helicobacter pylori, y en aquellos que combinan AAS con otros fármacos gastroerosivos como anticoagulantes, corticoides o AINEs ⁶. En usuarios de AAS, la incidencia de hemorragia digestiva alta se ha estimado en 38 casos por cada 10.000 personas-año⁴.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

El presente caso clínico expone la situación de un paciente anciano con hemorragia digestiva alta en el contexto de tratamiento crónico con AAS.

Anamnesis:

Varón de 75 años que acude a Urgencias por un episodio de hematemesis abundante, de sangre fresca, acompañado de sudoración fría y pérdida momentánea de conciencia. Tras recuperar el estado de alerta, presentó una deposición melénica (negra, brillante, pegajosa y maloliente). Refiere haber iniciado 4 horas antes sensación de mareo y náuseas. Niega dolor abdominal, pirosis u otros síntomas gastrointestinales previos.

Antecedentes personales:

• Alergias: No conocidas.
• Enfermedades crónicas:
  • Hipertensión arterial en tratamiento con enalapril.
  • Cardiopatía isquémica con angina de esfuerzo hace 3 años, en tratamiento con ácido acetilsalicílico (AAS) 100 mg/día.
• Cirugías previas:
  • Apendicectomía en la infancia.
  • Colecistectomía por litiasis biliar asintomática hace 5 años.
• Hábitos tóxicos:
  • Fumador: 10 cigarrillos/día.
  • Consumo habitual de alcohol: 1-2 vasos de vino con las comidas y 3-4 cervezas semanales.

 

Enfermedad actual:

Inicio súbito con náuseas, mareo y hematemesis, seguido de pérdida de conciencia transitoria y posterior emisión de melenas. El cuadro se asocia a signos de inestabilidad hemodinámica (palidez, sudoración, TA baja, taquicardia). No refiere dolor abdominal ni otros síntomas digestivos previos.

Exploración general

• Estado general: Buen nivel de conciencia, colaborador.
• Piel y mucosas: Palidez cutáneo-mucosa, piel fría y algo sudorosa.
• Constantes vitales:
  • Frecuencia cardíaca: 112 lpm.
  • Tensión arterial: 100/50 mmHg.
• Auscultación cardiopulmonar:
  • Ritmo cardíaco regular, sin soplos.
  • Murmullo vesicular conservado.
• Abdomen: Blando, no doloroso, sin masas ni visceromegalias. No hernias ni adenopatías.
• Tacto rectal: Restos de heces melénicas.
• Extremidades: Normales.

 

Pruebas complementarias:

• Analítica inicial: Hemoglobina: 11,5 g/dl, Hematocrito: 37%, Leucocitos: 13.200 /µL, Glucemia: 98 mg/dl, Urea: 94 mg/dl, Creatinina: 0,87 mg/dl, Ionograma y equilibrio ácido-base: normales.
• A las 24 horas: Hemoglobina: 7,5 g/dl, Hematocrito: 26%, Leucocitos: 10.400 /µL, Glucemia: 104 mg/dl, Urea: 52 mg/dl, Creatinina: 0,67 mg/dl, Coagulación: sin alteraciones.
• Endoscopia digestiva alta: Visualización de lesión hemorrágica activa en mucosa gástrica, tratada con infiltración de adrenalina. Píloro visible en la imagen.

 

Tratamiento instaurado:

1. Manejo inicial:
   • Reposición de volumen con soluciones cristaloides (Ringer lactato o suero salino).
   • Transfusión de concentrados de hematíes ante descenso de Hb < 7 g/dl.
   • Monitorización de signos vitales y diuresis.
   • Oxigenoterapia si hay hipoxia.
   • Suspensión del AAS temporalmente.
   • IBP intravenoso: Omeprazol 80 mg en bolo + infusión continua a 8 mg/hora.
2. Tratamiento endoscópico:
   • Control del sangrado mediante infiltración con adrenalina durante la gastroscopia.
3. Tratamiento posterior (si H. pylori positivo):
   • Terapia de erradicación: Omeprazol 40 mg/12 h + Amoxicilina 1 g/12 h + Claritromicina 500 mg/12 h durante 14 días.
   • Prueba de erradicación tras 4 semanas.
4. Plan de seguimiento:
   • Control analítico seriado (Hb, Hto).
   • Reintroducción del AAS bajo protección gástrica si es necesario.
   • Educación sanitaria sobre alcohol y tabaco.
   • Endoscopia de control en 6-8 semanas.
   • Consulta con gastroenterología para seguimiento, tratamiento definitivo y prevención de recurrencias.
   • IBP a dosis de mantenimiento (omeprazol 20 mg/día) a largo plazo.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respirar normalmente: El paciente no presenta dificultad respiratoria en la valoración inicial. La auscultación pulmonar es normal, con murmullo vesicular conservado, y no se detectan signos de hipoxia. No obstante, se debe mantener una vigilancia estrecha del patrón respiratorio y administrar oxígeno suplementario si fuera necesario para prevenir la hipoxia secundaria a la pérdida de sangre.

2. Comer y beber adecuadamente: Debido a la situación clínica, el paciente permanece en ayunas en el contexto de una hemorragia digestiva alta. Se ha administrado fluidoterapia intravenosa para mantener una hidratación adecuada. En fases posteriores, se valorará la progresión a dieta oral según tolerancia y evolución.

Mini Nutritional Assessment (MNA – versión corta)⁷ La valoración nutricional mediante la MNA indica que el paciente presenta un riesgo de desnutrición, con una puntuación estimada de 7 puntos sobre 14. El episodio agudo de hemorragia digestiva ha producido una disminución clara en la ingesta. No se dispone de datos objetivos sobre pérdida de peso reciente, pero por seguridad se le asigna puntuación parcial. La movilidad reducida, el reposo en cama y la enfermedad aguda también afectan negativamente su estado nutricional. Aunque mantiene un buen estado cognitivo y no presenta problemas neuropsicológicos, es fundamental iniciar medidas preventivas de desnutrición, como la adecuación de la dieta, la hidratación y el soporte nutricional si se prolonga el ayuno o hay intolerancia oral.

3. Eliminar por todas las vías corporales: El paciente presenta una deposición melénica característica de hemorragia digestiva alta. El tacto rectal confirma la presencia de heces negras y malolientes. No refiere alteraciones urinarias y mantiene función renal conservada. Se recomienda monitorizar la diuresis para evaluar perfusión tisular y función renal durante la fase aguda.

4. Moverse y mantener una postura adecuada: Durante la atención en urgencias, el paciente ha experimentado un episodio de pérdida transitoria de conciencia, lo que aumenta el riesgo de caídas. Inicialmente se recomienda reposo en cama con movilización progresiva según la estabilidad hemodinámica. Se debe valorar el riesgo de inmovilidad prolongada en adultos mayores y aplicar medidas preventivas de úlceras por presión si fuera necesario.

Escala de Downton⁸ (valoración del riesgo de caídas): El paciente presenta un riesgo elevado de caídas, según la escala de Downton. Ha sufrido un episodio de pérdida momentánea de conciencia, lo que representa una caída previa, sumando un punto. Además, está en tratamiento con fármacos que pueden favorecer el riesgo de caídas, como enalapril (por riesgo de hipotensión) y AAS, por lo que se añade otro punto. Se aprecia cierta inestabilidad postural transitoria tras el sangrado digestivo agudo, con hipotensión ortostática, lo que justifica un tercer punto. No hay evidencia de deterioro sensorial ni cognitivo. La puntuación total es de 3 puntos, lo que indica riesgo elevado de caídas, por lo que deben aplicarse medidas preventivas como el uso de barandillas, supervisión constante, suela antideslizante y educación sanitaria.

Escala de Norton⁹ (riesgo de úlceras por presión): Según la escala de Norton, el paciente presenta un riesgo leve de desarrollar úlceras por presión, con una puntuación total de 15 puntos. Su estado general es regular debido al episodio agudo, aunque mantiene el estado mental alerta y colaborador. La actividad física y movilidad están limitadas temporalmente debido al reposo en cama indicado por la hemorragia digestiva y el riesgo de recaída. No presenta incontinencia urinaria ni fecal, lo que contribuye positivamente a la puntuación. Aun así, por su edad, hospitalización y estado clínico, es imprescindible iniciar medidas preventivas como cambios posturales cada 2-3 horas, evaluación diaria de la piel, colchón antiescaras y una buena higiene e hidratación cutánea.

5. Dormir y descansar: No se recogen datos específicos sobre alteraciones del sueño en la anamnesis. Se recomienda favorecer un ambiente tranquilo, control del dolor si aparece, y atender factores que puedan interferir con el sueño.

6. Vestirse y desvestirse: El paciente se encuentra ingresado y dependiente del equipo sanitario para vestirse y desvestirse durante la fase aguda. Se espera que recupere autonomía en este aspecto conforme mejore su estado general.

Índice de Barthel¹⁰ (valoración de la autonomía en actividades básicas de la vida diaria):El paciente muestra una dependencia moderada, con una puntuación estimada de 70 sobre 100 en el índice de Barthel. Aunque por sus antecedentes y situación previa parece ser funcional, su situación aguda actual lo hace parcialmente dependiente en actividades como el aseo, el vestido y la movilidad. Mantiene la continencia urinaria y fecal, puede alimentarse por sí mismo y colaborar en el uso del retrete. Sin embargo, su capacidad para deambular o subir escaleras está limitada de forma temporal. Reevaluar tras la estabilización.

7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales: El paciente presenta piel fría y sudorosa al ingreso, compatible con el estado de shock hipovolémico. Es fundamental mantener una temperatura ambiente adecuada y controlar la temperatura corporal para prevenir hipotermia durante la estabilización.

8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: Durante el episodio agudo, el paciente dependerá del personal sanitario para el aseo. Se debe realizar higiene diaria, prestar atención a la piel por el riesgo de úlceras por presión en personas mayores y en reposo prolongado, y vigilar la integridad cutánea.

9. Evitar los peligros del entorno y evitar dañar a otras personas: El paciente ha sufrido una pérdida momentánea de conciencia, lo cual representa un riesgo importante de caídas. Se deben implementar medidas de seguridad (barandillas, timbre al alcance, etc.) para evitar lesiones y garantizar un entorno seguro durante la hospitalización.

10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones: Se describe como un paciente consciente, colaborador y orientado. Puede comunicarse eficazmente con el personal de salud. Es importante mantener una comunicación clara, brindarle información sobre su estado y tratamiento, y permitirle expresar temores o dudas, especialmente considerando la gravedad del episodio.

11. Vivir según sus valores y creencias: No valorable

12. Ocuparse de algo de manera tal que su labor tenga un sentido de realización personal: No valorable

13. Participar en actividades recreativas: No valorable

14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles: Es fundamental ofrecer al paciente educación sanitaria relacionada con su patología, el riesgo del uso crónico de AAS, los efectos del alcohol y el tabaco, y la importancia de la adherencia al tratamiento prescrito.

 

DIAGNÓSTICOS ENFERMERÍA NANDA¹¹

1.Déficit de volumen de líquidos (00027) r/c pérdida aguda de sangre por hemorragia digestiva
m/p hipotensión (TA 100/50), taquicardia (FC 112), sudoración fría, palidez, disminución de Hemoglobina y Hematocrito.

NOC:

• Balance hídrico (0601) — Restaurar el volumen de líquidos adecuado.
  • Indicadores: Presión arterial, frecuencia cardíaca, relleno capilar, diuresis, mucosas húmedas, nivel de conciencia, equilibrio hídrico (entradas/salidas).
• Estado hemodinámico (0802) — Estabilidad cardiovascular.
  • Indicadores: TA dentro de límites normales, FC estable, perfusión periférica adecuada, ausencia de mareo o síncope.

 

NIC:

• Manejo de líquidos (4120)
  • Actividades: Administrar líquidos IV según prescripción, monitorizar constantes vitales cada hora, valorar signos de hipovolemia (hipotensión, taquicardia, frialdad distal), registrar balance hídrico, valorar necesidad de transfusión sanguínea.
• Control de signos vitales (6680)
  • Actividades: Tomar TA, FC, FR y SatO₂ regularmente, evaluar variaciones posturales (TA y FC), reportar signos de descompensación hemodinámica.

 

2.Riesgo de shock (00205) r/c: pérdida aguda de sangre secundaria a hemorragia digestiva alta.

NOC:

• Estado hemodinámico (0802) — Prevención del shock hipovolémico.
  • Indicadores: Presión arterial, perfusión tisular, nivel de conciencia, temperatura corporal, diuresis adecuada.
• Perfusión tisular: sistémica (0401)
  • Indicadores: Temperatura y coloración de piel, llenado capilar, nivel de alerta, frecuencia cardíaca.

 

NIC:

• Prevención del shock (4010)
  • Actividades: Monitorizar constantes vitales y signos de hipoperfusión, mantener acceso venoso permeable, preparar soluciones IV o transfusión, colocar al paciente en posición supina con piernas elevadas si procede, informar de inmediato cualquier deterioro.
• Manejo de emergencias (3900)
  • Actividades: Aplicar protocolos de actuación rápida ante signos de shock, mantener monitorización, comunicar cambios bruscos.

 

3. Riesgo de sangrado (00206) r/c: lesión gástrica activa, tratamiento con AAS, intervención endoscópica.

NOC:

• Severidad del sangrado (0413) — Prevenir recurrencias o aumento del sangrado.
  • Indicadores: Ausencia de sangrado digestivo visible (hematemesis, melena), valores estables de Hb/Hto, ausencia de signos de inestabilidad hemodinámica.

 

NIC:

• Precauciones hemorrágicas (4012)
  • Actividades: Monitorizar signos de sangrado activo (color heces, vómitos, palidez), observar sangrados encubiertos, controlar Hb/Hto según pauta médica, suspender fármacos antiagregantes hasta nueva indicación médica.
• Control de hemorragias digestivas (3020)
  • Actividades: Observar sangrado gastrointestinal recurrente, mantener al paciente en ayuno si está indicado, colaborar en procedimientos endoscópicos, preparar y administrar fármacos (IBP IV).

 

4.Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (00047) r/c: reposo relativo en cama, edad avanzada, puntuación Norton ≤15.

NOC:

• Integridad tisular: piel y mucosas (1101) — Prevenir lesiones por presión.
  • Indicadores: Ausencia de enrojecimiento, integridad de la piel, hidratación y elasticidad cutánea, ausencia de úlceras.

 

NIC:

• Prevención de úlceras por presión (3540)
  • Actividades: Realizar cambios posturales cada 2-3 horas, utilizar colchón antiescaras, hidratar la piel con emolientes, inspeccionar piel a diario, asegurar una higiene adecuada.
• Vigilancia de la piel (3590)
  • Actividades: Observar zonas de apoyo, valorar signos tempranos de presión (eritema, calor local), registrar lesiones cutáneas, informar sobre cambios.

 

5.Riesgo de caídas (00155) r/c: hipotensión ortostática, edad avanzada, pérdida de conciencia reciente.

NOC:

• Conducta de prevención de caídas (1909) — Evitar nuevos episodios.
  • Indicadores: Uso de dispositivos de apoyo, nivel de conocimiento del riesgo, ausencia de caídas durante la hospitalización.

 

NIC:

• Prevención de caídas (6490)
  • Actividades: Colocar barandillas, mantener timbre al alcance, supervisar durante la deambulación, informar al paciente sobre riesgos.
• Control del entorno: seguridad física (6540)
  • Actividades: Asegurar suelo seco, iluminación adecuada, evitar obstáculos, señalizar el riesgo de caída en el box/habitación.

 

6.Riesgo de deterioro del estado nutricional (00002) r/c: ayuno terapéutico, situación aguda, riesgo de desnutrición (MNA 7/14).

NOC:

• Estado nutricional: ingestión alimentaria y líquidos (1004)
  • Indicadores: Ingesta oral adecuada, apetito, mantenimiento de peso, tolerancia a la dieta, ausencia de signos de desnutrición.

 

NIC:

• Manejo de la nutrición (1100)
  • Actividades: Evaluar tolerancia oral, reiniciar dieta progresiva cuando esté indicado, valorar suplementos nutricionales, controlar peso y laboratorio nutricional.
• Educación nutricional (5610)
  • Actividades: Informar al paciente sobre dieta adecuada post-HDA, evitar alcohol, fomentar alimentación balanceada.

 

CONCLUSIÓN

El caso clínico analizado evidencia la importancia de una valoración enfermera integral ante situaciones agudas como la hemorragia digestiva alta, especialmente en pacientes con varios factores de riesgo como el uso crónico de antiagregantes, edad avanzada y antecedentes cardiovasculares. Mediante el Proceso de Atención de Enfermería y el modelo de Virginia Henderson, se identificaron necesidades alteradas relacionadas con la oxigenación, el estado hemodinámico, la eliminación, el confort y la seguridad. La aplicación de un plan de cuidados individualizados contribuye a la estabilización del paciente, la prevención de complicaciones y promoción y educación de su salud.

 

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