Síndrome de nariz vacía tras cirugía de cornetes: revisión narrativa de la fisiopatología, diagnóstico y tratamiento

AUTORES

1. Beatriz García Morales. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Juan Manuel Acuña Macchi. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. Susana Sánchez Rodríguez. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Celeste del Pilar Cebollada Herrera. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. María Fernández Rueda. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. Rubén Ledesma Calvo. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

El síndrome de nariz vacía o Empty Nose Syndrome (ENS) se caracteriza por obstrucción nasal paradójica, sequedad, sensación de falta de flujo aéreo y, en algunos casos, ahogo, a pesar de una cavidad nasal objetivamente amplia tras cirugía reductora de cornetes. Es una entidad infrecuente, infradiagnosticada y de fisiopatología no completamente esclarecida. Se han propuesto mecanismos relacionados con alteraciones aerodinámicas, disminución del contacto del aire con la mucosa nasal, pérdida o disfunción neurosensorial de termorreceptores y cambios histopatológicos de la mucosa. El diagnóstico es fundamentalmente clínico y requiere una anamnesis dirigida, exploración endoscópica y exclusión de otras causas de rinitis atrófica secundaria o enfermedades granulomatosas. El cuestionario ENS6Q es el instrumento específico validado más utilizado para apoyar el diagnóstico, mientras que el test del algodón puede orientar la selección de pacientes candidatos a tratamiento quirúrgico. Las medidas conservadoras se centran en humidificación, irrigaciones nasales, tratamiento de infecciones y abordaje de comorbilidad psicológica. En casos graves, las técnicas quirúrgicas buscan reconstruir el volumen intranasal y restaurar un patrón de flujo más fisiológico mediante inyecciones o implantes submucosos. Los materiales implantables parecen ofrecer resultados más estables que los inyectables, aunque la evidencia disponible procede de series pequeñas, con seguimiento limitado y sin ensayos clínicos aleatorizados. Esta revisión resume la fisiopatología, diagnóstico y opciones terapéuticas actuales del ENS.

PALABRAS CLAVE

Rinitis atrófica, obstrucción nasal, cornetes nasales, mucosa nasal, procedimientos quirúrgicos otorrinolaringológicos.

ABSTRACT

Empty Nose Syndrome (ENS) is characterized by paradoxical nasal obstruction, dryness, reduced perception of nasal airflow and, in some cases, suffocation despite an objectively enlarged nasal cavity after turbinate reduction surgery. It is an uncommon, underdiagnosed condition, and its pathophysiology remains incompletely understood. Proposed mechanisms include altered nasal aerodynamics, reduced contact between airflow and nasal mucosa, loss or dysfunction of thermoreceptors and other neurosensory pathways, and histopathological mucosal changes. Diagnosis is mainly clinical and requires focused history taking, nasal endoscopy and exclusion of other causes of secondary atrophic rhinitis or granulomatous disease. The ENS6Q is the most widely used validated disease-specific questionnaire to support diagnosis, whereas the cotton test may help identify patients who could benefit from surgical reconstruction. Conservative treatment focuses on humidification, nasal irrigation, infection control and management of psychological comorbidity. In severe cases, surgical strategies aim to restore intranasal volume and a more physiological airflow pattern through submucosal injections or implants. Implantable materials appear to provide more stable outcomes than injectable materials, although current evidence is based on small case series with limited follow-up and no randomized controlled trials. This review summarizes the pathophysiology, diagnosis and current therapeutic options for ENS.

KEY WORDS

Rhinitis, atrophic, nasal obstruction, turbinates, nasal mucosa, otolaryngologic surgical procedures.

INTRODUCCIÓN

La rinitis atrófica es una enfermedad crónica de la mucosa nasal caracterizada por atrofia progresiva de la mucosa y del componente óseo de los cornetes. Esta situación condiciona una cavidad nasal anormalmente amplia, con obstrucción nasal paradójica, sequedad, secreciones viscosas y formación de costras ¹.

Desde el punto de vista etiológico, se clasifica en primaria, de inicio espontáneo, progresión lenta y causa no aclarada, o secundaria, cuando aparece tras factores como cirugía reductora nasal, traumatismos nasosinusales, radioterapia, rinosinusitis crónica o enfermedades granulomatosas de la nariz¹. Algunos autores consideran el síndrome de nariz vacía, conocido internacionalmente como Empty Nose Syndrome (ENS), una forma de rinitis atrófica secundaria a cirugía de reducción de cornetes, otros lo describen como un cuadro independiente por la ausencia habitual de mal olor y de patógenos característicos^1,2.

El término ENS fue descrito en la década de 1990 y se ha asociado clásicamente a pacientes intervenidos para mejorar una obstrucción nasal, especialmente mediante cirugía de cornetes, que posteriormente refieren empeoramiento de los síntomas a pesar de resultados anatómicos aparentemente adecuados^3,4. La clínica puede aparecer de forma diferida, meses o incluso años después de la resección turbinal, y su gravedad no depende de manera estricta del volumen de tejido resecado^5,6.

El diagnóstico representa un reto porque se fundamenta principalmente en síntomas subjetivos. La endoscopia nasal permite valorar la pérdida de tejido turbinal y la amplitud de la cavidad nasal, aunque el volumen turbinal posquirúrgico no se correlaciona de forma fiable con la intensidad clínica^5,7. El cuestionario Empty Nose Syndrome 6-item Questionnaire (ENS6Q), desarrollado por Nayak y colaboradores, es el instrumento específico validado para apoyar el diagnóstico, una puntuación igual o superior a 10,5 se considera sugestiva de ENS ^8,9. Para valorar el impacto en la calidad de vida también se utilizan cuestionarios como SNOT-22 o SNOT-25, aunque no son específicos de esta entidad^9,10.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó una revisión bibliográfica narrativa sobre el síndrome de nariz vacía y la rinitis atrófica secundaria a cirugía de cornetes. Las búsquedas se llevaron a cabo en PubMed, Scopus y Google Scholar. Se emplearon como términos principales “Empty Nose Syndrome”, “Atrophic Rhinitis” y “turbinate surgery”, combinados con términos relativos a fisiopatología, diagnóstico, tratamiento quirúrgico, implantes, inyecciones e ingeniería tisular.

Se priorizaron publicaciones de los últimos 15 años que abordarán la fisiopatología del síndrome, los instrumentos diagnósticos y los resultados de diferentes alternativas terapéuticas. También se incluyeron artículos clásicos o revisiones históricas cuando aportaban información relevante para contextualizar la evolución del manejo de la rinitis atrófica y del ENS. Se excluyeron documentos no relacionados con cirugía turbinal o que no aportaran información clínica aplicable al diagnóstico o tratamiento del síndrome.

RESULTADOS

Clínica:

La rinitis atrófica secundaria puede aparecer después de los factores patógenos descritos, aunque la relación temporal exacta y el vínculo causa-efecto no siempre son fáciles de establecer ¹. En el ENS, los síntomas más frecuentes incluyen sensación de sequedad, costras nasales, percepción disminuida del flujo aéreo, obstrucción paradójica y sensación de ahogo o asfixia⁸.

Además de la clínica nasal, muchos pacientes presentan afectación psicológica, especialmente ansiedad y depresión. Estos síntomas no parecen correlacionarse necesariamente con la extensión de la cirugía, pero sí con puntuaciones más elevadas en cuestionarios como ENS6Q y SNOT-25, lo que refleja un mayor impacto en la calidad de vida⁵.

Fisiopatología:

La causa de la obstrucción nasal paradójica continúa sin estar completamente definida. Las teorías principales incluyen alteración de la percepción nasal por cambios aerodinámicos, deterioro neurosensorial, disfunción psicogénica y cambios histológicos de la mucosa nasal⁵.

La sensación de permeabilidad nasal depende, entre otros factores, de un enfriamiento adecuado de la mucosa y de la activación de termorreceptores TRPM8. El flujo aéreo evapora agua de la superficie epitelial y genera un gradiente térmico capaz de activar estos receptores, lo que contribuye a la percepción normal de paso de aire y a la integración de la señal respiratoria en el sistema nervioso central^5,6,11.

Tras la resección turbinal puede producirse una reducción de la superficie mucosa funcional y de la densidad de receptores, con disminución de la señal aferente. Como consecuencia, el paciente puede tener dificultad para percibir el flujo nasal, interpretándolo como congestión u obstrucción a pesar de que la cavidad esté amplia^1,5.

Los estudios de dinámica del flujo sugieren que algunos pacientes con ENS presentan redistribución del aire hacia el meato medio, con menor flujo en la región inferior de la fosa nasal. Esta situación reduce el contacto aire-mucosa, altera el patrón laminar, dificulta el calentamiento y la humidificación y puede disminuir la activación de los receptores sensibles al enfriamiento^5,12. La resección completa del cornete inferior se ha relacionado con una reducción significativa de la humidificación nasal y con mecanismos compensatorios que contribuyen a la sensación de obstrucción, apnea o ahogo^5-7,11.

El test del algodón se fundamenta precisamente en este mecanismo. La colocación de un algodón seco en la región donde se perdió tejido turbinal aumenta la resistencia nasal, pero puede redirigir el flujo hacia un patrón más fisiológico. En pacientes con ENS, la mejoría subjetiva tras mantener el algodón durante aproximadamente 10 minutos apoya el diagnóstico y puede orientar la indicación de tratamiento quirúrgico reconstructivo^7,13. Una reducción superior a 7 puntos en el ENS6Q tras la prueba se ha propuesto como criterio de selección para implantes o inyecciones en el meato inferior^12,13.

También se ha planteado que la resistencia nasal generada por las estructuras intranasales sea necesaria para equilibrar la resistencia pulmonar durante la inspiración. Por ello, una pérdida excesiva de resistencia nasal podría ser percibida como disnea, asfixia o falta de aire¹.

Desde el punto de vista histopatológico, en pacientes con ENS se ha descrito metaplasia escamosa, fibrosis submucosa y disminución de glándulas submucosas en mayor proporción que en controles ⁷. Sin embargo, no siempre se afecta de forma completa la pared lateral nasal, y en algunos casos se conserva epitelio respiratorio pseudoestratificado ciliado y células caliciformes. Esta preservación parcial podría explicar una menor tendencia a infección mucosa que en otras formas de rinitis atrófica, como la ozena asociada a Klebsiella ozaenae o la rinitis secundaria a enfermedades granulomatosas sistémicas^1,14.

En la rinitis atrófica se han descrito patrones vasculares caracterizados por inflamación vascular, endarteritis obliterante, periarteritis, fibrosis de arteriolas terminales o vasodilatación capilar. Estos cambios pueden alterar el aclaramiento mucociliar y favorecer la acumulación de secreciones y costras².

La prevención del ENS es un aspecto central. Para reducir el riesgo de alterar la fisiología nasal, se recomienda preservar la mayor cantidad posible de mucosa turbinal y evitar resecciones radicales. Se ha propuesto conservar al menos el 50% de la mucosa del cornete inferior con el objetivo de mantener superficie funcional, termorreceptores, humidificación y un flujo aéreo más fisiológico^6,11.

Diagnóstico:

El diagnóstico del ENS es eminentemente clínico y debe basarse en una anamnesis dirigida, exploración nasal, endoscopia y exclusión de otras causas de rinitis atrófica secundaria o enfermedad granulomatosa. La endoscopia puede mostrar una cavidad nasal amplia y pérdida de tejido turbinal, aunque estos hallazgos no predicen por sí solos la intensidad de los síntomas^5,7.

El ENS6Q es el cuestionario específico validado para el síndrome. Incluye seis ítems: sequedad, sensación de flujo nasal disminuido, ahogo o asfixia, sensación de cavidad nasal demasiado abierta, costras y quemazón nasal. Cada ítem se puntúa de 0 a 5, y una puntuación total igual o superior a 10,5 se considera sugestiva de ENS⁸. El cuestionario se recoge en el Anexo I.

El test del algodón, utilizado antes de la validación del ENS6Q como prueba clínica de referencia, sigue siendo útil para valorar la respuesta a una simulación de reconstrucción volumétrica. Su positividad puede ayudar a seleccionar pacientes que podrían beneficiarse de cirugía de aumento o implantes submucosos^5,13.

La tomografía computarizada puede ser útil para evaluar cambios compatibles con rinitis atrófica, aunque no constituye una prueba diagnóstica específica de ENS. Entre los hallazgos descritos se incluyen engrosamiento mucoso de senos paranasales, pérdida de definición del complejo osteomeatal, hipoplasia del seno maxilar, ampliación de las cavidades nasales, destrucción de la pared lateral nasal y pérdida ósea de cornetes inferiores o medios¹⁵.

Tratamiento:

Tratamiento médico:

Hasta la fecha no existe un tratamiento específico universalmente eficaz para el ENS⁶. Las medidas conservadoras se orientan a mejorar la humidificación nasal, reducir la formación de costras, tratar infecciones y mejorar la tolerancia subjetiva de los síntomas.

Las irrigaciones nasales de gran volumen y baja presión con soluciones salinas isotónicas, hipotónicas o hipertónicas se emplean para favorecer la limpieza de secreciones y costras. La aplicación diaria de soluciones isotónicas se ha utilizado tanto para prevención como para tratamiento de infecciones rinosinusales, con bajo riesgo de efectos adversos². También pueden emplearse antibióticos tópicos cuando exista infección y corticoides tópicos en contextos inflamatorios seleccionados.

Otras medidas históricas incluyen tampones nasales con algodón empapado en glicerina y glucosa al 25%. La glucosa podría favorecer un ambiente más ácido y reducir bacterias saprofíticas y proteolíticas, mientras que la glicerina contribuiría a la lubricación nasal. No obstante, la evidencia que respalda estas intervenciones es limitada². La parafina líquida se ha usado como lubricante, pero no se recomienda de forma prolongada por su asociación con granulomas de parafina y neumonía lipoidea².

La comorbilidad psicológica debe identificarse y tratarse. En pacientes con ansiedad, depresión o intensa hipervigilancia respiratoria, pueden ser útiles la terapia cognitivo-conductual y, cuando esté indicado, fármacos como inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina⁶.

Tratamiento quirúrgico:

El tratamiento quirúrgico se reserva para pacientes con síntomas persistentes e incapacitantes pese a manejo conservador. Históricamente se han propuesto intervenciones destinadas a reducir el tamaño funcional de la cavidad nasal y disminuir la sequedad, desde cierres parciales o completos de las fosas nasales hasta técnicas de aumento mediante inyecciones o implantes².

El procedimiento de Young, descrito para rinitis atrófica, consistía en el cierre bilateral de las fosas nasales con el objetivo de favorecer la regeneración mucosa. Aunque se observaron cavidades más húmedas y con menos costras, el cierre nasal ocasiona respiración oral, voz nasal e incomodidad importante. Posteriormente se describieron modificaciones con cierre parcial, manteniendo un pequeño diámetro que permite seguimiento endoscópico y exploraciones periódicas².

En la actualidad, la tendencia quirúrgica en ENS se dirige a reconstituir la anatomía intranasal y restaurar un flujo aéreo más fisiológico⁶. Para ello se han utilizado materiales inyectables e implantables bajo la mucosa de la pared lateral nasal, el meato inferior o zonas equivalentes al tejido turbinal perdido.

Los materiales inyectables, como gel de ácido hialurónico, carboximetilcelulosa, gel de glicerina o grasa autóloga, tienen la ventaja de poder administrarse con anestesia local y de forma relativamente sencilla. En las series publicadas se ha descrito mejoría sintomática a corto plazo y ausencia de eventos adversos graves, aunque el efecto suele ser temporal^2,16. La reabsorción limita su utilidad a largo plazo, se han comunicado tasas de reabsorción relevantes en los primeros meses con grasa autóloga y ácido hialurónico^6,16.

Los materiales implantables ofrecen resultados potencialmente más duraderos. AlloDerm, una matriz dérmica acelular compuesta por membrana basal y matriz extracelular rica en colágeno y fibras elásticas, se ha empleado como injerto submucoso. Algunos estudios han mostrado mejoría en puntuaciones SNOT tras la implantación, pero se han descrito extrusión parcial y contracción del injerto con el tiempo^2,17,18.

El cartílago autólogo, conchal o costal, permite reconstrucción volumétrica con buena resistencia a la infección y baja tendencia a la reabsorción en comparación con biomateriales sintéticos. Sin embargo, requiere una zona donante, aumenta la agresividad quirúrgica y prolonga el posoperatorio, lo que limita su uso generalizado⁶.

Medpor, un polietileno poroso biocompatible, moldeable y elástico, permite crecimiento interno de tejido, vasos y nervios a través de sus poros. Se ha asociado a mejoría de síntomas nasales, ansiedad y depresión, con estabilidad al menos durante el primer año en algunas series^2,6. Su complicación más relevante es la extrusión parcial, por lo que se recomienda seleccionar cuidadosamente a los pacientes y asegurar una cobertura mucosa adecuada^2,6.

La ingeniería tisular constituye una línea de investigación emergente. El uso de células madre mesenquimales o derivadas de cresta neural encapsuladas en biomateriales podría, en teoría, contribuir a la regeneración epitelial, disminuir la inflamación y mejorar la neurosensación local. Sin embargo, todavía se trata de una opción experimental y no establecida como tratamiento clínico estándar⁶.

CONCLUSIONES

El síndrome de nariz vacía es una entidad poco frecuente y probablemente infradiagnosticada que puede aparecer tras cirugía reductora de cornetes, especialmente cuando existe pérdida excesiva de mucosa funcional del cornete inferior. Su presentación combina obstrucción paradójica, sequedad, sensación de flujo insuficiente, costras, disnea subjetiva y afectación psicológica variable.

La fisiopatología parece multifactorial. Los cambios anatómicos derivados de la cirugía alteran la aerodinámica nasal, reducen el contacto aire-mucosa, modifican la humidificación y pueden disminuir la señal neurosensorial dependiente de termorreceptores. Las alteraciones histológicas y del aclaramiento mucociliar también contribuyen a la clínica.

El diagnóstico debe ser clínico y apoyarse en la historia quirúrgica, la endoscopia nasal, la exclusión de diagnósticos diferenciales y el ENS6Q. El test del algodón conserva valor como prueba funcional para valorar la respuesta a una simulación de aumento de volumen y seleccionar candidatos a tratamiento quirúrgico.

Los casos leves pueden tratarse con humidificación, irrigaciones nasales, medidas de lubricación, control de infecciones y abordaje de comorbilidad psicológica. En cuadros graves, la cirugía reconstructiva mediante inyecciones o implantes submucosos intenta restaurar la anatomía intranasal y un flujo aéreo más fisiológico. Los materiales implantables parecen ofrecer mayor estabilidad que los inyectables, aunque no se ha demostrado superioridad clara de un material sobre otro.

La evidencia disponible continúa siendo limitada por el pequeño tamaño muestral de los estudios, el seguimiento corto, la falta de descripción homogénea de las técnicas y la ausencia de ensayos clínicos aleatorizados. Por ello, la indicación quirúrgica debe individualizarse y explicarse cuidadosamente al paciente, considerando beneficios esperados, incertidumbre y posibles complicaciones.

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ANEXOS

Anexo I. Tabla 1. Cuestionario ENS6Q:

Cuestionario Empty Nose Syndrome 6-item Questionnaire (ENS6Q), validado en inglés, utilizado como ayuda diagnóstica. Cada ítem se puntúa de 0 a 5. Una puntuación total igual o superior a 10,5 se considera sugestiva de ENS ⁸.

Nota: la tabla se reproduce con los ítems originales en inglés porque el instrumento validado disponible se desarrolló en ese idioma.