Melenas

AUTORES

1. María Lázaro Aspas. DUE SALUD Aragón. España.
2. Estefanía Flox Carballo. DUE SALUD Aragón. España.
3. Marta Rodríguez Nogue. MAP SALUD Aragón. España.
4. Iris Beatriz Roy Del Ruste. DUE SALUD Aragón. España.
5. Claudia María Diez Serrano. DUE SALUD Aragón. España.
6. Raquel Tormo Bozal. Trabajadora Social SALUD Aragón. España.

RESUMEN

La melena es la emisión de heces negras, alquitranadas y malolientes, resultado de la digestión de sangre en el tracto gastrointestinal. Es un signo de hemorragia digestiva alta (HDA) y constituye una urgencia médica que requiere evaluación rápida. Sus causas varían desde úlceras pépticas hasta neoplasias, pasando por varices esofágicas y gastritis erosiva

PALABRAS CLAVE

Melenas, sangrado digestivo, sangrado de heces.

ABSTRACT

Melena is the discharge of black, tarry, foul-smelling stools, resulting from the digestion of blood in the gastrointestinal tract. It is a sign of upper gastrointestinal bleeding (UGIB) and constitutes a medical emergency requiring prompt evaluation. Its causes range from peptic ulcers to neoplasia, esophageal varices, and erosive gastritis.

KEY WORDS

Melena, gastrointestinal bleeding, fecal bleeding.

DESARROLLO DEL TEMA

La hemorragia digestiva alta es una de las causas más comunes de ingreso hospitalario en gastroenterología. La melena se presenta cuando al menos 50-100 mL de sangre son digeridos en el tubo digestivo, lo cual tiñe las heces de un color negro característico debido a la conversión de la hemoglobina en hematina por acción del ácido gástrico y enzimas intestinales. Este síntoma no solo orienta la localización del sangrado, sino también su cronicidad y severidad.

Fisiopatología de la melena:

La melena ocurre cuando la sangre proveniente del tracto digestivo alto (esófago, estómago o duodeno) permanece el tiempo suficiente en el intestino para que se produzca la digestión de los glóbulos rojos. Esta digestión transforma la hemoglobina en compuestos oscuros como la hematina, lo que da a las heces un aspecto negruzco, brillante y de olor fétido¹.

En ocasiones, puede haber melena por sangrado del intestino delgado o incluso del colon derecho, si el tránsito intestinal está disminuido, permitiendo la digestión completa de la sangre. Sin embargo, la gran mayoría de los casos tiene su origen por encima del ligamento de Treitz².

Causas comunes de melena:

1. Úlcera péptica:

Es la causa más frecuente de HDA. La ulceración gástrica o duodenal puede erosionar vasos sanguíneos, causando sangrado significativo. Se asocia con infección por Helicobacter pylori, uso crónico de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), estrés fisiológico y tabaquismo.

2. Gastritis y duodenitis erosiva:

El daño de la mucosa gástrica o duodenal, sin necesariamente formar una úlcera, puede causar sangrado. Los factores de riesgo incluyen alcohol, AINEs y estrés agudo (en pacientes críticos).

3. Varices esofágicas:

Las varices esofágicas, secundarias a hipertensión portal, son una causa grave de sangrado. El sangrado de varices suele ser masivo y puede cursar con hematemesis y melena, o incluso hematoquecia si el tránsito intestinal es rápido.

4. Síndrome de Mallory-Weiss:

Desgarros en la mucosa gastroesofágica debidos a vómitos intensos o arcadas pueden generar sangrado, habitualmente autolimitado. Se observa en pacientes con vómitos recurrentes, alcoholismo o trastornos alimentarios.

5. Neoplasias gastrointestinales:

Tumores gástricos, esofágicos o duodenales pueden sangrar de forma crónica, presentándose con melenas intermitentes, anemia ferropénica y pérdida de peso.

6. Angiodisplasias:

Malformaciones vasculares del tubo digestivo que pueden causar sangrados intermitentes. Son más frecuentes en personas mayores y pueden localizarse en cualquier segmento del tracto gastrointestinal.

7. Esofagitis y esofagitis erosiva:

La inflamación del esófago, especialmente cuando hay erosiones, puede causar sangrado, especialmente en pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) severa o aquellos que toman ciertos medicamentos (bisfosfonatos, doxiciclina).

Evaluación clínica del paciente con melena:

1. Historia clínica:

Es crucial para determinar la causa probable y evaluar la gravedad. Debe incluir:

• Duración y características de la melena.
• Síntomas acompañantes: vómitos con sangre (hematemesis), síncope, dolor epigástrico, pérdida de peso.
• Medicación: uso de AINEs, anticoagulantes, inhibidores de la bomba de protones (IBP).
• Antecedentes de úlceras, cirrosis hepática, neoplasias, consumo de alcohol.

2. Exploración física:

• Signos de hipovolemia: taquicardia, hipotensión, palidez.
• Hallazgos abdominales: dolor, masas, ascitis.
• Estigmas de hepatopatía crónica: telangiectasias, ginecomastia, hepatomegalia.

3. Pruebas complementarias:

• Laboratorio: hemograma (anemia), pruebas de coagulación, función hepática, urea (puede estar elevada por absorción de proteínas de la sangre digerida).
• Endoscopía digestiva alta: es la prueba diagnóstica y terapéutica de elección en casos de melena, permitiendo visualizar la fuente del sangrado y realizar intervenciones como ligadura, esclerosis o clipado.
• Otros estudios: en caso de no hallar causa con endoscopia alta, puede requerirse colonoscopia, cápsula endoscópica o angiotomografía.

Tratamiento inicial y específico:

Manejo inicial:

• Estabilización hemodinámica: reposición de volumen con cristaloides, transfusión si es necesario.
• Vía aérea: en pacientes con hematemesis activa o disminución del nivel de conciencia.
• Corrección de coagulopatías: con vitamina K, plasma fresco o concentrados.

Terapia específica:

• IBP intravenosos: en sospecha de úlcera o gastritis erosiva.
• Antibióticos y ligadura variceal: si se sospechan varices esofágicas.
• Erradicación de H. pylori: en casos confirmados de úlcera péptica asociada.

Pronóstico y seguimiento:

El pronóstico depende de la etiología, comorbilidades y tratamiento oportuno. Los factores asociados a mayor mortalidad incluyen edad avanzada, shock al ingreso, enfermedad hepática, y presencia de comorbilidades cardiovasculares ^3.4. La endoscopia temprana (<24 h) mejora los resultados al identificar la fuente y aplicar terapias hemostáticas.

En pacientes dados de alta, es fundamental el seguimiento para controlar la causa subyacente (por ejemplo, tratamiento de H. pylori, control de AINEs, seguimiento oncológico), así como la prevención de recurrencias.

CONCLUSIONES

La melena es un signo clínico de alarma que suele indicar una hemorragia digestiva alta, potencialmente grave. El conocimiento de sus causas más frecuentes, junto con un abordaje clínico ordenado, permite establecer el diagnóstico adecuado y brindar el tratamiento oportuno. La endoscopia sigue siendo la herramienta fundamental tanto diagnóstica como terapéutica. Reconocer la melena y actuar de forma rápida puede reducir la morbimortalidad asociada.

BIBLIOGRAFÍA

1. Cappell MS, Friedel D. Initial management of acute upper gastrointestinal bleeding: from initial evaluation up to gastrointestinal endoscopy. Med Clin North Am. 2008;92(3):491–509.
2. Gralnek IM, Dumonceau JM, Kuipers EJ, Lanas A, Sanders DS, Kurien M, et al. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2015;47(10):a1-a46.
3. Laine L, Jensen DM. Management of patients with ulcer bleeding. Am J Gastroenterol. 2012;107(3):345–60.
4. Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, Northfield TC. Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gut. 1996;38(3):316–21.