Abordaje terapéutico con preservación de la fertilidad en un caso de adenocarcinoma de cérvix IA1

AUTORES

1. Elena Beltrán Murillo. Médico Facultativo Especialista de Obstetricia y Ginecología. Hospital Nuestra Señora de Gracia (Zaragoza). Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
2. Andrés Biescas Merino. Médico Facultativo Especialista de Oftalmología. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
3. María Cortés Costa. Médico Facultativo Especialista de Obstetricia y Ginecología. Hospital Nuestra Señora de Gracia (Zaragoza). Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
4. Aida Revuelta López. Médico Facultativo Especialista de Obstetricia y Ginecología. Hospital Nuestra Señora de Gracia (Zaragoza). Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.

RESUMEN

Introducción: El cáncer de cuello uterino (CCU) continúa siendo un problema de salud relevante, especialmente en mujeres jóvenes sin acceso regular al cribado ni vacunación frente al virus del papiloma humano (VPH). En este contexto, el manejo de mujeres sin deseo genésico cumplido plantea un reto terapéutico con evaluación de aquéllas con estadios tempranos que se pudiesen beneficiar de un tratamiento preservador de la fertilidad.

Caso clínico: Paciente de 38 años, nulípara y no vacunada frente al VPH, diagnosticada con co-test durante la gestación de VPH 16 positivo y atipia de células glandulares (ACG). El embarazo fue interrumpido por síndrome de Edwards fetal. Las biopsias cervicales confirmaron un adenocarcinoma endocervical usual asociado a VPH. Tras conización y estudio de extensión negativo, se clasificó como estadio IA1 sin invasión linfovascular. Se optó por tratamiento conservador con conización y re-conización, confirmando ausencia de tumor invasivo residual. Se acordó seguimiento y futura histerectomía tras completar deseo genésico.

Discusión-conclusiones: Este caso resalta la importancia del manejo conservador de fertilidad en estadios iniciales del CCU en mujeres jóvenes sin deseo genésico cumplido, pudiendo ofrecer excelentes tasas de supervivencia (> 95%) y baja recurrencia (1-3%). Además, el manejo conservador requiere una selección cuidadosa de pacientes con necesidad de abordajes individualizados en mujeres jóvenes con deseo reproductivo, evaluado por un comité multidisciplinar y con acceso a un seguimiento estricto.

PALABRAS CLAVE

Cáncer de cuello uterino, tratamiento conservador de fertilidad, conización, cáncer de cuello uterino en estadio inicial.

ABSTRACT

Introduction: Cervical cancer remains a significant global health problem, especially in young women without regular access to screening or vaccination against the human papillomavirus (HPV). In this context, the management of women when have no yet achieved their pregnancy plans poses a therapeutic challenge, with the evaluation of those with early stages who could benefit from fertility-sparing-treatment.

Clinical case: A 38-year-old nulliparous patient, unvaccinated against HPV, was diagnosed with HPV 16 positive and glandular cell atypia (GCA) during pregnancy in co-testing. The pregnancy was terminated due to fetal Edwards syndrome. Cervical biopsies confirmed HPV-associated endocervical adenocarcinoma. After conization and negative spread studies, it was classified as stage IA1 without lymphovascular invasion. Conservative treatment with conization and re-conization was chosen, confirming the absence of residual invasive tumor. Follow-up and future hysterectomy were scheduled after completing reproductive desires.

Discussion and conclusions: This case highlights the importance of conservative fertility management in early stages of cervical cancer in young women who have not fulfilled their desire to have children, offering excellent survival rates (>95%) and low recurrence rates (1-3%). Furthermore, conservative management requires careful patient selection in young women with reproductive desire, evaluated by a multidisciplinary committee, and with access to close follow-up care.

KEY WORDS

Cervical cancer, fertility-sparing surgery, conization, early-stage cervical cancer.

INTRODUCCION

El cáncer de cuello uterino (CCU) representa la cuarta neoplasia más frecuente a nivel mundial, especialmente en países de bajos y medianos ingresos, donde constituye una causa importante de morbimortalidad femenina. Más del 95% de los tumores malignos de cuello uterino se relacionan con la infección persistente por el virus del papiloma humano (VPH). Los tipos de VPH 16 y 18 son los responsables del 70-75% del CCU¹. Tradicionalmente, el tratamiento estándar en etapas tempranas ha sido quirúrgico mediante histerectomía radical, lo que implica la pérdida definitiva de la fertilidad. Sin embargo, debido a los programas de detección precoz, muchas pacientes jóvenes son diagnosticadas en fases tempranas de la enfermedad cuando el deseo reproductivo todavía no ha sido cumplido.

Sin embargo, el avance en el conocimiento de la historia natural de la enfermedad y la mejora en las técnicas diagnósticas han permitido identificar a un grupo de pacientes con enfermedad en estadio inicial que pueden beneficiarse de tratamientos preservadores de fertilidad. Este enfoque busca preservar el deseo genésico, sin comprometer los resultados oncológicos a largo plazo. La decisión de optar por un manejo preservador de la fertilidad requiere una evaluación multidisciplinar exhaustiva, lo que exige una evaluación precisa del estadio tumoral, subtipo histológico y la presencia de factores de riesgo y, crucialmente, el deseo genésico de la paciente.

Por tanto, se puede plantear el tratamiento conservador de la fertilidad como una alternativa válida a la terapia oncológica estándar en pacientes con tumores menores a 2 cm, histología escamosa o adenocarcinoma VPH-dependiente y estadio IA1 (T1a1), IA2 (T1a2) y IB1 (T1b1)^{1, 2}. Es necesario realizar una valoración ganglionar previa en todos los tumores excepto en T1a1 sin ILV, que se realiza con la técnica de biopsia selectiva de ganglio centinela. En caso de ganglios positivos, está contraindicado el manejo preservador de la fertilidad^{1, 2}.

La conización y traquelectomía simple pueden ser consideradas en tumores T1a1, T1a2 y T1b1 sin invasión estromal profunda. La traquelectomía radical queda reservada para pacientes con tumores T1b1 con invasión linfovascular profunda. Se consideran márgenes de seguridad aquéllos que presentan un margen negativo de 5-10 mm¹. ​

En este contexto, se presenta el caso de una paciente con CCU y deseo reproductivo no cumplido, que quiere poner de manifiesto la importancia de la vacunación y el cribado regular del cáncer de cérvix, así como el desafío diagnóstico y terapéutico sobre todo en pacientes donde la preservación de la fertilidad es prioritaria. Por último, se muestra una aplicación práctica de estrategias conservadoras en neoplasias cervicales siguiendo criterios internacionales.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 38 años sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés, nulípara, no vacunada de VPH y no fumadora. Remitida a consulta de Ginecología por hallazgo durante el primer trimestre de gestación de alteración en el cribado de cáncer de cérvix. El último cribado conocido se realizó hace 11 años con prueba citológica negativa. Posteriormente, el embarazo finalizó mediante interrupción legal del embarazo (ILE) en la semana 14 por diagnóstico de síndrome de Edwards.

El resultado del co-test de la paciente (test citológico y prueba de VPH) es de presencia de VPH positivo para el serotipo 16 y atipia de células glandulares (ACG). A la exploración, la paciente presenta un cuello de útero macroscópicamente normal, tacto rectal y bimanual sin hallazgos y ausencia de adenopatías inguinales y supraclaviculares.

Se realizan exploraciones complementarias con ecografía transvaginal y colposcopia con toma de biopsias. La ecografía es normal y en la colposcopia se halla una zona de transformación tipo 1 y áreas aceto-blancas a la 1 y 11 horarias. Se realizan biopsias en cérvix en labio anterior y legrado endocervical (LEC) con diagnóstico anatomo-patológico de Adenocarcinoma cervical tipo usual asociado a VPH. También se toma una muestra de biopsia endometrial con resultados de fragmentos de endometrio hipersecretor.

Ante la sospecha de un CCU en estadio inicial se solicita una resonancia magnética (RM) pélvica como prueba para la evaluación de la extensión local y ganglionar de la enfermedad. La RM presenta un útero en anteversión de tamaño y morfología normal, con correcta diferenciación de la anatomía zonal. Presenta unas dimensiones de 81 x 41 x 53 mm (Lx AP x T). Endometrio centrado y fino de 6 mm.El cérvix es de morfología e intensidad de señal normal, sin identificar áreas de sospecha en el estudio con contraste ni en la secuencia de difusión. Vagina replecionada, sin evidenciar alteraciones. Ovarios de localización lateral, sin lesiones. No se identifican adenopatías ilíacas ni inguinales y tampoco líquido libre peritoneal.

Dado que las biopsias cervicales no eran capaces de evaluar la infiltración tumoral, la paciente es sometida a conización cervical con asa de diatermia y legrado endocervical.

La conización de 20 x 13 x 10 mm. (T x AP x P) muestra un Adenocarcinoma cervical bien diferenciado asociado a VPH con una invasión estromal de 3 mm e invasión horizontal de 7.5 mm (T1a, estadio IA1). La pieza presenta ausencia de invasión linfovascular e IQH p16 positiva. Los márgenes quirúrgicos son: ectocervical libre, ectocervical profundo 0.140 mm y Distancia a borde endocervical: 0,8 mm. El legrado endocervicalde 6 x 6 x 1 mm tiene áreas de Adenocarcinoma in situ (expresión p16 intensa).

Puesto que la paciente tiene deseo genésico no cumplido, tras ser comentado el caso en comité de tumores ginecológico multidisciplinar y tras revisión de cumplir criterios de manejo conservador del CCU (estadio IA1 y adenocarcinoma asociado a VPH), se decide realización de reconizacióncon el fin de mantener bordes quirúrgicos de seguridad. No se realiza técnica de detección de ganglio centinela ya que se trata de un tumor T1a1 sin ILV.

La reconización de 17 x 17 x 9 mm (T x AP x P) muestra intensa inflamación y un foco de lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LSIL). El LEC de 10 x 10 x 1 mm presenta fragmentos endocervicales con presencia de algunas glándulas con displasia glandular (expresión p16 intensa) sin cumplir criterios de Adenocarcinoma in situ.

A la exploración 1 mes tras la intervención quirúrgica, se evidencia cérvix en proceso de cicatrización.

Tras estos resultados, se decide de forma multidisciplinar seguimiento clínico en consulta. Tras el primer control sin evidencia de recidiva ni progresión, se puede indicar gestación. Tras completar deseo genésico se indicará completar cirugía con histerectomía simple.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

El presente caso clínico expone el diagnóstico de adenocarcinoma de cérvix en estadio IA1 en una paciente de 38 años, sin descendencia, con VPH 16 positivo y sin antecedentes de cribado en los últimos 11 años. El diagnóstico se realizó de forma incidental durante el seguimiento de un embarazo que fue interrumpido por una anomalía fetal grave. Este escenario resalta la importancia de la adherencia a los programas de cribado, incluso en mujeres asintomáticas, para detectar lesiones precursoras y evitar la progresión a cáncer invasivo³.

En la actualidad, el adenocarcinoma de cérvix representa aproximadamente entre el 10-25% de los subtipos histológicos de los CCU y tiene un comportamiento clínico distinto al carcinoma escamoso. A menudo, se desarrolla en las glándulas del canal endocervical lo que presenta limitaciones de detección a través de la citología convencional, especialmente si no se complementan con prueba de VPH. En este caso, la utilización de co-test (citología más detección molecular de VPH) fue clave para el diagnóstico³.

Tras la biopsia inicial y la conización, se confirmó un adenocarcinoma estadio IA1 sin invasión linfovascular (ILV) que basada en la clasificación FIGO 2018 define dicho estadio con una infiltración estromal ≤ 3 mm en profundidad⁴. Este estadio es de excelente pronóstico, con tasas de supervivencia mayores al 95%, lo que permitió plantear un manejo conservador en una paciente con deseo genésico no cumplido^{4, 5}. De acuerdo con las guías internacionales (ESGO, NCCN y SEGO), el manejo conservador mediante conización cervical está indicado en tumores IA1 sin invasión linfovascular, siempre que los márgenes quirúrgicos sean negativos^1,6,7.

La reconización posterior se realizó para asegurar márgenes libres y evaluar completamente la zona de transformación, confirmando la ausencia de enfermedad invasiva residual y objetivando solamente una lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LSIL). Esta estrategia permitió mantener la opción reproductiva futura sin comprometer la seguridad oncológica, minimizando el riesgo de recidiva.

Diversos estudios respaldan la seguridad oncológica de la conización como tratamiento definitivo en carcinoma cervical IA1, tanto en histología escamosa como glandular, siempre que se cumplan criterios estrictos. Las tasas de recurrencia reportadas son bajas (1–3%) y similares a las observadas en pacientes tratadas con histerectomía en el mismo estadio^{8, 9}. Asimismo, la morbilidad asociada a la conización es considerablemente menor, preservando la anatomía uterina y la función reproductiva. Sin embargo, este abordaje exige un seguimiento estricto, que incluya citología, test de VPH y colposcopia periódica, dado que la persistencia o reinfección por VPH constituye un factor de riesgo para la aparición de nuevas lesiones^{1, 6}.

Por otro lado, no se consideró la realización de técnica de ganglio centinela ni linfadenectomía pélvica, en consonancia con las recomendaciones actuales, dado que en el estadio IA1 sin invasión linfovascular el riesgo de afectación ganglionar es inferior al 1%. La omisión de estas intervenciones reduce la morbilidad quirúrgica sin comprometer la seguridad oncológica. Finalmente, la estrategia terapéutica futura incluye el compromiso de completar el tratamiento con histerectomía simple tras el cumplimiento del deseo reproductivo es una práctica aceptada ya que no afecta a la supervivencia a largo plazo y evita combinaciones terapéuticas más agresivas en caso de recurrencia^{1, 6, 7}.

Este caso clínico enfatiza la relevancia del diagnóstico precoz y la individualización del tratamiento, considerando no solo la seguridad oncológica sino también la calidad de vida y las expectativas reproductivas de la paciente. La aplicación de criterios rigurosos, la intervención multidisciplinar y el seguimiento estrecho son elementos clave para el éxito de estas estrategias conservadoras en cáncer de cuello uterino en estadio temprano.

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